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No. EXPEDIENTE: ____________
ESPACIO RESERVADO PARA RECEPCIÓN
CLASIFICACION:
__________________
SOLICITUD DE INSCRIPCION
Software, Base de Datos y Multimedia
SOLICITUD DE INSCRIPCION
Antes de llenar la fórmula de inscripción se sugiere revisar la hoja que se adjunta con recomendaciones para llenar el formulario de forma correcta. El mismo deberá ser completado
en letra imprenta legible o a máquina, sin correcciones, ni rayones.
Solicitante (Si no es autor, deberá acreditar la representación)
Nombre:________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________
Identificación: _________________________________ Tipo identificación: ______________________________ Nacionalidad: ___________________________________________
Estado civil: ________________________________ Profesión u Oficio: __________________________ Teléfono(s)*: _______________________________________________
Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apoderado especial de:
Representante de:
Ced. Jurídica:
Título de la Obra (El título debe ser idéntico al que figura en el ejemplar aportado )
Breve descripción del contenido de la obra
Autor/es
UNO
VARIOS (Utilizar hoja adicional para autores)
PRIMER (o UNICO) AUTOR; ES EL SOLICITANTE
Cuántos
PARTE DE LA QUE ES AUTOR_______________________________ _____
Nombre:________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________
Identificación: _________________________________ Tipo identificación: ______________________________ Nacionalidad: ___________________________________________
Estado civil: ________________________________ Profesión u Oficio: __________________________ Teléfono(s)*: _______________________________________________
Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Titular del Derecho Patrimonial
UNO
VARIOS(Utilizar hoja adicional de titulares) Cuántos:
EL AUTOR/ES
OTRO TITULAR
PERSONA JURIDICA
Denominación Social:______________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________Cédula Jurídica: ______________________________________________
Representante:_____________________________________________________________________ Identificación: _____________________________ Tipo ident: _________________
PERSONA FISICA
Nombre:________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________
Identificación: _________________________________ Tipo identificación: ______________________________ Nacionalidad: ___________________________________________
Estado civil: ________________________________ Profesión u Oficio: __________________________ Teléfono(s)*: _______________________________________________
Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________
Datos generales de la obra
Estado:
Inédita
Divulgada
Género de la Obra:
Publicada
Año de Creación*: __________________
Literario
Artístico
País de Origen*: _____________________________________________
Categoría de la obra (ej: Base datos, programa de cómputo, multimedia): ______________________________________________
Formato de Presentación:
Carácter de la Obra:
Colaboración
Impreso
Literario
Cd
Individual
Colectiva
Originaria
Encargo
Relación laboral
Derivada
Otro: ___________________________
Anónima
Póstuma
Seudónima
Otra (Especificar):_____________________________________________________________________
Software o programa de cómputo
Declarar el software utilizado para el desarrollo de la obra:
Breve descripción de los Módulos:
Breve descripción del ambiente de desarrollo, arquitectura tecnológica (servidor, procesadores, etc.)
Otra Información:
Base de datos
Declarar el software utilizado como contenedor de base de datos:
Cesión de derechos patrimoniales o autorización
Cesión de Derechos patrimoniales:
Observaciones
SI
NO
Autorización o licencia de uso:
SI
NO
Lugar para atender notificaciones (Fax o domicilio exacto)
Lista de documentación adjunta (Marcar según corresponda)
Poder especial
Comprobantes de pago (facturas)
Pago de derechos
Descripción de la navegación de los campos y los
datos que se encuentran en los mismos
Personería jurídica
Código fuente en SOBRE LACRADO (deberá adjuntar
Documento acredite la titularidad patrimonial
documento autenticado dando fe del contenido del
Ejemplar de la obra
sobre)
Presenta copia del PROGRAMA FUENTE (medio
Manual técnico
magnético u óptico)
Manual de usuario
Diseño de pantallas
Copia de las estructuras
Copias certificadas de los contratos de
Descripción de las estructuras
licencia de uso o constancia proveedor
Otros (especificar seguidamente )______________________________________________________________________________
Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos consignados en esta solicitud son verdaderos,
corresponden a la realidad de los hechos y que conozco los alcances del artículo 53 de la Ley de
Procedimientos de Observancia de los Derechos de Propiedad Intelectual, Nº 8039. Es todo, se firma
en la ciudad de _____________________ el día ______________________________________________.
______________________
FIRMA
_______________________
ABOGADO QUE AUTENTICA
Nota: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.
Los datos marcados con asterisco son opcionales.