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RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE
A12Q0216
ATTERRISSAGE INTERROMPU À BAS RÉGIME ET
COLLISION AVEC LE RELIEF
PERIMETER AVIATION LP
FAIRCHILD SA227-AC METRO III, C-GFWX
SANIKILUAQ (NUNAVUT)
22 DÉCEMBRE 2012
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le
but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à
déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216
Atterrissage interrompu à bas régime et collision
avec le relief
Perimeter Aviation LP
Fairchild SA227-AC Metro III, C-GFWX
Sanikiluaq (Nunavut)
22 décembre 2012
Résumé
Le 22 décembre 2012, l’aéronef Fairchild SA227-AC Metro III (immatriculé C-GFWX, numéro
de série AC650B) de Perimeter Aviation LP, effectuant le vol nolisé Perimeter PAG993, a
décollé de l’aéroport international Winnipeg/James Armstrong Richardson (Manitoba) à
19 h 39 temps universel coordonné (13 h 39 heure normale du Centre) à destination de
Sanikiluaq (Nunavut). Après une tentative d’approche visuelle de la piste 09, l’équipage de
conduite a tenté une approche de non-précision par radiophare non directionnel (NDB) de la
piste 27. L’équipage de conduite a établi le contact visuel avec les environs de la piste et a
amorcé une approche indirecte de la piste 09. L’équipage a ensuite perdu le contact visuel
avec les environs de la piste 09 et est retourné au NDB de Sanikiluaq. L’équipage a effectué
une deuxième approche au moyen du NDB de la piste 27 dans l’intention d’atterrir sur la
piste 27. L’équipage a établi le contact visuel avec les environs de la piste après avoir passé le
point d’approche interrompue. Après une descente abrupte, on a amorcé un atterrissage
interrompu à une hauteur de 20 à 50 pieds au-dessus de la piste; l’aéronef a heurté le sol à
environ 525 pieds au-delà de l’extrémité de départ de la piste 27. La radiobalise de repérage
d’urgence de 406 MHz s’est déclenchée à l’impact. Les 2 membres de l’équipage de conduite
et 1 passager ont été grièvement blessés, 5 passagers ont été légèrement blessés, et 1 bébé a
été mortellement blessé. Les occupants ont évacué l’aéronef par l’issue de secours avant sur
l’aile droite et ont immédiatement été transportés au centre de soins de santé local. L’aéronef
a été détruit. L’événement s’est déroule à la noirceur, à 23 h 6 temps universel coordonné
(18 h 6 heure normale de l’Est).
This report is also available in English.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 1
Table des matières
Résumé ................................................................................................................... iii
1.0 Renseignements de base................................................................................. 1
1.1
Déroulement du vol ............................................................................................................... 1
1.2
Tués et blessés ...................................................................................................................... 10
1.3
Dommages à l’aéronef ......................................................................................................... 10
1.4
Autres dommages ................................................................................................................ 11
1.5
Renseignements sur le personnel ...................................................................................... 11
1.6
1.7
1.5.1
Équipage de conduite ...........................................................................................................11
1.5.2
Observateur/communicateur de la station radio d’aérodrome
communautaire......................................................................................................................13
Renseignements sur l’aéronef ............................................................................................ 13
1.6.1
Généralités ..............................................................................................................................13
1.6.2
Article de la liste minimale d’équipements .......................................................................14
1.6.3
Altimètres ...............................................................................................................................14
1.6.4
Dispositifs d’avertissement d’impact .................................................................................16
1.6.5
Système de positionnement mondial .................................................................................17
1.6.6
Système de surveillance de vol SkyTrax de Guardian Mobility .....................................18
Renseignements météorologiques ..................................................................................... 18
1.7.1
Renseignements météorologiques avant le vol .................................................................18
1.7.2
Renseignements météorologiques obtenus avant la descente en vue de
l’atterrissage à Sanikiluaq ....................................................................................................19
1.7.3
Analyse des conditions météorologiques par Environnement Canada .........................20
1.8
Aides à la navigation ........................................................................................................... 21
1.9
Communications .................................................................................................................. 22
1.10 Renseignements sur l’aérodrome ...................................................................................... 22
1.10.1
Généralités ..............................................................................................................................22
1.10.2
Éclairage de la piste et des voies de circulation ................................................................22
1.10.3
Système indicateur de pente d’approche ...........................................................................23
1.10.4
Station radio d’aérodrome communautaire de Sanikiluaq .............................................24
1.10.5
Service de sauvetage et lutte contre les incendies d’aéronefs de Sanikiluaq ................25
1.11 Enregistreurs de bord .......................................................................................................... 25
1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact ..................................................................... 25
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques ................................................................... 26
1.14 Incendie ................................................................................................................................. 26
1.15 Questions relatives à la survie des occupants .................................................................. 26
1.15.1
Intervention d’urgence de Perimeter ..................................................................................26
1.15.2
Sécurité dans la cabine et des sièges des occupants à bord de l’aéronef .......................27
2 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.16 Essais et recherches .............................................................................................................. 41
1.16.1
Techniques d’approche stabilisée avec angle de descente constant aux
instruments ............................................................................................................................41
1.16.2
Rapports du laboratoire du BST ..........................................................................................43
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion ..................................................... 43
1.17.1
Généralités ..............................................................................................................................43
1.17.2
Perimeter Aviation LP ..........................................................................................................43
1.17.3
Trousses sur les routes aériennes et les vols nolisés .........................................................46
1.17.4
Dépôt du plan de vol ............................................................................................................46
1.17.5
Manuels d’exploitation de Perimeter Aviation LP ...........................................................47
1.17.6
Procédures d’utilisation normalisées..................................................................................48
1.17.7
Approches ..............................................................................................................................51
1.17.8
Paramètres d’approche stabilisée ........................................................................................52
1.17.9
Approche et atterrissage interrompus ................................................................................54
1.17.10 Formation relative au dispositif avertisseur de proximité du sol...................................59
1.17.11 Systèmes de gestion de la sécurité ......................................................................................61
1.17.12 Analyse de sécurité ...............................................................................................................62
1.17.13 Surveillance exercée par Transports Canada ....................................................................63
1.18 Renseignements supplémentaires ..................................................................................... 67
1.18.1
Enjeux relatifs à la performance humaine .........................................................................67
1.18.2
Gestion des ressources en équipe........................................................................................69
1.18.3
Conception des approches aux instruments ......................................................................77
1.18.4
Accidents à l’approche et à l’atterrissage ...........................................................................78
1.18.5
Liste de surveillance du BST ................................................................................................81
1.18.6
Trousse sur la réduction des accidents à l’approche et à l’atterrissage de la
Flight Safety Foundation ......................................................................................................81
1.18.7
Remise des gaz, Comité consultatif européen de la Flight Safety Foundation .............81
1.18.8
Performance de l’aéronef .....................................................................................................84
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces.......................................................................... 85
2.0 Analyse ........................................................................................................... 86
2.1
Généralités ............................................................................................................................ 86
2.2
Conditions météorologiques .............................................................................................. 86
2.3
Facteurs humains ................................................................................................................. 87
2.3.1
2.4
Effets cumulés de la frustration, de la fatigue et du stress ..............................................87
Gestion des ressources en équipe ...................................................................................... 90
2.4.1
Normes de formation sur la gestion des ressources en équipe .......................................90
2.4.2
Formation reçue par l’équipage ..........................................................................................90
2.4.3
Gestion des ressources en équipe durant les approches ..................................................90
2.5
Critères d’une approche stabilisée..................................................................................... 95
2.6
Technique de descente pour les atterrissages avec approche de non-précision ......... 95
2.7
Atterrissage interrompu ...................................................................................................... 96
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 3
2.7.1
2.8
2.9
Généralités ..............................................................................................................................96
Sécurité dans la cabine ........................................................................................................ 97
2.8.1
Occupation des sièges dans la cabine .................................................................................97
2.8.2
Exposés sur la sécurité pour les passagers.........................................................................98
2.8.3
Dispositifs de retenue ...........................................................................................................98
2.8.4
Données insuffisantes concernant les bébés et les enfants à bord d’aéronefs ...............99
Enjeux organisationnels .................................................................................................... 100
2.9.1
Formation donnée par l’entreprise sur le dispositif avertisseur de proximité
du sol .....................................................................................................................................100
2.9.2
Procédure d’atterrissage interrompu du manuel de vol et procédures
opérationnelles de remise des gaz ....................................................................................100
2.9.3
Analyse de sécurité .............................................................................................................101
2.9.4
Carburant additionnel ........................................................................................................101
2.10 Surveillance exercée par Transports Canada ................................................................. 101
3.0 Faits établis ................................................................................................... 103
3.1
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs .......................................... 103
3.2
Faits établis quant aux risques ......................................................................................... 104
3.3
Autres faits établis.............................................................................................................. 105
4.0 Mesures de sécurité..................................................................................... 106
4.1
Mesures de sécurité prises ................................................................................................ 106
4.1.1
4.2
Perimeter Aviation LP ........................................................................................................106
Mesures de sécurité à prendre ......................................................................................... 108
4.2.1
Déclaration du nombre de bébés et d’enfants à bord des aéronefs ..............................108
4.2.2
Utilisation obligatoire des ensembles de retenue d’enfant ............................................109
Annexes ................................................................................................................ 112
Annexe A – Sanikiluaq (NU) - approche NDB de la piste 27 (GNSS) .................................. 112
Annexe B – Trajectoire de vol..................................................................................................... 113
Annexe C – Carte de l’aérodrome de Sanikiluaq (NU) (CYSK) ............................................ 114
Annexe D – Profil de la trajectoire de vol ................................................................................. 115
Annexe E – Prévision de zone graphique (GFA) ..................................................................... 116
Annexe F – Politiques internationales et initiatives relatives aux ensembles de retenue
d’enfant et à la sécurité en vol .......................................................................................... 117
Annexe G – Procédure de remise des gaz, 2 moteurs, Metro III ........................................... 123
Annexe H – Recommandations du groupe de travail sur la réduction des accidents à
l’approche et à l’atterrissage ............................................................................................. 124
Annexe I – Liste des acronymes et des abréviations ............................................................... 127
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 1
1.0
Renseignements de base
1.1
Déroulement du vol
Le 22 décembre 2012, l’aéronef Fairchild SA227-AC Metro III 1, qui effectuait le vol
Perimeter PAG993 en vertu des règles de vol aux instruments (IFR) 2, était nolisé pour un vol
entre l’aéroport international Winnipeg/James Armstrong Richardson (CYWG) (Manitoba)
et Sanikiluaq (CYSK) (Nunavut). Ce vol nolisé était exploité en vertu de la sous-partie 704 du
Règlement de l’aviation canadien (RAC) 3. C’est normalement Keewatin Air, une société sœur 4
de Perimeter Aviation LP (Perimeter), qui exploitait cette route les lundis, les mercredis et les
vendredis. Le vol régulier qui devait avoir lieu la veille (le vendredi 21 décembre 2012) avait
été annulé à cause de conditions météorologiques défavorables à CYSK. En raison des
marchandises et des passagers additionnels qu’il fallait transporter à CYSK avant Noël,
Keewatin Air a effectué un vol le matin du 22 décembre 2012 et avait nolisé un aéronef de
Perimeter pour effectuer un second vol. L’équipage de conduite de Perimeter a appris en
soirée, le 21 décembre 2012, qu’il effectuerait le vol PAG993 le lendemain matin.
À son arrivée à l’aéroport, vers 13 h 30 temps universel coordonné (UTC) 5, le commandant
de bord a vérifié les conditions météorologiques sur le site Web de NAV CANADA et a
déposé un plan de vol auprès du centre d’information de vol (FIC) de Winnipeg. L’heure de
départ de ce vol IFR de 3 heures était initialement prévue à 15 h 30 UTC. L’aérodrome de
dégagement 6 prévu était à Moosonee (CYMO) (Ontario). Perimeter n’exploite pas de vol
régulier vers CYSK. Plusieurs vols nolisés et d’évacuation sanitaire vers des destinations au
Nunavut étaient prévus ce jour-là, et le bureau d’établissement des plans de vol et de suivi
des vols a manqué de cartes d’approche aux instruments pour le Nunavut. Il a donc été
convenu que l’équipage se procurerait un ensemble de cartes aux bureaux de Keewatin Air
avant le départ.
1
L’aéronef SA227-AC porte également les noms Metro III ou SW4.
2
Se reporter à l’annexe I pour la liste des acronymes et des abréviations.
3
Service aérien de navette (c’est-à-dire un aéronef multimoteurs) d’une masse maximale au
décollage certifiée (MMHD) de 8618 kg (19 000 lb) ou moins et dont la configuration prévoit de 10
à 19 sièges inclusivement, sans compter les sièges des pilotes.
4
Perimeter Aviation LP est une filiale d’Exchange Income Corporation (EIC). D’autres sociétés de
transport aérien, dont Calm Air, Bearskin Airlines, Keewatin Air, Custom Helicopters et Regional
One, sont également des filiales d’EIC.
5
Les heures sont exprimées en temps universel coordonné (UTC) (heure normale du Centre plus
6 heures; heure normale de l’Est plus 5 heures). On utilise l’UTC en raison des multiples fuseaux
horaires.
6
Un aérodrome de dégagement désigne un aérodrome vers lequel un aéronef peut se diriger
lorsqu’il devient inopportun d’atterrir à la destination ou à l’aérodrome prévu.
2 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le premier officier (P/O) s’est présenté au travail à 13 h 45 UTC et a inspecté l’aéronef. Il n’y
avait aucune trousse de survie à bord; étant donné que les procédures de l’entreprise 7
exigent qu’il y en ait une à bord, on a informé le commandant, et il en a demandé une. Il y
avait plusieurs vols prévus vers le Nord ce jour-là, et Perimeter n’avait aucune trousse de
survie pour le vol vers CYSK. On a pris des dispositions pour que Keewatin Air fournisse
une telle trousse, que l’on a obtenue avant le départ. Durant l’inspection de l’aéronef, on a
constaté que le voyant d’alarme de porte cargo non verrouillée demeurait allumé; on en a
avisé le service d’entretien, qui a remplacé le contacteur de position de la poignée de porte
cargo, et on a remis l’aéronef en service environ 3 heures plus tard.
Une fois les travaux d’entretien achevés, le commandant de bord a de nouveau vérifié les
conditions météorologiques réelles, les prévisions à l’aérodrome et pour la région au
décollage, en route, à la destination, à l’aérodrome de dégagement et pour le vol de retour
(se reporter à la section 1.7 Renseignements météorologiques), et a déposé un nouveau plan
de vol, cette fois avec une heure de départ prévue à 19 h 30 UTC. Après avoir circulé au sol
depuis l’aire de trafic de Perimeter jusqu’à celle de Keewatin Air, on a chargé des
marchandises et du carburant, et les passagers sont montés à bord. En raison de
l’embarquement de marchandises additionnelles, l’aéronef a dû transporter moins de
carburant. Ainsi, on a opté pour Kuujjuarapik (CYGW) (Québec) comme aérodrome de
dégagement, situé à 90 milles marins (nm) au sud-est de CYSK.
Selon le devis de masse et centrage et d’état de charge, la masse au décollage, de CYWG à
CYSK, était de 15 993 livres, soit tout juste en dessous de la masse maximale autorisée au
décollage de 16 000 livres de cet aéronef. Toutefois, on avait ajouté à bord de l’aéronef
200 livres additionnelles de carburant qui ne figuraient pas sur l’état de charge. À un taux de
consommation normale, la quantité de carburant déclarée aurait été suffisante pour un vol
de 5 heures. Les 200 livres additionnelles de carburant auraient permis de voler pendant
20 minutes de plus.
Le P/O a donné l’exposé aux passagers montrant la façon de boucler les ceintures de sécurité
et l’emplacement des issues de secours. Malgré le fait que la réglementation l’exige, aucun
exposé sur la sécurité n’a été donné individuellement à une mère qui voyageait avec son
bébé 8; elle occupait le premier siège à gauche, numéro 1G, voisin de la porte principale. Les
sièges n’étaient pas assignés; les passagers pouvaient choisir leur propre siège. On n’a pas
demandé à la mère de l’enfant de changer de place.
7
Les procédures de l’entreprise (COM 17.3.11) stipulent qu’il doit y avoir une trousse de survie à
bord de tout vol au-delà de 66° de latitude dans l’espace aérien non contrôlé ou en dehors des
routes désignées. Toutefois, en raison de son emplacement éloigné et de son environnement,
Sanikiluaq fait exception à cette règle (trousse de survie exigée), malgré le fait que ce village se
situe au sud de 66° de latitude.
8
Perimeter Aviation LP, Manuel d’exploitation de la compagnie (COM), paragraphe 10.8.9, Exposé
individuel sur les mesures de sécurité, et RAC 724.34 (2).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 3
Le vol PAG993 a débuté à 19 h 39 UTC, 4 heures après l’heure de départ prévue. Le
commandant de bord occupait le siège de gauche et il était le pilote qui n’est pas aux
commandes (PNF). Le P/O occupait le siège de droite et il était le pilote aux
commandes (PF) au départ de CYWG. Peu après le départ, le commandant de bord a
constaté qu’ils avaient oublié les cartes d’approche aux instruments pour CYSK.
Le commandant a décidé de ne pas retourner à CYWG pour récupérer les cartes, car cela
aurait retardé encore plus le vol et prolongé le temps de service de l’équipage. Il a plutôt
communiqué par radio avec un autre pilote de l’entreprise qui lui a fourni les
renseignements de la carte pour l’approche aux instruments par radiophare non
directionnel (NDB) de la piste 27 à CYSK (annexe A). Les renseignements qu’il a obtenus ne
comprenaient ni la direction pour le virage conventionnel ni l’altitude minimale de
descente (MDA) (620 pieds au-dessus du niveau de la mer [asl]) pour l’approche indirecte de
la piste 09.
Les segments de décollage, de montée et de croisière du vol se sont déroulés sans incident,
sauf pour une légère turbulence; l’équipage de conduite a demandé l’autorisation de monter
au niveau de vol FL2309. Les 2 membres de l’équipage de conduite se sont partagé les tâches
de pilotage durant le segment de croisière du vol de 3 heures. C’est seulement juste avant la
descente que l’équipage de conduite a vérifié les mises à jour et les prévisions
météorologiques aux aéroports de destination et de dégagement.
À 82 nm à l’ouest de CYSK, juste avant d’amorcer la descente, l’équipage a communiqué
avec l’observateur/communicateur de la station radio d’aérodrome communautaire (CARS)
pour obtenir les plus récentes conditions météorologiques et le compte rendu de l’état de la
surface de la piste (RSC) à CYSK. L’équipage a également communiqué avec Québec Radio
pour obtenir les conditions météorologiques à CYSK et à CYGW. CYGW, l’aérodrome de
dégagement prévu pour ce vol, annonçait des conditions météorologiques pires que celles
transmises avant le départ. En raison des mauvaises conditions météorologiques à CYGW,
l’équipage a également obtenu celles pour l’aéroport de La Grande Rivière (CYGL) (Québec),
situé à 260 nm au sud-sud-est de CYSK.
L’équipage de conduite a discuté de la quantité de carburant qu’il restait à bord et a
déterminé qu’il n’en restait pas assez pour atteindre CYGL plus la réserve de carburant
exigée 10; CYGL a donc été écarté comme option d’aéroport de dégagement. Il y avait
suffisamment de carburant à bord pour effectuer plusieurs approches à CYSK avant de
devoir envisager un déroutement vers CYGW. En raison des conditions météorologiques, on
doutait qu’il soit pratique de dérouter le vol vers l’aéroport de dégagement. La piste
d’atterrissage à CYSK est en gravier, et les procédures de l’entreprise stipulent que seul le
9
Niveau de vol 230, 23 000 pieds au-dessus du niveau moyen de la mer (msl).
10
RAC 602.88 (4) (a) et 704.20 (a) Exigences relatives au carburant en vol IFR.
4 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
commandant de bord peut atterrir sur les pistes en gravier 11; celui-ci a donc assumé les
tâches de pilote aux commande (PF). Le P/O était dès lors PNF.
L’annexe B montre toutes les
trajectoires de vol durant les
tentatives d’atterrissage à
CYSK. L’aéronef est arrivé de
l’ouest, et le vent soufflait
légèrement de la gauche par
rapport à la trajectoire
d’arrivée. Il n’y a aucune
approche aux instruments
publiée pour la piste 09 à
CYSK. L’équipage projetait de
descendre à l’altitude
minimale de sécurité (MSA)
de 1600 pieds asl et, s’il
pouvait apercevoir les
environs de la piste
d’atterrissage 09, il effectuerait
alors une approche visuelle
directe vers la piste 09
(figure 1).
Figure 1. Trajectoire approximative d’arrivée à CYSK en provenance de
l’ouest (Source : Google Earth, avec annotations du BST)
Sinon, il exécuterait plutôt une approche aux instruments NDB de la piste 27 avec une
approche indirecte de la piste 09. L’équipage a fait un exposé pour cette approche, puis a
réglé les instruments, les aides à la navigation, le GPS (système mondial de positionnement
pour navigation satellite) et les radios nécessaires pour l’approche NDB. L’équipage a fait un
exposé d’approche interrompue, soit le cap de piste à la MSA. L’heure d’arrivée prévue à
CYSK était 22 h 43 UTC. L’équipage avait l’intention d’exécuter 2 approches avant le
déroutement vers l’aéroport de dégagement. L’équipage n’est pas tenu, ni par la
réglementation ni par les procédures de l’entreprise, de faire un exposé sur la sécurité aux
passagers avant la descente ou l’atterrissage. Néanmoins, avant le décollage, les passagers
avaient été informés durant l’exposé sur la sécurité de garder leurs ceintures de sécurité
bouclées durant tout le vol.
La vitesse de référence (VREF) 12 pour l’approche et l’atterrissage était de 113 nœuds 13 et en
tenant compte des rafales, on a calculé une vitesse cible de 118 nœuds au moment de
11
Perimeter Aviation LP, Manuel d’exploitation de la compagnie (COM) ch. 9, paragraphe 9.15.2.5
Opérations sur les pistes en gravier (704), (Ops Spec 029).
12
VREF égale 1,3 fois la vitesse de décrochage avec pleins volets ou volets partiellement sortis. Vitesse
calculée au moment de survoler le seuil de piste.
13
Les vitesses sont exprimées en vitesse indiquée (IAS), à moins d’indication contraire.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 5
survoler le seuil de piste. L’équipage a arrondi ce nombre à 120 nœuds. À 22 h 40 UTC, les
conditions météorologiques à CYSK étaient les suivantes : vents du 040° magnétique (M) à
15 nœuds avec rafales à 20 nœuds, altimètre à 29,24 pouces de mercure (in. Hg).
Les environs de la piste pour
un atterrissage direct sur la
piste 09 n’étaient pas visibles
en rapprochement du
NDB YSK à une altitude de
1600 pieds asl. Après avoir
survolé le NDB YSK à
22 h 44 UTC, l’aéronef a fait
route en éloignement pour
effectuer la manœuvre
complète de virage
conventionnel vers l’approche
NDB de la piste 27 (figure 2).
D’après les cartes publiées, le
virage conventionnel doit
avoir lieu au nord de l’axe
d’approche à 1400 pieds asl.
Figure 2. Trajectoire approximative de la première approche (Source :
Google Earth, avec annotations du BST)
La MSA publiée est de
1600 pieds asl. L’équipage de conduite a fait le virage conventionnel à une altitude indiquée
de 1600 pieds, mais au sud de l’axe d’approche. D’après l’article 602.127 (1) du RAC, « …le
commandant de bord d’un aéronef IFR doit, lorsqu’il effectue une approche à un aérodrome
ou à une piste, s’assurer qu’elle est effectuée conformément à la procédure d’approche aux
instruments ».
L’équipage a aperçu les lumières du village, situé à tout juste 0,6 nm à l’est de l’aéroport, au
moment où l’aéronef était en approche finale, mais il ne voyait pas les environs de la piste.
Le contact visuel avec les environs de la piste a été établi à environ 0,6 nm du seuil de la
piste 27 à l’altitude indiquée 14 de 600 pieds. La MDA 15 publiée est de 560 pieds asl;
l’équipage n’avait pas obtenu l’altitude minimale d’approche indirecte publiée de
620 pieds asl et ne l’a donc pas utilisée. L’équipage a amorcé une approche indirecte vers la
gauche en direction de la piste 09. L’aéronef est descendu à une altitude indiquée d’environ
500 pieds. Trente secondes plus tard, à 22 h 51 UTC, l’équipage a perdu le contact visuel avec
14
L’altitude indiquée est l’altitude au-dessus du niveau de la mer (asl) qu’on lit directement sur un
altimètre étalonné en fonction de la pression barométrique vraie.
15
L’altitude minimale de descente (MDA) est une altitude précise par rapport au niveau de la mer
pour une approche de non-précision et sous laquelle on ne doit pas descendre tant que l’on n’a
pas établi la référence visuelle pour continuer l’approche en vue d’atterrir.
6 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
le sol et a poursuivi la manœuvre d’approche indirecte 16 dans des conditions
météorologiques de vol aux instruments (IMC). L’équipage n’a ni annoncé ni amorcé une
remise des gaz 17 et n’a pas suivi la procédure d’approche interrompue publiée.
À 22 h 53 UTC, durant
l’approche indirecte dans des
conditions IMC, l’aéronef est
descendu à une altitude
indiquée de 400 pieds, à une
vitesse de 140 nœuds. Le vent
poussait l’aéronef vers le sud
de l’axe de la piste 09 dans
une zone au sud-ouest de
celle-ci où l’élévation du relief
est de 223 pieds asl, soit une
hauteur de 155 pieds au
dessus du sol (agl) lorsque
l’on applique la correction en
raison du temps froid
(figure 3) 18.
Figure 3. Trajectoire approximative de la première approche indirecte
(Source : Google Earth, avec annotations du BST)
16
L’approche indirecte est une procédure de vol aux instruments (IFR) que l’on effectue, après une
approche aux instruments à une piste, en manœuvrant visuellement l’aéronef en position pour
atterrir sur une autre piste. On doit maintenir le contact visuel avec les environs de la piste durant
la manœuvre d’approche indirecte. L’altitude minimale de descente (MDA) prévoit une marge de
franchissement d’obstacles de 300 pieds à l’intérieur de l’aire de manœuvre à vue.
17
Remise des gaz : transition de l’approche à la montée stabilisée.
18
400 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) – altitude du relief de 223 pieds = 177 pieds audessus du niveau du sol (agl). En appliquant la correction en raison du temps froid, l’altitude
vraie au-dessus du niveau du sol était de 155 pieds agl. L’information sur le relief est également
disponible dans le Supplément de vol - Canada (CFS).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 7
Lorsque l’aéronef s’est trouvé
Figure 4. Trajectoire approximative de la deuxième approche indirecte
(Source : Google Earth, avec annotations du BST)
par le travers et au sud de la
piste, l’équipage a de nouveau
aperçu la piste, mais n’était
pas en position pour atterrir
sur la piste 09. Au début,
l’équipage a amorcé une
deuxième manœuvre
d’approche indirecte de la
piste 09 (annexe B). Durant le
virage vers la gauche,
l’équipage a de nouveau
perdu le contact visuel avec la
piste. À 22 h 55 UTC,
l’équipage a amorcé une
approche interrompue au
nord de la piste. Toutefois, il
n’a pas suivi la procédure
d’approche interrompue
publiée (annexe A) 19. À 2 reprises à intervalle très rapproché durant cette manœuvre, le P/O
a annoncé au commandant de bord que la MSA était de 1600 pieds. Le commandant a
répondu 1500 pieds, et aucune correction n’a été faite; le P/O n’a pas corrigé cette erreur.
L’aéronef a continué son approche indirecte en virage à gauche et sa montée vers le NDB
(figure 4).
Cette fois-ci, l’objectif était d’exécuter une deuxième approche NDB de la piste 27 dans
l’intention d’atterrir sur cette piste.
Le commandant a indiqué qu’il s’agirait de la dernière tentative d’atterrissage à CYSK. En
cas d’échec, l’aéronef ferait alors route vers l’aérodrome de dégagement prévu, CYGW, à
environ 30 minutes de CYSK. À ce moment, il restait 1000 livres de carburant à bord de
l’aéronef, une quantité suffisante pour environ 1,6 heure de vol. L’équipage a de nouveau
effectué la manœuvre complète de virage conventionnel du côté opposé à celui de la
procédure publiée, cette fois-ci à une altitude indiquée de 1500 pieds (1389 pieds asl après
correction en raison du temps froid), soit 211 pieds en dessous de la MSA publiée de
1600 pieds asl (figure 5).
19
La procédure d’approche interrompue publiée pour le radiophare non directionnel (NDB) de la
piste 27 à CYSK indique de monter à 1600 pieds en suivant une route à 278°, puis de retourner au
NDB YSK.
8 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
À 22 h 59 UTC, le P/O a
communiqué par radio avec le
CARS de CYSK pour obtenir
une mise à jour sur la
condition des vents; les vents
soufflaient du 050 °M à
15 nœuds avec rafales à
20 nœuds, altimètre à
29,23 in. Hg. Dans de telles
conditions, l’atterrissage sur la
piste 27 aurait donné lieu à un
vent traversier de 11 nœuds
avec une composante vent
arrière de 14 nœuds. Les
calculs de performance
d’atterrissage de l’aéronef sont
basés sur une composante
vent arrière maximale de
10 nœuds20.
Figure 5. Trajectoire approximative de la deuxième approche (Source :
Google Earth, avec annotations du BST)
Pour cette approche, l’équipage s’est servi du GPS pour effectuer l’approche de
recouvrement NDB de la piste 27 (GNSS) 21 pour naviguer vers l’aéroport. Le GPS était réglé
pour naviguer jusqu’au point de référence de l’aéroport, situé au centre de la piste, afin de
fournir à l’équipage la distance approximative entre l’aéronef et le seuil de la piste 27 et une
tenue d’axe plus précise jusqu’à l’aéroport (annexe C).
La vérification avant atterrissage a été faite avant d’intercepter la trajectoire d’approche
finale de la piste 27. À 23 h 2 min 36 s UTC, le P/O a fait un compte rendu de position de
l’aéronef comme étant en virage conventionnel en rapprochement.
L’observateur/communicateur CARS a accusé réception du compte rendu de position et a
communiqué les renseignements relatifs aux vents et à la visibilité (1,5 mille terrestre [sm]).
L’aéronef se trouvait à une altitude indiquée de 400 pieds, à 3 nm de l’aéroport, à 197 pieds
sous la MDA publiée, et l’équipage n’avait pas établi le contact visuel avec les références
requises22.
20
Manuel de vol de l’aéronef (AFM) SA227-AC, section 4B-17 8AC.
21
GNSS : système mondial de navigation par satellite; terme générique standard pour les systèmes
de navigation par satellite qui fournissent le positionnement géospatial de façon autonome avec
une couverture mondiale, p. ex., la navigation GPS.
22
Selon l’article 602.128 (2) (b) du RAC : « À moins que la référence visuelle requise qui est
nécessaire pour poursuivre l’approche en vue d’un atterrissage n’ait été établie, il est interdit au
commandant de bord d’un aéronef IFR, dans le cas d’une approche de non-précision, de
descendre au-dessous de l’altitude minimale de descente ».
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 9
À 23 h 5 min 57 s UTC, l’équipage a établi le contact visuel avec la piste à une altitude
indiquée de 400 pieds, tout juste après le point d’approche interrompue (MAP), à environ
0,7 nm du seuil de la piste 27. L’équipage a sélectionné pleins volets pour l’atterrissage, a
réduit la puissance au ralenti, et a amorcé la descente à 23 h 6 min 7 s UTC. La vitesse était
alors de 140 nœuds (annexe D).
Le dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS) a généré un avertissement SINK RATE
(TAUX DE DESCENTE) à 23 h 6 min 11 s UTC lorsque le taux de descente a dépassé
1500 pieds par minute (pi/min), suivi d’un avertissement PULL UP (REMONTEZ) à
23 h 6 min 13 s UTC lorsque le taux de descente a dépassé 1800 pi/min. L’avertissement
PULL UP-PULL UP a retenti 3 fois durant une période de 4 secondes. Le premier a retenti
lorsque l’aéronef se trouvait à environ 200 pieds du seuil de piste, au moment où il volait à
une hauteur d’environ 180 pieds agl et à une vitesse de 145 nœuds (vitesse sol d’environ
159 nœuds). Le dernier avertissement a retenti à 23 h 6 min 17 s UTC, environ 900 pieds audelà du seuil de piste et à environ 60 pieds agl. Le taux de descente élevé a diminué audessus de la piste. À 23 h 6 min 21 s UTC, l’aéronef a franchi la mi-piste dans une assiette en
cabré à une hauteur d’environ 20 à 50 pieds agl et à une vitesse de 125 nœuds, soit une
vitesse sol approximative de 135 nœuds. Deux secondes plus tard, le commandant de bord a
annoncé une remise des gaz, l’équipage a augmenté la puissance moteur, a rentré le train
d’atterrissage et a réglé les volets à la position ¼. À ce moment, l’aéronef se trouvait à
environ 2300 pieds au-delà du seuil de la piste 27.
À 23 h 6 min 29 s UTC, le P/O a annoncé une vitesse de 105 nœuds23. À 23 h 6 min 33 s UTC,
l’aéronef est entré en collision avec le relief au-delà de l’extrémité de départ de la piste 27, et
au sud de l’axe de piste. L’aéronef a continué de glisser en se déportant vers la droite, avant
de s’immobiliser en pointant vers l’est. Le P/O a mis en œuvre l’évacuation. On a utilisé
l’issue de secours avant sur l’aile droite pour évacuer l’aéronef. Le commandant a transmis
un appel de détresse sur la fréquence radio de CYSK. Des employés de l’aéroport, proches
parents et autres résidents du village qui attendaient l’arrivée de l’aéronef ont
immédiatement répondu à l’événement. Tous les occupants ont été transportés au centre de
soins de santé communautaire. L’intervention rapide des personnes au sol a réduit
l’exposition aux éléments des passagers et de l’équipage de conduite. L’équipage a été
transporté par aéronef à Winnipeg le lendemain pour y recevoir des soins médicaux.
23
La vitesse de montée cible indiquée dans le document SA227 Perimeter Standard Operating
Procedures (procédures d’utilisation normalisées de Perimeter pour le SA227) est de 140 nœuds.
Toutefois, la vitesse de montée cible moyenne du Metro III, selon la masse de l’aéronef, mais pour
la plupart des masses, est d’environ 110 nœuds.
10 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.2
Tués et blessés
Tableau 1. Tués et blessés
Équipage
Passagers
Tués
-
1
–
1
Blessés graves
2
1
–
3
Blessés légers /
Indemnes
–
5
–
5
Total
2
7
–
9
1.3
Autres
Total
Dommages à l’aéronef
Les trappes des 3 compartiments de train d’atterrissage étaient ouvertes au moment de
l’impact et se sont arrachées, ce qui indique que les trains étaient en transition lorsque
l’aéronef a heurté le sol, mais pas encore complètement rentrés et verrouillés. Le train
principal droit et le train avant ont été arrachés lors de l’impact avec le sol. Le train principal
gauche a été trouvé rentré à l’intérieur du logement de train, mais les pneus étaient entaillés
et endommagés; durant le fonctionnement normal, le train principal gauche se rétracte un
peu avant le train droit. Le levier de commande de train à l’intérieur du poste de pilotage
était en position UP (RENTRÉ).
Les 2 hélices ont été arrachées des arbres porte-hélices des moteurs tout près du point de
premier impact; les pales d’hélice étaient lourdement déformées et plusieurs d’entre elles
s’étaient séparées des moyeux d’hélice. Les dommages occasionnés aux hélices indiquent
que les 2 moteurs tournaient à puissance élevée au moment de l’impact.
Le revêtement de la partie
Photo 1. Épave de l’aéronef (Source : Gendarmerie royale du Canada)
inférieure du fuselage et la
surface inférieure des
moteurs ont été entaillés et
déchirés durant la glissade
sur le sol coupant et
rocailleux, ce qui a exposé
des faisceaux de fils, des
conduites, de l’isolant et des
circuits, et déformé le
plancher. Le fuselage s’est
fracturé à la cloison de
pressurisation avant et près
de la soute arrière, sous
l’arête dorsale. De la neige
et du gravier ont envahi le plancher du poste de pilotage par des fentes dans le plancher et le
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 11
fuselage. Les 2 ailes sont demeurées attachées au fuselage, mais ont été lourdement
endommagées. Il n’y a pas eu d’incendie après impact (photo 1).
Il n’y avait aucune indication que les commandes de vol aient été endommagées avant
l’impact. Les volets se trouvaient à peu près dans la position ¼, ce qui correspondait à la
position du levier de commande volet à l’intérieur du poste de pilotage. Les volets ne
semblaient pas endommagés.
1.4
Autres dommages
Outre un déversement d’huile mineur provenant des moteurs, il n’y a pas eu de dommages à
la propriété ou à l’environnement.
1.5
Renseignements sur le personnel
1.5.1
Équipage de conduite
1.5.1.1
Généralités
Les dossiers indiquent que les 2 pilotes possédaient les licences et les qualifications
nécessaires pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en vigueur.
Tableau 2. Renseignements sur l’équipage de conduite
Commandant
de bord
Premier officier
Licence de pilote
Licence de
pilote de ligne
(ATPL)
Licence de pilote
professionnel
(CPL)
Date d’expiration du certificat médical
1er avril 2013
1er mai 2013
Nombre total d’heures de vol
5700
1250
Heures de vol sur type
2330
950
Heures de vol au cours des 7 derniers jours
18
14
Heures de vol au cours des 30 derniers jours
63
45
Heures de vol au cours des 90 derniers jours
144
153
Heures de vol sur type au cours des 90 derniers jours
144
153
Heures de service avant l’événement
9,5
9,5
Heures hors service avant la période de travail
48
9,5
1.5.1.2
Commandant de bord
Le commandant de bord était entré au service de Perimeter en mai 2006, d’abord à titre de
premier officier (P/O) pour le Fairchild SA226-AC Metro II et le Fairchild SA227-AC Metro
III. En avril 2007, il a été promu au rang de commandant de bord pour le Metro II, puis pour
le Metro III en janvier 2008. En août 2008, il a accepté un poste de P/O au service d’un
important transporteur aérien à l’étranger pour piloter des gros-porteurs réactés. En
mars 2009, le commandant a piloté de gros turbopropulseurs pour le compte d’un exploitant
12 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
canadien en vertu de la sous-partie 705, d’abord à titre de P/O, puis de commandant. En
juin 2011, il a été P/O de gros-porteurs réactés pour le compte d’un autre transporteur aérien
canadien. Son départ de cette compagnie aérienne est survenu subitement dans le cadre de
mises à pied d’équipages de conduite. En octobre 2012, le commandant est retourné à
Perimeter à titre de commandant de bord pour le Metro III.
Durant ses années de services antérieures à Perimeter, le commandant avait acquis de
l’expérience du pilotage dans le Nord. Depuis sa réembauche, il avait effectué 2 vols à
destination de CYSK avant le jour de l’événement, une fois de jour et une fois de nuit. Ces
2 vols s’étaient déroulés dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC). À titre de
commandant, il était autorisé à atterrir sur des pistes en gravier.
Durant la période de 7 jours qui a précédé l’événement, le commandant avait effectué
18,0 heures de vol au total et avait accumulé 34,4 heures de temps de service. Il était en congé
durant les 2 jours précédant le 22 décembre. Il avait passablement bien dormi la veille de sa
prise de service; il s’était réveillé une fois et avait mis 1,5 heure pour se rendormir, mais il y
était néanmoins parvenu. Il se sentait reposé avant de prendre son service. Il avait été en
service pendant environ 9,5 heures lorsque l’événement est survenu.
Le temps de service total prévu au départ, y compris le voyage de retour, aurait
normalement duré environ 9,5 heures. À cause des retards, le temps de service de l’équipage
de conduite a été prolongé. Si le vol retardé avait atterri sans incident à CYSK avant de
rentrer à Winnipeg comme prévu, le temps de service des 2 membres d’équipage aurait été
d’environ 14 heures24.
1.5.1.3
Premier officier
Le premier officier (P/O) est entré au service de Perimeter comme employé d’aire de trafic
pendant qu’il achevait ses qualifications pour aéronefs multimoteurs et de vol aux
instruments. Il a commencé sa carrière comme P/O sur le Metro III en juillet 2011. Le P/O
avait effectué un vol à destination de CYSK une seule fois, l’été précédent, de jour et dans
des conditions VMC. À titre de P/O, il n’était pas autorisé à atterrir sur des pistes en gravier.
Durant les 72 heures précédant l’événement, le P/O avait été en congé pendant 48 heures,
après quoi il avait fait une période de service en vol de 12,3 heures, y compris 7,0 heures de
vol, le jour précédant l’événement. Il avait été en congé pendant environ 9,5 heures avant de
24
Article 700.16 du Règlement de l’aviation canadien RAC et Manuel d’exploitation de la compagnie, ch. 8,
section 8.6.7; il est interdit à l’exploitant aérien d’assigner du temps de service de vol à un membre
d’équipage de conduite assujetti à la sous-partie 704 du RAC, et à un membre d’équipage de
conduite d’accepter une telle assignation, s’il doit en résulter que le temps de service de vol de ce
membre d’équipage de conduite dépassera 14 heures consécutives en 24 heures consécutives. Le
temps de vol et le temps de service en vol maximal peuvent être prolongés jusqu’à un maximum
de 3 heures consécutives si le vol est prolongé en cas de « circonstances opérationnelles imprévues ».
Si moins de 9 places avaient été offertes, le vol de retour aurait pu se dérouler en vertu de la souspartie 703 du RAC, auquel cas le temps de service en vol maximal est de 15 heures en 24 heures
consécutives.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 13
se présenter au travail le matin du 22 décembre. Il avait bien dormi la veille et se sentait
reposé pour le vol. Il avait été en service pendant environ 9,5 heures lorsque l’événement est
survenu.
C’était la première fois que le P/O et le commandant volaient ensemble.
1.5.2
Observateur/communicateur de la station radio d’aérodrome communautaire
L’observateur/communicateur CARS en service à CYSK avait été embauché en
décembre 1999. La formation de revalidation a lieu tous les 3 ans; sa dernière formation de
revalidation remontait à février 2010. Sa prochaine formation de revalidation devait avoir
lieu en février 2013. Au moment de l’événement, il y avait 1 observateur/communicateur
CARS en service à CYSK, conformément aux exigences.
1.6
Renseignements sur l’aéronef
1.6.1
Généralités
L’aéronef comptait 2 moteurs Garrett et 2 hélices McCauley quadripales. Il s’agit d’un
aéronef pressurisé construit d’abord par Swearingen Aircraft et plus tard par Fairchild.
M7 Aerospace, qui fait partie d’Elbit Systems of America, est l’actuel détenteur du certificat
de type du SA227-AC Metro III. L’aéronef C-GFWX a été importé au Canada en 1998.
Perimeter en a fait l’acquisition en 2005.
Tableau 3. Renseignements sur l’aéronef
Constructeur
Fairchild Aircraft Corporation
Type et modèle
SA227-AC Metro III
Année de construction
1985
Numéro de série
AC 650 B
Date d’émission du certificat de
navigabilité
7 avril 2003
Date d’émission du certificat
d’immatriculation
19 août 2009
Nombre total d’heures de vol cellule
32 982 heures
Type de moteur (nombre de moteurs)
Garrett TPE 331-11U-612G (2)
Masse maximale autorisée au décollage
16 000 livres
Les dossiers indiquent que l’aéronef en cause était homologué, équipé et entretenu
conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées. La masse et le
centre de gravité de l’aéronef étaient en deçà des limites prescrites au moment de
14 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
l’événement. L’aéronef C-GFWX n’était pas muni d’un pilote automatique, et la
réglementation en vigueur ne l’exigeait pas 25.
On n’a signalé aucune difficulté technique concernant l’aéronef durant le vol, ni d’alerte ni
de voyant d’alarme pour indiquer une anomalie ou une panne d’un système de bord.
1.6.2
Article de la liste minimale d’équipements
L’ordinateur de limitation du régime maximal (SRL) du moteur droit ne fonctionnait pas
normalement; cette anomalie avait été consignée dans le carnet de bord de l’aéronef,
conformément aux exigences de la liste minimale d’équipements (LME) 26. On avait installé
une plaquette sur le tableau de bord à côté des indicateurs de température des gaz
d’échappement (EGT) et de couple du moteur de droite. Ce SRL inopérant n’avait aucune
incidence sur le fonctionnement normal du moteur, étant donné la température froide le jour
de l’événement. Conformément à la politique relative à la LME, la correction du problème de
SRL pouvait être différée jusqu’à minuit, heure locale, le 22 décembre 2012 (0600 UTC le
23 décembre); le personnel d’entretien devait alors corriger cette anomalie.
L’autre article de la LME était l’éclairage du bus essentiel de gauche. Une plaquette relative à
cette anomalie avait été placée à côté de l’interrupteur, et les entrées d’usage avaient été
faites dans le carnet de bord. Ce système inopérant n’a eu aucune incidence sur la
performance de l’aéronef durant le vol.
1.6.3
Altimètres
La Norme 625, Appendice C du RAC exige l’étalonnage des dispositifs indicateurs d’altitude
et des transpondeurs de contrôle de la circulation aérienne (ATC) à des intervalles d’au plus
24 mois. Le dernier étalonnage de l’altimètre du commandant de bord remontait au
25 février 2011, et ce dispositif avait été installé le 28 février 2011. Le dernier étalonnage de
l’altimètre du P/O remontait au 16 août 2011, et son installation avait eu lieu le 7 août 2012.
Les transpondeurs ATC avaient été étalonnés le 16 décembre 2012.
Les altimètres ont été retrouvés sur les lieux de l’accident, et les échelles de pression
barométrique des 2 dispositifs étaient réglées à 29,24 in. Hg. L’altimètre de gauche indiquait
90 pieds asl. Le mécanisme indicateur de l’altimètre de droite était brisé par suite des forces
d’impact.
Les altimètres barométriques sont étalonnés pour indiquer l’altitude vraie dans des
conditions d’atmosphère type internationale (ISA). Tout écart par rapport à l’ISA entraîne
une lecture erronée de l’altimètre. Si, par exemple, la température extérieure est inférieure à
celle de l’ISA, l’altitude vraie est inférieure à celle indiquée. L’erreur de lecture d’un altimètre
25
La sous-partie 704 du RAC, Service aérien commercial, n’exige pas l’installation d’un pilote
automatique pour les opérations aériennes de ce type lorsqu’elles sont menées par 2 pilotes.
26
Perimeter SA-227 Liste minimale d’équipements révision 2, 31 décembre 2011, ATA 77-02-1.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 15
peut être importante et elle devient extrêmement grave lorsqu’il est question de la marge de
franchissement d’obstacles à température très basse. C’est pourquoi des corrections pour
temps froid devraient être ajoutées aux altitudes publiées sur les cartes d’approches aux
instruments; pourtant, la réglementation ne l’exige pas. Selon le Manuel d’information
aéronautique (AIM), à des fins pratiques dans le cadre opérationnel, la correction de
température doit être appliquée lorsque sa valeur dépasse 20 % de l’altitude minimale
pertinente requise pour le franchissement d’obstacles27.
Le tableau de correction des altitudes qui figure dans les pages de généralités du Canada Air
Pilot (CAP GEN) montre que des erreurs de lecture d’altimètre à cause de températures
froides peuvent survenir à 0 °C ou moins. Comme la température de surface était de −5 °C,
une correction aurait dû être apportée aux altitudes énoncées dans les procédures publiées.
L’équipage de conduite aurait dû apporter une correction à la hausse de 119 pieds à
l’altitude secteur publiée, de 103 pieds à l’altitude minimale publiée pour le virage
conventionnel, et de 37 pieds à l’altitude minimale de descente (MDA) pour l’approche NDB
de la piste 27, étant donné qu’il s’agit de la MDA utilisée.
Comme l’équipage a fait le virage conventionnel du côté opposé à celui publié et à l’extérieur
de l’espace aérien protégé, il aurait dû utiliser la MSA de 1600 pieds asl corrigée. En ajoutant
la correction nécessaire pour temps froid, c’est à une altitude de 1719 pieds que le virage
conventionnel aurait dû être fait. La MDA de 560 pieds asl, après correction, donne une
altitude indiquée de 597 pieds. L’équipage a appliqué la correction requise pour température
froide uniquement à la MDA publiée pour l’approche NDB de la piste 27, valeur qu’il a
arrondie à 600 pieds asl; la MDA de l’approche indirecte de 620 pieds, que l’équipage n’avait
pas obtenue, n’a pas été utilisée.
L’aéronef était également muni d’un radioaltimètre qui indique la hauteur au-dessus du
niveau du sol (agl). Il se trouve dans le coin inférieur gauche du tableau de bord, à côté du
genou gauche du commandant de bord et hors du champ de vision du P/O. La formation
sur le GPWS ainsi que la formation en vol comprennent l’utilisation du radioaltimètre. On
indique aux équipages de conduite de régler ce dispositif à la hauteur de « vol en palier » au
décollage, puis aux minima d’approche MDA/DH (altitude minimale de descente / altitude
de décision) 28 lors d’une approche aux instruments. L’examen du radioaltimètre après
l’événement a révélé que l’indicateur de réglage (curseur) était réglé sur 490 pieds agl, ce qui
correspond à 600 pieds asl.
27
Transports Canada, Manuel d’information aéronautique, section RAC 9.17.1, page 307.
28
La hauteur de décision est la hauteur de l’altitude de décision par rapport à l’élévation de la zone
de posé ou du seuil de piste. L’altitude de décision est l’altitude indiquée pour la manœuvre
d’approche de précision ou la manœuvre d’approche par système de guidage vertical et à laquelle
on doit amorcer la manœuvre d’approche interrompue si l’on ne voit pas le repère visuel requis
pour continuer l’approche en vue d’atterrir. NAV CANADA CAP GEN, Canada Air Pilot,
Instrument Procedures, p. 9.
16 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.6.4
Dispositifs d’avertissement d’impact
Depuis le 4 juillet 2012, le RAC 29 exige que les aéronefs construits à partir de cette date soient
munis d’un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS). Les aéronefs construits
avant le 4 juillet 2012 ont dû se conformer à ce règlement à compter du 4 juillet 2014.
L’aéronef en cause avait été muni d’un dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS)
Sunstrand Mark VI 30 avant que Perimeter en fasse l’acquisition en 2005. Ce GPWS génère des
alarmes et des avertissements pour prévenir les collisions par inadvertance avec le relief. Il
surveille également la configuration de l’aéronef et génère des avertissements lorsque
l’aéronef présente une configuration d’atterrissage non standard; il ne satisfaisait cependant
pas aux nouvelles exigences en matière de TAWS. Perimeter avait commencé la mise à
niveau de sa flotte d’aéronefs pour se conformer aux nouvelles règles relatives aux TAWS.
Un des modes du dispositif GPWS Mark VI permet de faire des annonces facultatives. L’une
de ces annonces facultatives est l’annonce « MINIMUMS-MINIMUMS ». Lorsque l’aéronef
descend jusqu’à la hauteur réglée au radioaltimètre, le dispositif génère l’annonce
MINIMUMS-MINIMUMS. Le dispositif GPWS a généré cette annonce durant les
2 approches et durant les 2 manœuvres d’approche indirecte.
Un autre des modes de ce dispositif GPWS génère des alarmes et des avertissements en cas
de taux de descente excessif par rapport au relief. Ce mode s’active lorsque l’aéronef descend
sous les 2450 pieds agl. Le système surveille la hauteur radioaltimétrique et le taux de
descente. Une alarme, par exemple SINK RATE (TAUX DE DESCENTE), exige une mesure
corrective, tandis qu’un avertissement, par exemple PULL UP (REMONTEZ), exige de
l’équipage de conduite qu’il exécute les manœuvres Pull-Up In-flight Warning
(avertissement de cabrage en vol). Le schéma à la figure 6 montre les 2 enveloppes de
protection.
29
Transports Canada, Circulaire d’information (CI) n° 600-003, Réglementation relative aux systèmes
d’avertissement et d’alarme d’impact.
30
Honeywell Aerospace, nº de pièce 965-0686-001.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 17
Figure 6. Schéma d’avertissement du dispositif avertisseur de proximité du sol (Source : Honeywell
MK VI Warning System GPWS Pilot Guide, p. 6, disponible en anglais seulement)
Lorsque l’aéronef pénètre l’enveloppe extérieure (en jaune dans le tableau), le dispositif
déclenche l’alarme SINK RATE toutes les 3 secondes et le voyant d’alarme rouge GPWS
s’allume. Dès que l’aéronef quitte l’enveloppe d’alerte, l’alarme vocale cesse et le voyant
d’alarme rouge s’éteint. À mesure que diminue la hauteur par rapport au sol, le taux de
descente requis pour déclencher une alarme ou un avertissement diminue également.
Lorsque l’aéronef pénètre l’enveloppe intérieure (en rouge dans le schéma), le dispositif
déclenche un avertissement vocal urgent et continu PULL UP, et le voyant d’alarme rouge
GPWS s’allume. Dès que l’aéronef quitte l’enveloppe d’alerte, l’avertissement vocal cesse et
le voyant d’alarme rouge s’éteint. Le système peut toujours sonner l’alarme SINK RATE si
l’aéronef ne quitte pas également l’enveloppe extérieure durant la récupération.
Comme dans l’exemple du schéma, si l’aéronef descend à 2000 pieds agl, un taux de descente
d’environ 4400 pi/min déclencherait l’alarme SINK RATE, alors qu’un taux de descente de
seulement 1800 pi/min suffirait pour déclencher la même alarme à 500 pieds agl.
1.6.5
Système de positionnement mondial
L’aéronef était muni d’un dispositif GPS Bendix/King KLN 90B. Ce type de dispositif GPS
n’enregistre aucune donnée de trajectoire. Par conséquent, ce dispositif n’a fait l’objet
d’aucun autre examen. Le dispositif GPS KLN 90B satisfait à la norme technique TSO C129 31
de la Federal Aviation Administration (FAA) et il est homologué pour la navigation en
route, en région terminale et d’atterrissage avec approche de non-précision aux instruments.
L’exploitant avait les spécifications d’exploitation (Ops Spec) 32 nécessaires pour que
l’équipage effectue des approches GPS au moyen de ce type de dispositif.
31
Federal Aviation Administration (FAA) TSO-C129, daté 1992-10-12 Airborne Supplemental
Navigation Equipment Using the Global Positioning System (GPS).
32
Operations Specification (Ops Spec), Part IV, no 100, Approches aux instruments IFR - Système
mondial de positionnement (GPS).
18 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.6.6
Système de surveillance de vol SkyTrax de Guardian Mobility
L’aéronef était muni d’un système de surveillance de vol SkyTrax Guardian 3 Globalstar
fabriqué par Guardian Mobility. Le système embarqué transmet la position GPS de l’aéronef
au serveur toutes les 6 minutes.
L’information récupérée concernant le vol en cause indiquait que l’appareil avait commencé
à transmettre des données de position à 19 h 33 UTC, au début du vol. Les dernières données
de position ont été enregistrées à 23 h 1 UTC, environ 5 minutes avant l’événement.
1.7
Renseignements météorologiques
1.7.1
Renseignements météorologiques avant le vol
Aux fins de la planification avant vol, les pilotes consultent les messages d’observation
météorologique régulière pour l’aviation (METAR), les prévisions d’aérodrome (TAF) et les
prévisions de zone graphique (GFA). Dans le cas d’aéroports pour lesquels il n’y a pas de
TAF, les pilotes consultent seulement les METAR et les GFA. Les TAF servent à
communiquer les conditions météorologiques pour les opérations aériennes à l’intérieur d’un
rayon de 5 nm à partir du centre de la piste. On les prépare 4 fois par jour, et ils couvrent des
périodes de 12 à 24 heures. Les GFA consistent en une série de cartes météorologiques
(6 cartes) mises à jour sur une base temporelle, chacune décrivant les conditions
météorologiques les plus probables prévues au-dessous de 24 000 pieds pour une étendue
géographique élargie à un moment précis.
Aux fins de la planification du vol, le commandant de bord avait vérifié la météo lorsqu’il
s’était présenté au travail, le matin, et de nouveau à 17 h 50 UTC.
1.7.1.1
Conditions météorologiques à Sanikiluaq avant le départ
Le METAR de 17 h UTC pour CYSK indiquait : vents du 020° vrai (V) à 15 nœuds, visibilité
de 8 sm dans de la neige faible et de la poudrerie, ciel couvert à 1400 pieds agl, température
de −5 °C, point de rosée de −6 °C, calage altimétrique de 29,56 in. Hg. Il n’y a pas de TAF
pour CYSK.
1.7.1.2
Conditions météorologiques à Kuujjuarapik avant le départ
L’aéroport de dégagement pour le vol en cause était CYGW, à 90 nm au sud-est de CYSK. Le
METAR de 17 h UTC pour CYGW indiquait : vents du 010 °V à 16 nœuds, visibilité de 3 sm
dans de la neige faible, ciel couvert à 600 pieds agl, température de −5 °C, point de rosée de
−6 °C, calage altimétrique de 29,38 in. Hg. Les TAF pour CYGW, diffusées à 17 h 40 UTC le
22 décembre 2012 et valides à partir de 18 h UTC le 22 décembre 2012 jusqu’à 6 h UTC le
23 décembre 2012, indiquaient : vents du 010 °V à 15 nœuds, visibilité de 1,5 sm dans de la
neige faible, ciel couvert à 800 pieds agl. Temporairement, de 18 h UTC à 22 h UTC, visibilité
de 3 sm dans de la neige faible, ciel couvert à 1000 pieds agl, 40 % de probabilité, de
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 19
18 h UTC à 22 h UTC, visibilité à 0,75 sm dans de la neige faible et de la poudrerie forte 33. À
partir de 22 h UTC, vent variable à 3 nœuds, visibilité de 2 sm dans de la neige faible, ciel
couvert à 1500 pieds agl. Temporairement, à partir de 22 h UTC le 22 décembre jusqu’à
6 h UTC le 23 décembre, visibilité de 4 sm dans de la neige faible. Remarques, prochaines
prévisions à 24 h UTC (minuit) le 23 décembre.
Les METAR de 17 h UTC pour CYSK et CYGW n’ont donné lieu à aucune préoccupation
concernant les conditions météorologiques pour une arrivée après 22 h UTC. Selon les TAF
pour CYGW diffusées à 17 h 40 UTC, l’utilisation de CYGW comme aéroport de dégagement
était permise.
1.7.1.3
Autres renseignements météorologiques consultés avant le départ
Le commandant de bord a également consulté les METAR et les TAF d’autres aéroports
susceptibles de convenir au vol en question. Ceux-ci comprenaient aéroport international
Winnipeg/James Armstrong Richardson (CYWG) (Manitoba), Moosonee (CYMO) (Ontario),
Brandon (CYBR) (Manitoba) 34, Dauphin (CYDN) (Manitoba), Kenora (CYQK) (Ontario), La
Grande Rivière (CYGL) (Québec), et Pickle Lake (CYPL) (Ontario).
Le commandant de bord a notamment consulté la GFA pour la région des Prairies
(GFACN32), diffusée à 17 h 32 UTC et valide le 23 décembre 2012 à 0 h0 UTC, pour les
segments de départ et une partie du segment en route du vol, et la GFA pour la région
Ontario-Québec (GFACN33) pour les segments en route et de destination du vol. La
GFACN33, diffusée à 17 h 32 UTC et valide le 23 décembre 2012 à 24 h UTC (annexe E),
indiquait :la base des nuages à 3000 pieds asl et le sommet des nuages à 22 000 pieds asl, et
une visibilité de 2 à 4 sm dans de la neige faible. Cumulus bourgeonnants (TCU) épars à
10 000 pieds asl réduisant la visibilité à 0,75 sm dans des averses de neige et de la poudrerie
élevée, plafond à 300 pieds agl.
1.7.2
Renseignements météorologiques obtenus avant la descente en vue de l’atterrissage
à Sanikiluaq
Avant la descente, à 22 h 25 UTC, l’équipage de conduite a demandé les conditions
météorologiques pour CYSK à l’observateur/communicateur CARS sur la fréquence de
l’aéroport. L’équipage a reçu l’information suivante :
Les conditions observées à ce moment étaient les suivantes : vents du 040 °M à 20 nœuds
avec rafales à 25 nœuds, calage altimétrique de 29,25 in. Hg. L’état de la surface de la
piste (RSC) a également été fourni. Pistes 09/27, 70 % recouvertes de neige poudreuse, 20 %
33
D’après le Manuel des normes et procédures des prévisions météorologiques pour l’aviation (MANAIR),
paragraphe 2.9.5, la PROB40 de 0,75 mille terrestre (sm) comprend des visibilités allant de 0 (zéro)
à 1,25 sm.
34
L’équipage avait choisi Brandon (CYBR) (Manitoba) comme aéroport de dégagement pour le
segment de retour de ce vol nolisé.
20 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
recouvertes d’une trace de neige, 10 % recouvertes de neige compactée et glacées par
endroits. Compte rendu diffusé le 21 décembre 2012 à 21 h 33 UTC.
Plus tard, à 22 h 29 UTC, l’équipage a demandé les conditions météorologiques sur la
fréquence radio du centre d’information de vol (FIC) du Québec. l’équipage a reçu
l’information suivante :
METAR POUR CYSK 22 h UTC : vent 010 °V à 17 nœuds avec rafales à 25 nœuds, visibilité
2 sm dans de la neige faible et de la poudrerie élevée, ciel couvert à 1200 pieds agl,
température de −5 °C, point de rosée de −6 °C, calage altimétrique de 29,28 in. Hg.
METAR POUR CYGW 22 h UTC : vent 030 °V à 8 nœuds, visibilité 0,5 sm par neige
modérée, visibilité verticale de 400 pieds, température −4 °C, point de rosée de −5 °C, calage
altimétrique de 29,18 in. Hg.
METAR POUR CYGL 22 h UTC : vent 290 °V à 10 nœuds avec rafales à 17 nœuds, visibilité
1,5 sm dans de la neige faible et de la poudrerie, visibilité verticale de1300 pieds,
température −7 °C, point de rosée de −9 °C, calage altimétrique de 29,17 in. Hg. Dans les
remarques, on indiquait une visibilité variable de 1 à 2 sm.
1.7.3
Analyse des conditions météorologiques par Environnement Canada
1.7.3.1
Généralités
Pour l’aider à mener son enquête, le BST a demandé à Environnement Canada d’effectuer
une analyse des conditions pour le vol depuis CYWG à destination de CYSK, y compris
l’aéroport de dégagement à CYGW. Les renseignements météorologiques suivants ont été
extraits de l’analyse fournie.
1.7.3.2
Conditions météorologiques de zone
Les prévisions de zone graphique (GFA) pour le sud de la baie d’Hudson, diffusées à
17 h 32 UTC le 22 décembre 2012 et valides à 0 h0 UTC le 23 décembre 2012, montraient un
important système dépressionnaire situé au-dessus du centre du Québec. CYSK se trouvait
dans les régions de temps couvert et de neige qui englobaient l’ensemble du sud-est de la
baie d’Hudson. Dans la plupart des régions à l’ouest et au nord de ce système, il y avait de
forts vents, des nuages bas et des visibilités réduites dans de la neige et de la poudrerie. Il a
commencé à neiger à CYGW et à CYSK au cours de la matinée du jour de l’événement, et les
conditions dans de la neige et de la poudrerie se sont détériorées graduellement durant
l’après-midi à l’approche du système dépressionnaire.
Ces prévisions faisaient état de visibilités prédominantes de 2 à 4 sm dans de la neige, à
l’exception des 25 à 50 % de la région où il devait y avoir des cumulus bourgeonnants (TCU)
qui donneraient des visibilités de 0,75 sm dans des averses de neige. Les bases des nuages
devaient être à 3000 pieds asl, sauf aux alentours des TCU, où les plafonds pourraient être
d’aussi peu que 300 pieds agl.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 21
Il y avait un courant jet à basse altitude pouvant atteindre 40 nœuds, soufflant de l’est
(100 °V) entre 1800 pieds et 2300 pieds asl. Le jour de l’événement, le courant jet à basse
altitude dans la région de CYSK n’atteignait pas le sol. Le fait que la direction du vent était
constante selon la verticale indique la faible probabilité d’un cisaillement directionnel. Le
cisaillement de vent attribuable à la vitesse était possible, étant donné que le vent était si fort,
mais les niveaux inférieurs de l’atmosphère étaient homogènes, et le changement de vitesse
du vent présentait principalement une variation progressive selon la verticale, ce qui
minimisait la turbulence causée par le cisaillement. La turbulence mécanique entre la surface
et 1000 pieds agl causée par l’interaction entre le vent fort et la topographie aurait été le
phénomène de turbulence le plus probable dans ce type d’atmosphère. Avec un vent
inférieur à 20 nœuds, l’intensité de la turbulence aurait été inférieure à ce que l’on considère
comme modérée. Une turbulence modérée aurait été possible avec un vent de 20 à 30 nœuds.
1.7.3.3
Modifications aux prévisions pour l’aéroport de Kuujjuarapik
Avant le départ de CYWG, le commandant a consulté les TAF pour CYGW, diffusées à
17 h 40 UTC, à des fins de dépôt de plan de vol. Ces TAF ont été modifiées à 19 h 36 UTC
pour indiquer un changement relatif aux vents. Les conditions météorologiques avant
22 h UTC avaient considérablement changé et faisaient état d’un plafond de 500 à
1000 pieds agl et d’une visibilité variant de 0,5 sm dans de la neige modérée, à 3 sm dans de
la neige faible. Des rafales à 25 nœuds se sont également ajoutées aux prévisions durant cette
période. À partir de 22 h UTC, les prévisions annonçaient des vents du nord à 12 nœuds avec
rafales à 22 nœuds, puis changeant à légers à variables vers 24 h UTC le 23 décembre. Les
prévisions de plafond et de visibilité sont demeurées identiques de 22 h UTC à 6 h UTC à
celles diffusées plus tôt.
Les TAF pour CYGW ont été modifiées une deuxième fois à 22 h 11 UTC pour modifier les
prévisions de 22 h UTC à 24 h UTC à un plafond obscurci ou couvert variant de 400 à
1000 pieds agl, et une visibilité variant de 0,5 sm dans de la neige modérée à 2 sm dans de la
neige faible avec des vents du nord à 8 nœuds. Les prévisions sont demeurées les mêmes
pour la période 24 h UTC, le 23 décembre 2012.
L’équipage de conduite n’était pas au courant de ces 2 modifications aux TAF, car la
première a été diffusée durant le décollage de l’aéronef depuis CYWG et l’autre, pendant
qu’il était en route. L’équipage n’a pas reçu de mise à jour des prévisions météorologiques
après le départ de CYWG.
1.8
Aides à la navigation
L’aide à la navigation desservant CYSK est le radiophare non directionnel (NDB) YSK qui
sert à l’approche NDB de la piste 27. Le NDB YSK était en bon état de service le jour de
l’événement. L’équipage a également utilisé le GPS pour obtenir de l’information de
navigation et les distances. L’équipage n’a signalé aucune difficulté liée aux aides à la
navigation durant le vol.
22 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.9
Communications
Il n’y avait aucun problème concernant l’efficacité du service de communication avec les
unités des services de la circulation aérienne ou encore avec le service CARS à CYSK qui ont
communiqué avec le vol PAG993. Le vol était sous couverture radar au décollage et durant
la montée au départ de CYWG. Il est demeuré à l’écran radar durant la phase de croisière du
vol à FL230. Le contact radar avec le vol PAG993 a cessé lorsque l’aéronef est descendu sous
FL195 dans l’espace aérien non contrôlé, à environ 54 nm de CYSK 35.
1.10
Renseignements sur l’aérodrome
1.10.1
Généralités
Petite communauté isolée dans l’archipel des îles Belcher (Nunavut), dans la baie d’Hudson,
à environ 780 nm à l’est-nord-est de Winnipeg, Sanikiluaq est desservie par un aéroport
agréé appartenant au ministère du Développement économique et des Transports, division
Aéroports, du gouvernement du Nunavut.
L’aéroport compte 1 piste en service, la piste 09/27 alignée sur 088°/268 °M; elle mesure
3807 pieds de longueur par 100 pieds de largeur et sa surface est en gravier. La zone de posé
de la piste 27 a une élévation de 110 pieds asl. La pente longitudinale de la piste 27 est vers le
bas de 1,1 % sur les 2300 premiers pieds, puis vers le haut de 1,3 % sur les 1500 derniers
pieds. Des vents traversiers sont à prévoir à CYSK étant donné que l’orientation de la piste
ne favorise habituellement pas les vents dominants. Au moment de l’événement, CYSK était
desservi par une seule approche aux instruments, l’approche NDB de la piste 27.
1.10.2
Éclairage de la piste et des voies de circulation
Les feux d’identification de piste sont des feux stroboscopiques unidirectionnels situés à
chaque extrémité de la piste. Ces feux sont installés aux aérodromes où le relief ne permet
pas l’installation de feux d’approche ou encore là où des feux non aéronautiques ou un
contraste insuffisant de jour réduisent l’efficacité des feux d’approche. La nuit, ces feux
fonctionnent avec les feux de piste. CYSK n’est pas muni de feux d’approche. Pour aider les
pilotes à reconnaître la piste et à s’aligner suivant celle-ci, des balises de délimitation non
illuminées de couleur orange international uni indiquent les limites des aires de décollage et
d’atterrissage de l’aéroport CYSK; ces balises ne sont pas visibles la nuit.
Les feux de seuil et d’extrémité de piste sont des dispositifs lumineux verts et rouges
d’intensité variable en forme de barres de flanc le long du seuil de piste, de part et d’autre de
35
Sanikiluaq (CYSK) se trouve dans un espace aérien non contrôlé de classe G. Le contrôle de la
circulation aérienne n’a ni l’autorité ni la responsabilité d’exercer un contrôle sur la circulation
aérienne. Les unités des services de la circulation aérienne fournissent des services d’information
de vol et d’alerte.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 23
l’axe de piste. Les feux rouges sont visibles dans la direction du décollage; dans la direction
de l’atterrissage, ce sont les feux verts qui sont visibles.
Les feux de bord de piste à CYSK sont des dispositifs lumineux blancs d’intensité variable
sur les côtés de la piste et sur toute la longueur de celle-ci, à intervalles de 200 pieds. Les feux
de piste fonctionnent avec le dispositif de balisage lumineux d’aérodrome
télécommandé (ARCAL) de type K. Durant l’approche du vol PAG993, les feux de piste
étaient allumés (ON) et réglés à leur intensité maximale (réglage B3).
1.10.3
Système indicateur de pente d’approche
Un aérodrome est muni d’un système indicateur
de pente d’approche pour fournir aux équipages
de conduite une orientation visuelle (verticale)
qui les aide à établir une descente stabilisée
durant une approche en vue d’atterrir.
Figure 7. Indicateur de trajectoire d’approche
de précision simplifié (APAPI) (Source :
Transports Canada,Manuel d’information
aéronautique, , AGA p. 67)
Les pistes 27 et 09 sont toutes les 2 munies d’un
système indicateur de trajectoire d’approche de
précision simplifié (APAPI) 36. Les feux APAPI
sont situés du côté gauche de la piste, à 856 pieds
de son seuil, et consistent en 2 dispositifs
lumineux en forme de barre de flanc (figure 7).
Lorsque le pilote aperçoit 2 feux blancs, c’est que
l’aéronef est trop haut par rapport à la trajectoire
d’approche; s’il aperçoit 1 feu blanc et 1 feu
rouge, c’est que l’aéronef est bien sur la
trajectoire d’approche; 2 feux rouges indiquent
que l’aéronef est en dessous de la trajectoire
d’approche. Le réglage du système APAPI à CYSK fait en sorte que la marge de
franchissement du seuil par les roues de l’aéronef devrait être d’environ 20 pieds.
Peu avant l’événement, le système APAPI à CYSK était vérifié tous les 2 jours. On inspecte
les dispositifs du système APAPI afin de détecter toute contamination par de la neige ou de
la glace et on vérifie leur état général et leurs valeurs d’étalonnage. On note les valeurs
initiales constatées avant la remise de niveau 37, puis on ajuste les écrous sur les tiges filetées
jusqu’à ce que l’inclinomètre indique les valeurs voulues.
36
APAPI : indicateur de trajectoire d’approche de précision simplifié utilisé dans les aérodromes où
atterrissent des aéronefs ayant une hauteur de 10 pieds entre les yeux et les roues.
37
La mise de niveau du dispositif se fait au moyen d’un inclinomètre; au niveau 0,0, l’angle du feu 2
devrait être de 2 degrés 45 minutes, et au niveau 0,0, l’angle du feu 1 devrait être de
3 degrés 15 minutes.
24 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Il n’y a aucune tolérance acceptable pour ce service. On diffuse un Avis aux navigants
(NOTAM) s’il est impossible de rétablir les valeurs indiquées. Les formulaires APAPI
Findings/Adjustments pour le 17, le 19 et le 21 décembre 2012 montraient qu’aucune des
valeurs n’était hors tolérances; les feux n’exigeaient donc aucun réglage. La dernière
vérification, faite le 21 décembre 2012, indiquait que le système était en bon état de
fonctionnement.
Le système APAPI à CYSK est réglé en fonction d’une pente d’approche à 3 degrés.
Toutefois, l’illustration sur la carte d’approche aux instruments pour l’approche NDB de la
piste 27 à CYSK montre que si l’on amorce la descente au point d’approche
interrompue (MAP) à partir de l’altitude minimale de descente (MDA) de 560 pieds asl,
l’angle de descente est de 4,7° jusqu’à un point situé à environ 20 pieds au-dessus du seuil de
piste. Ainsi, l’indication initiale du système APAPI qu’aperçoit l’équipage de conduite à la
MDA, au MAP, montrerait 2 feux blancs, c’est-à-dire que l’aéronef est trop haut par rapport
à la trajectoire d’approche. Toute tentative de reprendre une pente de descente de 3 degrés
depuis le MAP, à 0,9 nm du seuil de la piste 27, exigerait au départ un taux de descente plus
élevé et donnerait probablement lieu à une alerte ou à un avertissement du dispositif GPWS.
1.10.4
Station radio d’aérodrome communautaire de Sanikiluaq
Un observateur/communicateur CARS effectue les observations météorologiques de surface
à CYSK et en fait la diffusion. On utilise de l’équipement de communication pour
transmettre de l’information opérationnelle aux équipages de conduite. La station CARS est
hébergée à l’intérieur de l’aérogare. Les heures normales d’exploitation (habituellement du
lundi au vendredi) sont publiées dans le Supplément de vol – Canada (CFS). Étant donné que
le vol régulier de Keewatin Air du vendredi 21 décembre avait été reporté au
samedi 22 décembre et que l’on attendait en outre le vol nolisé de Perimeter, on a demandé à
l’observateur/communicateur CARS de travailler ce samedi. L’équipage de conduite de
Perimeter avait accès aux METAR aux fins d’établissement du plan de vol et d’arrivée du
vol. L’observateur/communicateur CARS était en communication avec l’équipage et lui a
relayé le compte rendu de l’état de la surface de la piste, les vents et le calage altimétrique.
La visibilité dont fait état le METAR est la visibilité dominante 38 au moment de l’observation
météorologique. L’observateur/communicateur CARS utilise une carte de visibilité, qui
indique la distance entre des objets connus et l’aéroport, pour estimer la visibilité observée 39
en fonction de différents secteurs de l’horizon. La visibilité en vol est la visibilité observée
par l’équipage de conduite durant le vol. Ces visibilités peuvent être différentes, car elles
sont vérifiées à des heures et à partir de hauteurs et d’endroits différents. Malgré le fait que
l’observateur/communicateur CARS a annoncé une visibilité de 1,5 sm (1,3 nm) pendant que
l’aéronef effectuait la deuxième approche, l’équipage a établi le contact visuel avec les
38
La visibilité dominante est la valeur de visibilité maximale commune aux secteurs comprenant au
moins la moitié de l’horizon.
39
La visibilité observée est la visibilité au sol, au niveau des yeux.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 25
environs de la piste seulement lorsque l’aéronef se trouvait à environ 0,7 nm de l’aéroport,
passé le MAP.
1.10.5
Service de sauvetage et lutte contre les incendies d’aéronefs de Sanikiluaq
Aussitôt après l’événement, l’observateur/communicateur CARS a lancé les procédures du
plan d’intervention d’urgence de l’aéroport CYSK. Des résidants, des employés de l’aéroport
et du personnel médical qui se trouvaient à l’aéroport en prévision de l’arrivée du vol ont
rapidement porté secours aux occupants de l’aéronef. CYSK ne compte aucun service de
sauvetage et lutte contre les incendies d’aéronef à l’aéroport, et aucune intervention du
service d’incendie local n’a été nécessaire. La Gendarmerie royale du Canada (GRC),
l’organisme d’application de la loi en place à Sanikiluaq, a été informée de l’événement et a
pris le contrôle du site.
1.11
Enregistreurs de bord
L’enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) était un appareil L3 à semiconducteurs modèle FA2100 d’une capacité d’enregistrement nominale de 2 heures.
L’enregistrement comprenait les bandes de fréquence du commandant de bord et du premier
officier, du microphone du poste de pilotage (CAM), une bande de fréquence
supplémentaire, et 2 bandes des 2 dernières heures, qui comprenaient la bande de
fréquence CAM et une bande de fréquence mixte (toutes les bandes combinées). En coupant
l’alimentation de l’accumulateur (position OFF) juste avant l’évacuation, l’équipage a
préservé l’enregistrement du CVR, un outil précieux pour les enquêtes.
L’appareil n’était pas doté d’un enregistreur de données de vol (FDR), et la réglementation
en vigueur n’en exigeait pas 40.
1.12
Renseignements sur l’épave et sur l’impact
L’aéronef est entré en collision avec un sol couvert de rochers et de neige à environ 525 pieds
de l’extrémité de départ de la piste 27 et 98 pieds au sud de l’axe de piste prolongé. Après le
premier impact, l’aéronef a dérapé sur 1050 pieds vers l’ouest en se déportant vers la droite
avant de s’immobiliser en pointant vers le cap 60 °M.
Tous les dommages causés à la structure de l’aéronef sont attribuables au contact avec le sol.
Tous les principaux composants structuraux de l’aéronef ont été retrouvés sur les lieux. Une
fois l’épave examinée et documentée, celle-ci a été placée dans des conteneurs d’entreposage
en attendant son transport hors de Sanikiluaq.
Divers instruments 41, y compris les altimètres, le tableau annonciateur et le GPS ont été
récupérés et envoyés au laboratoire du BST aux fins d’examen plus approfondi. Étant donné
40
Règlement de l’aviation canadien (RAC) 605.33 (1).
26 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
leur état, on n’a pas pu déterminer si les altimètres à pression statique étaient en bon état de
fonctionnement et correctement étalonnés au moment de l’événement. On n’a pas pu
déterminer le bon état de fonctionnement du reste des instruments au moment de
l’événement, et leurs indications au moment de l’impact n’ont pu être confirmées. Un
examen au microscope des voyants annonciateurs, entre autres les voyants de l’indicateur de
position du train d’atterrissage, visant à confirmer si des voyants étaient allumés au moment
de l’impact, n’a pas été concluant.
1.13
Renseignements médicaux et pathologiques
L’enquête a déterminé que rien ne donnait à croire que des facteurs médicaux ou
pathologiques auraient pu avoir une incidence négative sur le rendement du commandant
de bord ou du P/O.
1.14
Incendie
Sans objet.
1.15
Questions relatives à la survie des occupants
1.15.1
Intervention d’urgence de Perimeter
Perimeter utilise un système de contrôle d’exploitation de type C pour assurer la régulation
des vols effectués en vertu des sous-parties 703 (Taxi aérien) et 704 (Service aérien de
navette) du RAC 42. Dans un tel système, le commandant de bord est responsable de la
surveillance du vol 43; le commandant communique les atterrissages et les décollages, les
escales en route et les arrivées à destination. Perimeter, en tant qu’exploitant, doit soutenir le
commandant au moyen d’un système de suivi 44 des vols. Le commandant a informé le
service de suivi des vols de Perimeter de l’événement à 23 h 20 UTC. L’entreprise a
41
Les autres instruments comprenaient les indicateurs de couple gauche et droit, les tachymètres, les
débitmètres de carburant et les anémomètres.
42
En vertu du système de contrôle d’exploitation de type C, les pilotes assurent la régulation des
vols. Le commandant de bord a l’entière responsabilité en matière de surveillance du vol, avec
l’appui d’un système de suivi des vols. Le commandant de bord a l’entière autorité en ce qui a
trait à l’établissement, à l’exécution et à l’amendement d’un plan de vol exploitation (OFP) pour
un vol. Normes de service aérien commercial (NSAC) 723.16.
43
« Surveillance des vols » veut dire maintenir des renseignements courants quant à la progression
d’un vol et surveiller tous les facteurs et états qui pourraient influer sur le plan de vol exploitation
(OFP). La surveillance du vol commence dès que le pilote relâche les freins à l’aéronef. Perimeter
Aviation LP, Manuel d’exploitation de la compagnie (COM), section 6.3 Interprétations, p. 6-3.
44
« Suivi des vols » veut dire le suivi de la progression d’un vol, la communication de toute
information opérationnelle que pourrait demander le commandant de bord, et la notification des
personnes responsables au sein de l’entreprise et des services de recherche et sauvetage si le vol
est en retard ou manque à l’appel. Perimeter Aviation LP, Manuel d’exploitation de la compagnie
(COM), section 6.3 Interprétations, p. 6-3.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 27
immédiatement mis en œuvre son plan d’intervention d’urgence.
1.15.2
Sécurité dans la cabine et des sièges des occupants à bord de l’aéronef
1.15.2.1 Généralités
L’aéronef comprenait une
cloison amovible qui divisait
la cabine principale en
2 compartiments : la cabine
pour passagers à l’avant, et la
soute à bagages à l’arrière
(figure 8). Les sièges
passagers étaient configurés
en 2 rangées simples de
5 sièges de part et d’autre du
couloir central. Une porte
cargo, sur le côté gauche du
fuselage, donnait accès à la
soute (section hachurée,
figure 8), derrière la cloison.
Deux filets servaient à
arrimer les bagages en
3 sections différentes.
Figure 8. Configuration des sièges de l’aéronef en cause
Le commandant et le P/O
avaient tous les 2 bouclé leur
harnais à 4 points composé
d’une ceinture abdominale et
de doubles bretelles de
sécurité. Le siège du
commandant est demeuré
partiellement fixé au plancher
endommagé du poste de pilotage. Le commandant a subi des blessures à la poitrine, au
visage et aux jambes.
Le siège du P/O a été complètement arraché, et le plancher du poste de pilotage sous le siège
a été détruit. Le P/O a subi des blessures à la poitrine et au visage.
Les passagers comptaient 6 adultes et 1 bébé. Tous les passagers adultes étaient retenus par
une ceinture de sécurité de type abdominale. Le bébé se trouvait sur les genoux de sa mère
sans aucun dispositif de retenue. Même si Transports Canada (TC) recommande que les
bébés soient retenus par un ensemble de retenue d’enfant approuvé, il n’existe aucune
obligation en ce sens.
28 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Les pattes des sièges 2G, 3G, 3D, 4G et 4D dans la cabine ainsi que leurs points de fixation au
plancher se sont rompus 45. Tous les passagers adultes ont subi des blessures mineures, sauf
le passager adulte qui occupait le siège 3G, qui a subi une fracture de la cheville. La
défaillance des soutiens et des fixations de sièges peut placer les occupants dans des
positions défavorables qui réduisent énormément la tolérance aux blessures. Quand un siège
ne demeure pas fermement fixé au plancher, cela réduit considérablement la protection
contre les blessures que procurent à l’occupant soit le siège, soit la ceinture et les bretelles de
sécurité.
La cloison amovible arrière qui séparait la cabine passagers de la soute à bagages arrière s’est
partiellement détachée du plancher, et des marchandises, entre autres des cannettes de
boisson gazeuse, étaient présentes dans la cabine.
Le ventre de l’aéronef a été comprimé, et ce fléchissement s’est transmis au plancher de la
cabine passagers durant la collision avec le sol et la glissade subséquente. Ces dommages ont
également déformé la structure des charnières de la porte principale avant de la cabine et ont
soumis le mécanisme de verrouillage de la porte à des charges anormales. La porte
principale de la cabine, située sur le côté gauche du fuselage derrière la cloison du poste de
pilotage, était articulée par le bas avec des marches et une main courante articulée
incorporées dans la structure de la porte. Lorsque la porte de la cabine est fermée, les
marches et la main courante se trouvent immédiatement devant le premier siège à gauche
(siège 1G), celui où prenaient place la mère et son bébé. L’orientation du fuselage et la
proximité du sol ont empêché la porte de s’ouvrir complètement après l’impact.
L’aéronef était muni de 3 issues de secours sur l’aile; 1 du côté gauche et 2 du côté droit.
L’évacuation s’est faite entièrement par l’issue de secours avant sur l’aile droite. C’est un
passager qui l’a ouverte, avec l’aide du P/O. Ce dernier a eu de la difficulté à atteindre
l’issue, car l’étroit couloir était bloqué par les passagers, des sièges brisés, des bagages de
cabine éparpillés et d’autres articles. Le P/O s’est servi de son téléphone personnel pour
éclairer l’intérieur de la cabine46.
45
Les sièges sont identifiés comme suit : 1G = premier siège à gauche lorsque l’on regarde vers
l’avant de la cabine, 1D = premier siège à droite, etc. Selon les exigences de certification en vigueur
lors de la construction de cet aéronef Metro III, les sièges et leurs structures de soutien devaient
être conçus de manière à pouvoir résister à des charges extrêmes d’accélération vers le haut de
4,5 g, d’accélération vers l’avant de 9,0 g, et d’accélération latérale de 1,5 g.
46
D’après l’article 602.60 (1)(g) du Règlement de l’aviation canadien (RAC), une lampe de poche doit
être à la portée de chaque membre d’équipage si l’aéronef est utilisé de nuit. L’équipage de
conduite avait des lampes de poche dans leur sacs de vol, mais le premier officier s’est servi de ce
qu’il avait sous la main.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 29
1.15.2.2 Mère et bébé
La mère qui tenait le bébé occupait le
siège 1G. Comme ce siège se trouvait
directement en retrait de la porte
principale de la cabine, il n’y avait
aucun dossier de siège devant les
occupants. Par conséquent, il y avait
très peu de matériau pouvant absorber
de l’énergie directement devant eux.
L’escalier principal de l’aéronef se
replie à l’intérieur de la cabine lorsque
la porte est fermée et se trouve
directement en face du siège 1G
(photo 2).
Photo 2. Porte-escalier devant le siège 1G
Le bébé, âgé de 6 mois, se trouvait sur
les genoux de sa mère; il pesait
23,2 livres et mesurait 75 cm. Bien que l’on n’ait pas montré à la mère, avant le vol en cause,
comment tenir correctement son bébé durant le décollage et l’atterrissage on le lui avait
montré lors de vols précédents. Comme on le lui avait appris précédemment, pour
l’approche et l’atterrissage, elle tenait son bébé contre sa poitrine et celui-ci faisait face vers
l’arrière de l’aéronef. Durant l’impact et l’écrasement, le bébé a été expulsé des bras de la
mère et a été retrouvé par la suite à côté du palonnier du commandant de bord. Selon le
médecin légiste, la cause du décès était un traumatisme crânien fermé et de nombreuses
blessures.
1.15.2.3 Exposés
L’article 724.34(2)(b)(vii) des Normes de service aérien commercial (NSAC) énonce de façon
détaillée les exposés individuels sur les mesures de sécurité à donner aux passagers en ce qui
concerne une personne qui tient un enfant en bas âge.
Dans le cas de passagers responsables d’une autre personne à bord, l’exposé
comprend de l’information pertinente aux besoins de cette autre personne,
selon le cas :
(A) dans le cas d’un enfant en bas âge :
(I) instructions concernant la ceinture de sécurité;
(II) manière de tenir l’enfant en bas âge pendant le décollage et
l’atterrissage;
(III) instructions sur l’utilisation d’un ensemble de retenue d’enfant;
(IV) instructions sur la manière de mettre un masque à oxygène;
(V) position de protection recommandée;
(VI) emplacement et utilisation des gilets de sauvetage, s’il y a lieu.
30 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Dans le cas des activités menées en vertu de la sous-partie 704 du RAC, les exposés sur les
mesures de sécurité ont lieu à l’embarquement, avant le départ, et à l’arrivée, avant le
débarquement. Les exposés individuels ont lieu conformément au RAC et au Manuel
d’exploitation de la compagnie (COM) 47. Les procédures opérationnelles normalisées (SOP) de
Perimeter, qui s’appliquaient lors de l’événement et pour les activités menées en vertu de la
sous-partie 704 du RAC, ne mentionnent nulle part les exposés individuels sur les mesures
de sécurité. La formation que donnait l’entreprise ne comprenait aucune information
pertinente sur les exposés individuels. Le cours de formation ne couvre pas le contenu du
COM concernant les exposés individuels sur les mesures de sécurité.
1.15.2.4 Position de protection contre l’impact
TC recommande 48 que les
exploitants aériens canadiens
établissent des procédures
d’urgence qui comprennent les
positions de protection. En
outre, les exploitants aériens
doivent fournir une carte des
mesures de sécurité qui illustre
la position de protection pour
passagers en prévision d’un
impact, y compris la position
de protection pour un adulte
qui tient un bébé 49. La carte des
mesures de sécurité de
Perimeter satisfaisait à cette
exigence (figure 9).
Figure 9. Carte des mesures de sécurité de Perimeter - position de
protection avec bébé
Il n’est pas obligatoire de
donner aux passagers
l’information sur les positions
47
Règlement de l’aviation canadien (RAC) 704.34, Normes de service aérien commercial (NSAC) 724.34 (2),
et Perimeter Aviation LP, Manuel d’exploitation de la compagnie (COM), ch. 10, paragraphe 10.8.7.
L’exposé normal sur les mesures de sécurité pourrait être insuffisant dans le cas d’un passager
souffrant d’handicaps physiques, sensoriels ou intellectuels, ou dans le cas d’un passager qui est
responsable d’une autre personne à bord de l’aéronef.
48
Transports Canada, Circulaires d’information de l’aviation commerciale et d’affaires nº 0155
(1999). Disponible à l’adresse : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/commercecirculaires-ci0155-1633.htm (dernière consultation le 25 juin 2015).
49
Normes de service aérien commercial (NSAC) 724.35(1)(b)(vii) Cartes des mesures de sécurité.
Disponible à l’adresse : https://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/servreg/rac/partie7-normes724a-2172.htm (dernière consultation le 25 juin 2015).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 31
de protection contre l’impact durant l’exposé sur les mesures de sécurité avant le vol, soit
avant de décoller. Toutefois, les passagers sont avisés de consulter la carte des mesures de
sécurité à bord de l’aéronef.
Les positions de protection contre l’impact recommandées par la Flight Safety
Foundation (FSF) en 1988 50 se fondaient sur les positions de protection développées par
Richard Chandler, de la FAA des États-Unis 51. L’information sur les positions de protection a
été incorporée dans les directives de TC sur ce sujet.
Comme pour toute position de protection contre l’impact, celle recommandée pour un adulte
qui tient un bébé comporte 2 principaux objectifs :
•
réduire l’effet de tout impact secondaire52 du corps de l’occupant avec l’intérieur de
l’aéronef,
•
réduire les mouvements désordonnés des diverses parties du corps durant un
écrasement et les effets néfastes qui pourraient en découler en plaçant le corps de
l’occupant ou ses membres contre une surface à l’intérieur de l’aéronef.
Ces objectifs reposent également sur l’hypothèse que la surface intérieure de l’aéronef avec
laquelle l’occupant risque de venir en contact est déformable 53. Par exemple, les dossiers de
sièges d’aéronef qui se trouvent directement devant les passagers sont fabriqués de manière
à être facilement écrasables, ils sont couverts de mousse pour répartir la charge des impacts,
et les tables-plateaux sont fabriquées en plastique léger et cassant.
À la suite des blessures subies par les passagers lors de l’amerrissage forcé du vol 1549
d’US Airways sur le fleuve Hudson, à Weehawken (New Jersey) (15 janvier 2009), le
National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a recommandé (REC A-10-78)
que la FAA mène des études pour déterminer la position de protection contre l’impact la
plus avantageuse pour les passagers à bord d’aéronefs munis de sièges à dossier sans
dispositif de retour. La FAA a achevé ces études; on attend la publication prochaine de ses
résultats et recommandations.
50
Flight Safety Foundation: Cabin Crew Safety – Positions Brace Passengers for Impact To Reduce Injuries
and Fatalities. Vol. 23(1), Janvier/Février 1988. Disponible à l’adresse :
http://flightsafety.org/ccs/ccs_jan-feb88.pdf (dernière consultation le 25 juin 2015).
51
R.F. Chandler, (1988). Brace For Impact Positions. Protection and Survival Laboratory, page 5, Civil
Aeromedical Institute, Federal Aviation Administration: February. Disponible à l’adresse :
http://www.unitedafa.org/safety/training/docs/brace.pdf (dernière consultation le
25 juin 2015).
52
« Impact secondaire » désigne un impact entre une partie du corps, comme la tête, et toute surface
qu’elle pourrait heurter.
53
Déformable : capable de changer de forme.
32 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Des études biomécanique menées en 1979 54 ont démontré qu’il n’est pas toujours possible
pour un adulte de retenir adéquatement sur ses genoux un enfant simplement en le serrant
dans ses bras étant donné les limites de la force de saisie d’un humain. Les enfants âgés de
moins de 2 ans qui voyagent à bord d’aéronefs sont donc exposés inutilement à des risques
de blessures lorsqu’ils voyagent sur les genoux d’un adulte. Réalisée en 2004, l’analyse du
NTSB sur la nécessité d’utiliser des ensembles de retenue d’enfant fait valoir que :
[traduction] ...la force des bras ne suffit pas pour protéger même un enfant en
bas âge. En effet, les aéronefs commerciaux sont conçus pour résister à
d’énormes forces g, mais les humains eux ne le sont pas. Ainsi, un bébé qui
pèse 25 livres pourrait facilement peser de 3 à 4 fois plus quand on tente de le
serrer contre soi durant une urgence. De plus, dans des situations
d’écrasement ou de turbulence, les bébés assis sur les genoux présentent des
risques élevés de heurter des structures dures et donc de subir des blessures 55.
Dans le même ordre d’idées, des études menées en 1992 par la Civil Aviation
Authority (CAA) du Royaume-Uni ont conclu que : [traduction] « Le transport de bébés et de
jeunes enfants sur les genoux d’un adulte assis dans un siège orienté vers l’avant, sans aucun
dispositif de retenue approuvé ou reconnu, présente un risque de pertes de vie ou de
blessures chez ces enfants lors d’impacts » 56.
1.15.2.5 Issues de secours
La Circulaire d’information (CI) nº 700-014 de TC définit ainsi un siège adjacent à une issue
de secours 57 :
(a) chaque siège menant directement à une issue;
(b) chaque siège situé dans une rangée devant être empruntée par les
passagers pour accéder à l’issue, soit du premier siège à l’intérieur de
l’issue jusqu’à la première allée à l’intérieur de l’issue;
(c) chaque siège permettant aux passagers d’accéder directement à l’issue
sans emprunter l’allée ou contourner un obstacle.
Au Canada, les exploitants aériens sont tenus de s’assurer que des passagers dont la
présence dans ces sièges risquerait de compromettre la sécurité des passagers ou des
54
D. Mohan et L.W. Schneider, (1979). An evaluation of adult clasping strength for restraining lap-held
infants. Human Factors, 21(6), pp. 635-645.
55
Bill McGee, « Why You Should Never Fly with a Child in Your Lap », USA Today, 30 juillet 2008.
56
R.N. Hardy, (1992). CAA paper 92020: The restraint of infants and young children in aircraft.
57
Transports Canada, Circulaire d’information (CI) 700-014, Exigences en matière d’attribution des
sièges et d’accessibilité des transports aériens. Disponible à l’adresse :
http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/opssvs/servicesdegestion-centredereference-ci-700-700014-502.htm (dernière consultation le 25 juin 2015).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 33
membres d’équipage pendant une évacuation d’urgence n’occupent pas les sièges adjacents
aux issues de secours 58.
D’après la CI 700-014, on considère que la présence d’un passager pourrait compromettre la
sécurité des autres passagers et membres d’équipage durant une évacuation d’urgence si ce
passager ne respecte pas les critères énoncés dans la CI. Les passagers assis dans un siège
adjacent à une issue de secours ne doivent pas être responsables d’une autre personne, car
cela pourrait nuire à l’ouverture de l’issue de secours.
Bien que la carte des mesures
de sécurité de Perimeter
indiquait que la porte
principale de la cabine
pouvait servir d’issue de
secours, Perimeter, aux fins
d’attribution des sièges, ne
considérait pas la porte
principale de la cabine
comme telle (figure 10).
Figure 10. Carte des mesures de sécurité de Perimeter — équipement
et issues de secours
Lors de vols précédents, des
passagers à mobilité réduite
ainsi que des passagers
adultes qui tenaient un bébé
avaient pris place dans le
siège 1G. À bord de l’aéronef Metro III, l’espace restreint entre les sièges et dans le couloir
nuit aux mouvements. Le siège 1G est considéré comme étant le meilleur endroit où asseoir
ce genre de passager; il est proche de l’issue principale pour l’embarquement et le
débarquement et offre plus d’espace pour bouger aux personnes qui en aident d’autres.
Selon le COM : [traduction] « Le commandant de bord doit s’assurer que... les sièges
adjacents aux issues de secours ne sont pas occupés par des passagers dont la présence dans
ces sièges risquerait de compromettre la sécurité des passagers ou des membres d’équipage
pendant une évacuation d’urgence »59.
Les SOP de Perimeter exigent du P/O qu’il [traduction] « veille à ce que seuls des passagers
capables d’ouvrir les issues de secours occupent les sièges adjacents à ces issues » 60. Les SOP
58
Règlement de l’aviation canadien (RAC) 704.33(1)(d) Procédures de sécurité dans la cabine et sur
l’aire de trafic. Disponible à l’adresse : http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-96433/page-295.html (dernière consultation le 25 juin 2015).
59
Perimeter Aviation LP, Manuel d’exploitation de la compagnie (COM), paragraphe 10.8.4.
60
Perimeter SA227 Standard Operating Procedures, Section 5, Notes et consignes d’exploitation,
paragraphe 5.8, Exposé avant le vol et sur les mesures de sécurité. Les opérations aériennes
34 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
sont muettes sur la question d’attribuer un siège adjacent à une issue de secours à une
personne qui en aide une autre. Le COM et les SOP de l’entreprise ne comprennent aucune
directive concernant les passagers à mobilité réduite ou ceux qui aident d’autres personnes à
bord d’un vol. Bien que les SOP indiquent sommairement qui devrait pouvoir occuper un
siège adjacent à une issue de secours, ni l’entreprise ni TC n’avaient vérifié l’application
pratique de ces instructions durant les vols.
1.15.2.6 Bagages de cabine
On définit les bagages de cabine comme étant les articles personnels qui accompagnent un
passager à bord d’un aéronef. Pour empêcher l’embarquement de bagages de cabine qui
pourraient dépasser les limites en matière de poids, de taille, de forme et de volume total des
aires de rangement approuvées de l’aéronef, Perimeter a mis en place un programme de
contrôle des bagages de cabine 61 pour inspecter et peser les bagages afin de déterminer
lesquels sont admissibles comme bagages de cabine. Quand on pèse les bagages de cabine,
on utilise leur poids réel; toutefois, si on ne connaît pas leur poids, on utilise un poids
standard de 13 livres.
Pour les activités aériennes menées en vertu des sous-parties 703 ou 704 du RAC, TC exige 62
en outre que tous les bagages de cabine à bord d’un aéronef soient
•
rangés dans un bac, un compartiment ou un espace certifié;
•
retenus de façon à prévenir leur déplacement pendant le mouvement de l’aéronef à la
surface, au décollage, à l’atterrissage et lors de turbulence en vol.
De plus, tout bagage de cabine que l’on emporte à bord d’un aéronef doit être rangé de
manière à ne pas bloquer l’accès à l’équipement de sécurité, aux issues ou au couloir de
l’aéronef.
L’aéronef Metro III ne comprend pas de compartiment de rangement supérieur pour ranger
les bagages de cabine, et l’espace sous les sièges est limité. Par conséquent, on range parfois
les bagages de cabine dans la penderie ou sur des sièges libres, selon le cas.
Dans l’événement à l’étude, la plupart des bagages de cabine, y compris les manteaux, les
chapeaux et les mitaines, se trouvaient sur les sièges libres. Une boîte déposée sur le siège 1D
contenait des collations et des boissons pour les passagers; cette boîte n’était pas attachée, et
on a retrouvé son contenu éparpillé partout dans la cabine après l’événement. Une penderie
cloisonnée, mais sans porte, se trouve directement devant le siège 1D. Les bagages de cabine
et autres articles étaient éparpillés dans la cabine, et les passagers et les membres d’équipage
menées en vertu de la sous-partie 704 du RAC n’exigent pas la présence d’un agent de bord
durant le vol.
61
Seuls les exploitants qui effectuent des opérations aériennes en vertu de la sous-partie 705 du RAC
sont tenus d’avoir un programme de contrôle des bagages de cabine, conformément au
chapitre 705.42 du Règlement de l’aviation canadien.
62
Règlement de l’aviation canadien (RAC) 602.86(1) Bagages de cabine, équipement et fret.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 35
ont dû marcher dessus ou les enjamber pour évacuer l’aéronef. Les objets non arrimés,
comme les sacs à dos, les bouteilles d’eau et les cannettes de boisson gazeuse, ont volé
partout durant l’écrasement, présentant un danger pour les passagers et les membres
d’équipage.
Le chapitre 10.7 du COM, Bagages à main, ne stipule pas comment l’équipage doit s’assurer
que les bagages de cabine sont rangés conformément à la réglementation et aux procédures
de l’entreprise, en raison de l’espace limité sous les sièges et l’absence de compartiments de
rangement supérieurs à bord de l’aéronef Metro. Toutefois, on rappelle aux équipages de
s’assurer que les bagages de cabine sont rangés sous les sièges, dans la penderie ou dans la
soute à bagages. La présence d’un agent de bord n’est pas requise dans un aéronef de cette
taille, et l’équipage de conduite doit demeurer dans le poste de pilotage durant le vol, sauf
en cas d’urgence. L’équipage de conduite n’a donc aucune façon de s’assurer que les bagages
de cabine ont de nouveau été rangés comme il faut avant l’atterrissage.
1.15.2.7 Ensembles de retenue d’enfant
Selon un document de travail 63 préparé par l’Australian Civil Aviation Safety
Authority (CASA) sur le transport de bébés et d’enfants à bord d’aéronefs : [traduction]
« bien que les systèmes de retenue d’occupants adultes se sont améliorés progressivement, la
méthode de transport de bébés et de jeunes enfants à bord des aéronefs n’a pas vraiment
changé depuis les débuts de l’aviation. Par conséquent, dans le cas de bébés et de jeunes
enfants, les normes minimales des systèmes de retenue sont inférieures à celles des adultes ».
La plupart des autorités recommandent que les bébés et les jeunes enfants voyagent retenus
dans un ensemble de retenue d’enfant approuvé, mais l’utilisation de ces ensembles n’est pas
obligatoire. TC et la FAA appuient l’utilisation d’ensembles approuvés à bord de vols
commerciaux d’aviation générale. Toutefois, dans beaucoup de pays, on permet le transport
de bébés sur les genoux d’un adulte. En outre, les jeunes enfants (âgés de 2 à 12 ans) 64
pourraient ne pas être retenus correctement si on n’utilise que la ceinture abdominale fournie
(annexe F).
Les règlements d’exploitation relatifs au transport sécuritaire d’occupants au moyen
d’ensembles de retenue d’enfant sont entrés en vigueur avec la publication du Règlement de
l’aviation canadien (RAC) en 1996. Les chapitres 605.26 et 605.28 du RAC stipulent les critères
d’utilisation des ceintures de sécurité et des ensembles de retenue des passagers et des
ensembles de retenue d’enfant. Les ensembles de retenue de bébé et d’enfant dont
l’utilisation est approuvée à bord d’aéronefs au Canada et aux États-Unis sont certifiés par
63
Gouvernement australien, Civil Aviation Safety Authority, Carriage of Infants and Children – A
review of Section 13 of Civil Aviation Order (CAO) 20.16.3, Document DP 1301CS, juillet 2014.
64
La catégorie des enfants âgés de 2 à 12 ans distingue les enfants des adultes par leur
développement corporel et leurs dimensions biomécaniques. L’étude de l’Agence européenne de
la sécurité aérienne (AESA) mentionne des enfants âgés de moins de 7 ans. Agence européenne de
la sécurité aérienne (EASA.2007.C.28), Study on Child Restraint Systems, TÜV Rheinland Kraftfahrt
GmbH, Team Aviation, novembre 2008.
36 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
les Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada et des États-Unis
(NSVAC 213.1 et 213 et FMVSS 213.1 et 213).
TC a indiqué, plusieurs facteurs qui l’empêchent de rendre obligatoire l’utilisation
d’ensembles de retenue d’enfant adéquats à bord d’aéronefs canadiens à l’heure actuelle. Les
ensembles de retenue de bébé et d’enfant actuellement approuvés sont surtout conçus pour
les voitures. Ils ne sont pas nécessairement compatibles, par leur forme et leur fonction, avec
les sièges d’aéronef. Ainsi, dans certains cas, il est impossible d’installer correctement
l’ensemble de retenue d’enfant et il pourrait ne pas remplir la fonction voulue.
Tous les sièges de sécurité pour enfant conçus pour les voitures ne sont pas compatibles avec
tous les sièges d’aéronef. Par conséquent, les parents n’ont aucune assurance qu’ils pourront
utiliser leur siège de sécurité pour enfant conçu pour les voitures à bord d’un aéronef
particulier. Les sièges de sécurité pour enfant ne sont pas conçus pour être entièrement
compatibles avec un siège d’aéronef (p. ex., dossiers de siège ayant un « dispositif de
retour »; absence de point de fixation de la sangle d’attache), et ils ne sont pas
rigoureusement testés en fonction des sièges d’aéronef.
TC a financé un projet de recherche et développement novateur pour mettre au point un
prototype de dispositif de retenue qui serait compatible avec tous les sièges d’aéronef et qui
tiendrait compte des défis que posent la conception et la construction particulières des sièges
d’aéronef. Ce projet, lancé en 1993, a été achevé en 1996 par la publication du document
TP 12523E, Child safety system for commercial aircraft. Les résultats et la conclusion dont fait
état le document TP 12523E ne sont plus affichés sur le site Web de TC et ne sont pas
accessibles à la bibliothèque de TC. Toute information ou recommandation utiles découlant
de cette étude demeurent inconnues. À l’heure actuelle, TC ne mène ni étude ni projet de
recherche et développement de même nature.
En outre, TC fait partie du comité de normes aéronautiques SAE S-9 Cabin Safety Provisions,
qui a élaboré la norme aérospatiale AS5276/l — Performance Standard for Child Restraint
Systems in Transport Category Airplanes65. Enfin, TC surveille les recherches que mènent
d’autres autorités de l’aviation civile, entre autres celles sur les sièges intégrés pour bébé et
enfant.
La FAA et TC recommandent l’utilisation d’un ensemble de retenue d’enfant à bord
d’aéronefs commerciaux, mais ne l’exigent pas, car ils estiment qu’une telle exigence
obligerait les parents à acheter un billet d’avion additionnel pour leur bébé, ce qui
contraindrait certaines familles qui n’ont pas les moyens d’acheter un billet de plus d’utiliser
65
Le rapport DOTIFAAJAM-1 1/3 — Aviation Child Safety Device Performance Standards Review
de la Federal Aviation Administration (FAA) mentionne des changements recommandés qui
s’appliqueraient à la norme AS5276/l, et ces recommandations sont à l’étude.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 37
la voiture, mode de transport qui, statistiquement, présente un risque d’accident plus élevé 66.
Le NTSB a analysé l’argument de la FAA et a conclu qu’une telle exigence n’aurait pas de
conséquences financières excessives – ni pour les passagers ni pour les transporteurs
aériens 67. Le NTSB a déclaré que les données d’essais en laboratoire et les données
d’accidents réels montrent qu’il est impossible de protéger adéquatement les enfants qui
voyagent sur les genoux d’une personne durant un écrasement, et que l’analyse approfondie
des données d’accidents réels, aériens comme routiers, n’a établi aucun lien clair entre le
passage du transport aérien au transport routier, d’une part, et les taux d’accidents routiers
et de blessures, d’autre part 68.
À l’heure actuelle, TC prévoit n’apporter aucun changement à la réglementation concernant
l’utilisation d’ensembles de retenue d’enfant à bord d’aéronefs, et aucune étude et aucun
programme de sensibilisation destiné aux exploitants et aux parents et portant sur les
avantages d’utiliser ces ensembles n’est en cours. Seuls des changements mineurs, portant
sur le contenu, et non sur l’orientation fondamentale, ont été apportés à la troisième édition
de la Circulaire d’information Ensembles de retenue d’enfant 69 publiée récemment. TC prévoit
cependant qu’il y aura un examen des normes de navigabilité existantes pour les ensembles
de retenue d’enfant dans un avenir rapproché, mais aucune date ou échéance n’a été
précisée. L’objectif de l’examen que projette TC sera de déterminer les ensembles de retenue
d’enfant approuvés en vertu des normes des Nations Unies ou par un gouvernement
étranger et dont l’utilisation sera jugée acceptable à bord d’aéronefs immatriculés au Canada.
Une fois cet examen achevé, toute modification proposée à la réglementation, le cas échéant,
sera présentée au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC)
aux fins d’examen. Selon les priorités établies par le Standard Project Planning
Application (SPPA) de TC et un plan de travail échelonné sur 4 ans, on ne doit pas s’attendre
à l’examen de cette question avant au moins 2 ou 3 ans.
Sur la page de son site Web portant sur les déplacements avec des enfants, TC recommande
l’utilisation d’ensembles de retenue d’enfant. TC n’a élaboré aucun autre programme de
sensibilisation destiné au public voyageur concernant l’utilisation recommandée des
ensembles de retenue d’enfant. Plutôt, le ministère s’en remet aux transporteurs aériens pour
sensibiliser le public voyageur et promouvoir l’utilisation des ensembles de retenue d’enfant.
Sur leurs sites Web, la plupart des transporteurs aériens indiquent qu’ils recommandent
l’utilisation de ce dispositif, mais qu’elle n’est pas obligatoire.
66
Page FAQ du site Web de la Federal Aviation Administration (FAA). Disponible à l’adresse :
http://faa.custhelp.com/app/answers/detail/a_id/29/kw/child/session (dernière consultation
le 25 juin 2015).
67
National Transportation Safety Board (NTSB), Analysis of Diversion to Automobile in Regard to the
Disposition of Safety Recommendation A-95-51, at 1 (3 août 2004).
68
National Transportation Safety Board (NTSB) (2010). Recommandations de sécurité A-10-121 à 123.
69
Transports Canada, Circulaire d’information (CI) 605-003, édition nº 03, Ensembles de retenue
d’enfant, entrée en vigueur le 30 octobre 2013.
38 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Se reporter à l’annexe F pour consulter un exposé sur les politiques et les recommandations
concernant l’utilisation d’ensembles de retenue d’enfant dans d’autres pays.
1.15.2.8 Données insuffisantes
Durant son étude sur la sécurité des enfants dans les accidents et les incidents d’aviation
générale (GA), le NTSB a constaté que sa base de données contenait peu d’information
concernant les enfants à bord des aéronefs d’aviation générale (annexe F). Par conséquent, il
était impossible de répondre aux questions concernant les enfants victimes d’accidents
d’aviation générale ; la fréquence de ces accidents, le mode de retenue utilisé, ou encore la
nature des blessures subies, le cas échéant. Le NTSB a fait valoir que l’information sur les
blessures est importante, surtout si celles que subissent les enfants sont très différentes des
blessures que subissent les autres occupants. Le NTSB fait un suivi de l’âge de chaque pilote
dans tous les accidents d’aviation aux États-Unis, mais ne consigne aucune donnée quant à
l’âge des passagers. En outre, on n’a aucune donnée concernant le nombre d’enfants qui
voyagent à bord d’aéronefs d’aviation générale. Le NTSB a conclu que ce type d’information
est nécessaire afin de mener des études et de cerner les risques et les nouvelles tendances.
Les améliorations que projette l’organisme à son système de gestion des données d’aviation
devraient permettre la collecte de ces renseignements et l’évaluation des données sur les
passagers en général, mais aussi sur les enfants passagers à long terme70.
Il en va de même pour la base de données du BST; cette base de données manque de
renseignements sur les enfants. Il y a peu de renseignements sur l’âge des passagers ou sur la
nature des blessures qu’ils ont subies.
En 2007, il y a eu un accident mettant en cause un Cessna 172L dans lequel le pilote et
1 passager qui occupait le siège avant droit ont été mortellement blessés; un enfant de 3 ans,
dans un ensemble de retenue d’enfant attaché sur le siège arrière, a subi des blessures, mais
il a survécu à l’accident71. Une recherche dans la base de données du BST n’a révélé aucun
événement avec des enfants en bas âge; cela ne signifie pas que ces derniers ne se trouvent
jamais dans des événements aéronautiques, mais plutôt que l’information que contient la
base de données ne comprend pas ces renseignements.
À l’heure actuelle, en vertu du Règlement sur les renseignements relatifs au transport 72, les
transporteurs aériens canadiens doivent fournir au ministre des Transports toutes sortes de
renseignements sur leurs activités globales. Ces renseignements comprennent le nombre de
passagers payants et de passagers non payants qui arrivent, décollent et transitent. Les
renseignements sur les passagers ainsi recueillis ne sont pas répartis de manière à établir le
70
K. Poland et N.M. Marshall, A Study of General Aviation Accidents Involving Children in 2011,
National Transportation Safety Board (NTSB), Washington DC, États-Unis.
71
Rapport d’enquête aéronautique A07P0369 du BST.
72
Règlement sur les renseignements relatifs au transport (DORS/96-334), dernière révision 01 avril 2015.
Disponible à l’adresse : http://www.tc.gc.ca/fra/politique/anre-menu-3044.htm (dernière
consultation le 25 juin 2015).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 39
nombre de bébés ou d’enfants qui utilisent ce mode de transport, et le règlement ne l’exige
pas.
Le dénombrement des passagers à bord d’un aéronef ne comprend pas toujours les enfants
en bas âge. Comme l’indique la Circulaire d’information aux transporteurs aériens nº 0116 de
TC, datée du 11 avril 1997 :
Un enfant en bas âge tenu fermement dans les bras d’un passager parent ou
gardien n’est pas compté comme un passager aux fins de la détermination du
nombre minimal d’agents de bord requis à bord d’un avion et du nombre
maximum d’occupants autorisés à être à bord de l’avion. Un enfant en bas âge
attaché dans un système de retenue d’enfant est compté comme un passager
aux fins de la détermination du nombre minimum d’agents de vol à bord de
l’avion, de la détermination du nombre maximum d’occupants autorisés à
être à bord de l’avion et de l’application des exigences réglementaires tel que
l’oxygène, les gilets de sauvetage et l’équipement de survie.
Par conséquent, les données concernant le nombre d’enfants en bas âge pourraient exister,
mais elles ne sont pas stockées en vue d’une extraction facile.
Les données concernant les enfants (âgés de moins de 12 ans) qui voyagent sont comprises
dans le dénombrement des passagers et ne sont pas stockées en vue d’une extraction facile. Il
a fallu un certain effort de la part des transporteurs aériens consultés dans le cadre de la
présente enquête pour qu’ils obtiennent les données présentées au tableaux 4 et 5
(section 1.15.2.9); en effet, même si ces renseignements peuvent se trouver dans leurs
dossiers, ils ne sont pas facilement récupérables dans leurs bases de données respectives.
Qui plus est, il n’existe pas de données sur le nombre d’enfants en bas âge qui voyagent
retenus par un ensemble de retenue d’enfant par rapport à ceux qui ne le sont pas. Il est donc
impossible de confirmer combien de gardiens ont déjà choisi l’option de voyager avec un
ensemble de retenue d’enfant. On a relevé récemment 2 cas aux États-Unis où des gardiens
avaient choisi d’acheter un billet additionnel pour leur bébé afin d’utiliser un ensemble de
retenue d’enfant. Dans l’un de ces cas, on a noté que le personnel de cabine n’était pas au
courant des règles de la FAA concernant l’utilisation d’ensembles de retenue d’enfant
approuvés pour aéronefs. Dans l’autre, le personnel de cabine ayant été pressé de respecter
l’heure de départ, n’a pas donné au parent le temps nécessaire pour installer l’ensemble de
retenue d’enfant73. Il est nécessaire de sensibiliser le personnel navigant et le personnel de
cabine aux règlements sur les ensembles de retenue d’enfant et l’utilisation de ces dispositifs.
1.15.2.9 Prévalence des bébés et des enfants à bord d’aéronefs
Pour permettre la détermination du nombre de bébés et d’enfants qui voyagent à bord
d’aéronefs commerciaux au Canada, Perimeter et 3 autres transporteurs aériens
73
Curt Lewis, News-Flight Safety Information nº 143, 17 juillet 2014, et nº 157, 31 juillet 2014.
40 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
commerciaux canadiens menant leurs activités dans différentes régions du pays (en vertu
des sous-parties 703, 704 et 705 du RAC) ont volontairement fourni leurs données.
Bien que la taille de leurs flottes soit différente de celle de Perimeter, ces autres entreprises
mènent leurs activités dans des régions géographiques semblables et desservent une
population de passagers semblable également. Sanikiluaq est une collectivité isolée, comme
c’est le cas pour bon nombre d’autres collectivités dans le nord du Canada. La plupart des
déplacements pour quitter Sanikiluaq ou s’y rendre se font par aéronef. Comme Sanikiluaq
se trouve dans les îles Belcher, ce village est entouré d’eau. Selon les saisons, les
déplacements par route de glace ou par traversier ne sont pas toujours possibles.
Au chapitre du nombre de passagers transportés, les données de Perimeter indiquent que
l’entreprise a eu 160 000 passagers en 2012. De ces passagers, 10 300 étaient des enfants (âgés
de 2 à 12 ans). Durant cette même période, l’entreprise a transporté 11 000 bébés (âgés de 0 à
2 ans). Le nombre d’enfants voyageant par année représente environ 6,4 % de tous les
passagers de Perimeter. Le nombre de bébés voyageant par année représente environ 6,9 %
de tous ses passagers. Ensemble, les 3 autres transporteurs aériens ont transporté environ 177
375 passagers en 2012, y compris 16 845 enfants (de 2 à 12 ans) et 8709 bébés (âgés de 0 à 2
ans), ce qui représente environ 14,4 % de tous leurs passagers (tableau 4) 74. Ces statistiques
ne reflètent qu’une partie du nombre total de bébés et d’enfants qui voyagent en aéronef, car
il y a actuellement 583 exploitants aériens à voilure fixe enregistrés au Canada.
Tableau 4. Prévalence des bébés et des enfants dans un échantillon d’activités aériennes menées au Canada en
vertu des sous-parties 703, 704 et 705 du RAC sur 1 an (2012)
Entreprise
Perimeter Aviation
Total de
passagers
Total de passagers (enfants
âgés de 2 à 12 ans)
Nombre
Pourcentage
Total de passagers (bébés
âgés de moins de 2 ans)
Nombre
Pourcentage
160 000
10 300
6,4
11 000
6,9
Entreprise nº 2
2 150
220
10,2
144
6,7
Entreprise nº 3
21 009
1 203
5,7
854
4,1
Entreprise nº 4
154 216
15 422
10,0
7 711
5,0
Total
337 375
27 145
8,1
19 709
5,7
- Comprend les vols réguliers et nolisés
- Données fournies directement par les exploitants
74
Le nombre de bébés et d’enfants que transportent ces exploitants pourrait être plus élevé
comparativement aux exploitants aériens desservant des destinations dans le sud du pays, car le
transport aérien constitue souvent le seul moyen de voyager pour les collectivités du Nord.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 41
Tableau 5. Prévalence des bébés et des enfants dans un échantillon d’activités aériennes menées au Canada en
vertu des sous-parties 703, 704 et 705 du RAC, sur 10 ans (2003–2012)
Entreprise
Perimeter Aviation
Total de
passagers
Total de passagers (enfants
âgés de 2 à 12 ans)
Nombre
Pourcentage
Total de passagers (bébés
âgés de moins de 2 ans)
Nombre
Pourcentage
1 300 000
85 000
6,5
90 000
6,9
Entreprise nº 2
115 100
9 000
7,8
5 100
4,4
Entreprise nº 3
265 395*
12 123*
4,6
11 530*
4,3
Entreprise nº 4
1 346 046
134 605
10,0
67 302
5,0
Total
3 026 541
240 728
7,2
173 932
5,2
- Comprend les vols réguliers et nolisés
- Données fournies directement par les exploitants
* Fondé sur 6 ans de données (2007–2012) fournies par la compagnie; les données qui figurent au tableau ont été
extrapolées sur 10 ans.
1.16
Essais et recherches
1.16.1
Techniques d’approche stabilisée avec angle de descente constant aux instruments
Il existe 2 techniques habituellement utilisées pour effectuer la descente finale au cours d’une
approche de non-précision (NPA) : l’approche par paliers et l’approche stabilisée avec angle
de descente constant (SCDA).
La technique de descente par paliers consiste à faire descendre l’aéronef à une série
d’altitudes minimales publiées. Cela requiert plusieurs changements d’assiette et de
puissance pour maintenir une vitesse constante tout au long de la descente. Cette technique
impose une charge de travail plus lourde et un plus grand effort cognitif qu’une approche
SCDA. En conséquence, l’équipage, qu’il soit fatigué ou non, est plus vulnérable aux erreurs
inhérentes à l’exécution de la descente par paliers. Il y a un risque plus élevé de
compromettre les altitudes minimales que l’on doit respecter durant la descente par paliers,
surtout si l’on exécute l’approche manuellement.
Une approche stabilisée signifie une approche finale exécutée de manière à maintenir un
taux de descente constant selon un angle de trajectoire de vol d’environ 3 degrés et
l’alignement indiqué pour atterrir, et à une vitesse indiquée, à un réglage de poussée et à une
assiette stables, et l’aéronef étant configuré pour l’atterrissage.
La technique SCDA comprend l’interception et le maintien d’un angle de descente optimal
jusqu’à l’altitude minimale de descente (MDA), qui sert à la fois d’altitude de décision (DA).
La descente se fait donc à un angle constant et à un taux de descente constant et ne nécessite
aucun changement de configuration. À la MDA, l’aéronef ne reprend pas le vol en palier.
Ainsi, à ce point, soit les repères visuels nécessaires sont visibles et on peut poursuivre
l’approche et atterrir, soit ils ne le sont pas et on doit l’interrompre. La technique SCDA
42 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
simplifie les tâches et réduit l’effort cognitif nécessaire pour effectuer l’approche, ce qui
diminue la charge de travail et, de ce fait, les risques d’erreur 75. En outre, la décision
d’amorcer une remise des gaz est moins subjective.
Les avantages de la technique SCDA sont reconnus à l’échelle de l’industrie aéronautique
comme étant une façon plus sûre d’exécuter les approches. Certains exploitants canadiens
ont opté pour la technique SCDA, mais plusieurs ne l’utilisent pas, et la réglementation en
vigueur ne l’exige pas. Selon ses communications officieuses avec les exploitants aériens et
membres d’associations, TC estime qu’environ 50 % des aéronefs exploités en vertu de la
sous-partie 704 du RAC et environ 20 % des aéronefs exploités en vertu de la sous-partie 703
du RAC utilisent actuellement des techniques SCDA avec guidage vertical comme procédure
normale dans l’exécution des approches de non-précision. Lorsque les approches de nonprécision avec guidage vertical sont possibles à toutes les pistes, cela élimine les risques liés
aux manœuvres d’approche indirecte et permet de tirer pleinement parti des avantages de
sécurité de la technique SCDA.
Avant l’événement à l’étude, Perimeter n’avait pas incorporé l’utilisation de la technique
SCDA dans sa formation ou ses pratiques d’exploitation, et la réglementation en vigueur ne
l’y obligeait pas. L’équipage de conduite en cause connaissait la technique SCDA. L’unique
référence à des critères semblables à la SCDA se trouve dans les procédures d’exploitation
normalisées (SOP), Section 2, Opérations normales, 2.24 Atterrissages de nuit, selon
lesquelles : [traduction] « En l’absence d’un dispositif d’alignement de descente, les
approches doivent suivre une pente de 3° calculée par l’équipage de conduite
(habituellement à 3 milles en approche finale à 1000 pieds agl et à un taux de descente de 600
à 700 pi/min) ». Selon les SOP, Section 2, Opérations normales, 2.25 Atterrissage :
[traduction] « …une approche stabilisée est essentielle à un atterrissage sécuritaire; ainsi le
taux de descente ne doit pas être supérieur à 800 pi/min en dessous de 1000 pieds agl ».
À la suite d’une enquête du BST sur un impact sans perte de contrôle (CFIT) (Rapport
d’enquête aéronautique A09Q0203 du BST), le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports exige que les exploitants canadiens utilisent la
technique d’approche stabilisée avec angle de descente constant au cours des
approches de non-précision.
Recommandation A12-02 du BST
TC a laissé savoir qu’il n’avait pas l’intention d’exiger des exploitants qu’ils utilisent la
technique SCDA, mais il la recommande néanmoins pour les approches de non-précision.
Depuis la publication de la recommandation A12-02 du BST, TC a pris les mesures suivantes
pour promouvoir la SCDA :
•
75
publication de la Circulaire d’information 700-028 intitulée « Contrôle de la trajectoire
verticale pendant une approche de non-précision »;
J. Skills Rasmussen, Rules, knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinctions in
human performance models, IEEE Transactions on Systems, Man and Cybernetics, 13 (1983).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 43
•
tenue d’ateliers de pilote-examinateur (PE), d’un bout à l’autre du pays, pour les PE
autorisés à réaliser les tests en vol initiaux et de renouvellement de la qualification de
vol aux instruments; ces ateliers comprenaient des explications sur le nouveau format
de présentation des cartes d’approche aux instruments que NAV CANADA met en
circulation;
•
révision du Manuel d’information aéronautique (AIM) pour tenir compte des
changements à la représentation des procédures d’approche dans le Canada Air
Pilot (CAP) mis en place par NAV CANADA en février 2014;
•
révision du libellé dans le document Guide de test en vol - Vérification de
compétence pilote et qualification de type d’aéronef compris dans l’exercice 15-16.
De plus, étant donné que TC exige désormais la représentation des approches selon la
technique SCDA, les pilotes ne devraient plus couramment utiliser la technique de descente
par paliers. En avril 2014, le BST estimait que la réponse de TC à la recommandation A12-02
dénotait une attention entièrement satisfaisante.
1.16.2
Rapports du laboratoire du BST
Le BST a complété les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :
•
LP 001/2013 – CVR Download & Transcript [Téléchargement et transcription des
données de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage]
•
LP 011/2013 – Instruments Analysis [Analyse des instruments]
•
LP 175/2013 – Seating Diagram Creation [Création du schéma d’attribution des
places]
•
LP 070/2014 – Aircraft Performance Evaluation [Évaluation de la performance de
l’aéronef]
•
LP 086/2014 – Flight Path Diagrams [Schémas des trajectoires de vol]
1.17
Renseignements sur les organismes et sur la gestion
1.17.1
Généralités
Toute référence, dans le présent rapport, aux manuels, aux procédures et aux listes de
vérification de l’entreprise ou à des parties de ces documents, renvoie à de l’information
dans ces derniers qui était pertinente le jour de l’événement en cause.
1.17.2
Perimeter Aviation LP
Perimeter Aviation LP est une raison sociale qu’utilise Perimeter Aviation GP Inc. Le siège
social de Perimeter Aviation LP ainsi que sa base d’exploitation principale se trouvent à
Winnipeg (Manitoba). Perimeter Aviation LP exploite également une base secondaire à
Thompson (Manitoba).
L’entreprise offre des services de transport aérien réguliers et non réguliers de passagers et
de marchandises, y compris de marchandises dangereuses. Perimeter Aviation LP est
44 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
titulaire de nombreux certificats et effectue des opérations aériennes en vertu des sousparties 703, 704 et 705 du RAC.
Perimeter a connu une période de forte croissance, de 2005 à 2008, et elle avait ajouté
3 biturbopropulseurs Dash 8 à sa flotte. Ces changements avaient exigé la mutation et la
formation de personnel à l’intérieur de l’entreprise et l’embauche de nouveaux employés.
L’entreprise a également mis en place un système de contrôle d’exploitation de type B, ce qui
constitue un profond changement des activités quotidiennes menées en vertu de la souspartie 705 du RAC.
1.17.2.1 Régulation et suivi des vols
L’entreprise exploite tous ses vols menés en vertu de la sous-partie 705 du RAC (payants,
non payants, de convoyage, de contrôle de maintenance et d’entraînement) dans le cadre
d’un contrôle d’exploitation de type B. Ce type de contrôle d’exploitation repose sur la
régulation des vols en coresponsabilité et la surveillance des vols partagée entre le
commandant de bord et le régulateur de vols.
Le manuel d’exploitation de la compagnie (COM), chapitre 6 – Système de contrôle
d’exploitation – Type B (705), article 6.3, page 6-3, donne les interprétations suivantes :
[traduction] « Régulation des vols en coresponsabilité » signifie la
responsabilité partagée, entre le commandant de bord et le régulateur de vols
dans un système de contrôle d’exploitation de type B, relativement à toute
décision portant sur le plan de vol exploitation (OFP) avant que le
commandant n’accepte l’OFP. La coresponsabilité est en vigueur jusqu’au
relâchement des freins.
« Contrôle d’exploitation » signifie l’exercice de l’autorité sur la formulation,
l’exécution et la modification du plan de vol exploitation (OFP) en ce qui a
trait au vol.
Le rôle du régulateur de vols dans les activités aériennes menées en vertu de la souspartie 705 du RAC consiste à exercer un contrôle opérationnel sûr et efficace des vols de
concert avec le commandant de bord. En prenant en charge une part importante des tâches
de vol opérationnelles, le service de régulation peut réduire considérablement la charge de
travail d’un pilote avant, durant et après un vol. Telles que les définit le COM, chapitre 4,
article 4.5.4.2, les activités de régulation pour les activités menées en vertu de la souspartie 705 à Perimeter comprennent :
•
dépôt du plan de vol;
•
la préparation du vol;
•
la surveillance des travaux d’entretien;
•
le calcul de la quantité de carburant nécessaire;
•
la conformité à la réglementation;
•
la surveillance des conditions météorologiques;
•
les mises à jour météorologiques aux équipages de conduite;
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 45
•
la sélection des routes et des altitudes;
•
les exposés aux équipages de conduite;
•
le suivi des vols.
Les vols exploités en vertu des sous-parties 703 et 704 du RAC utilisent un système de
contrôle d’exploitation de type C, où le commandant de bord est autorisé à faire la régulation
des vols. Le commandant peut autoriser un vol dès qu’il estime que la préparation du vol a
été faite conformément au COM et que le vol peut être effectué conformément au certificat
d’exploitation aérienne (AOC) et aux spécifications d’exploitation de l’entreprise, au RAC et
aux normes connexes. Le préposé au suivi des vols pour les activités menées en vertu de la
sous-partie 704 n’aide pas l’équipage de conduite dans la préparation du vol, comme le fait
le régulateur dans le cas des activités menées en vertu de la sous-partie 705, et il n’offre
aucun autre service, comme la surveillance des conditions météorologiques. Toutefois, pour
des motifs de sécurité, il fait le suivi des vols. Les équipages de conduite, peu importe la
sous-partie (703, 704 ou 705) dont relève leur vol, doivent fournir au préposé au suivi des
vols ou au régulateur de vols l’information suivante :
•
signaler la prise de service; le régulateur indique alors l’aéronef attribué, l’itinéraire,
les charges prévues;
•
informer le régulateur en cas de retard dans la prise de service;
•
indiquer la quantité de carburant requise;
•
fournir le plan de vol exploitation;
•
signaler tout retard à cause de la météo ou de problèmes d’aéronef;
•
signaler prêt à partir.
Dans le cas des activités menées en vertu des sous-parties 703 et 704, le service de suivi des
vols est actif dans plusieurs aspects des vols, et on le consulte relativement à ces aspects,
mais pas à d’autres. Contrairement aux aéronefs que Perimeter exploite en vertu de la souspartie 705, les aéronefs destinés aux activités menées en vertu des sous-parties 703 et 704 ne
sont munis ni d’un moyen de communication par courriel, ni d’un téléphone satellite. Dès
qu’un vol exploité en vertu de la sous-partie 703 ou 704 a décollé et qu’il se trouve hors de
portée des communications radio très haute fréquence (VHF), il n’y a alors aucun moyen de
communication directe entre l’équipage de conduite et les préposés au suivi des vols,
l’aéronef n’étant muni d’aucun moyen de communication comme un téléphone satellite.
Le commandant de bord avait travaillé pour un certain nombre d’exploitants commerciaux
après avoir quitté Perimeter en août 2008, et il avait effectué des vols dans le cadre d’un
système de contrôle d’exploitation de type B (sous-partie 705) avant d’entrer de nouveau au
service de Perimeter, en octobre 2012. Par conséquent, pendant plus de 4 ans, il avait pu
compter sur l’aide du service de régulation relativement à la préparation du vol et en route.
Comme le montre son utilisation dans le cadre des activités menées en vertu de la souspartie 705, le service de régulation peut jouer un rôle important dans la détermination et la
gestion des dangers liés à un vol.
46 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.17.3
Trousses sur les routes aériennes et les vols nolisés
Perimeter avait préparé des trousses documentaires sur les routes pour tous ses vols
réguliers afin de réduire la charge de travail de ses équipages de conduite durant la
préparation d’un vol. Ces trousses comprenaient de l’information logistique à propos d’un
vol, notamment l’appariement des membres d’équipage; le trajet; les heures de départ et
d’arrivée; le nombre de passagers; l’hébergement, le cas échéant; le temps de service et de
repos pour un trajet prévu; de l’information sur les installations aéroportuaires, les
fréquences et les coordonnées.
Au moment de l’événement, l’entreprise n’avait pas encore préparé de trousse de la sorte
pour ses vols nolisés, donc l’équipage de conduite en cause n’en avait pas. La réglementation
en vigueur n’exige pas de trousse d’information sur les routes pour les vols réguliers et
nolisés. Bien qu’utiles, ces trousses n’aident pas nécessairement les équipages de conduite,
ou même le régulateur de vols, à cerner les dangers ou les risques potentiels liés à un vol ou
à une destination en particulier.
1.17.4
Dépôt du plan de vol
Le manuel d’exploitation de la compagnie (COM), chapitre 7, section 7.6.2, met en lumière la
division des rôles entre le commandant de bord et le P/O en ce qui a trait à la préparation du
vol. Le P/O vérifie la navigabilité de l’aéronef, son avitaillement en carburant et le
chargement du fret, tandis que le commandant dépose le plan de vol avant le départ. Le
commandant doit s’assurer que toute la documentation et tout l’équipement nécessaires sont
à bord de l’aéronef, déterminer les besoins en matière de carburant et d’huile, calculer la
masse et le centrage de l’aéronef, vérifier les NOTAM, s’il y a lieu, et vérifier les conditions
météorologiques au départ, en route, à destination et aux aéroports de dégagement; il doit
également déposer un plan de vol exploitation ou un itinéraire de vol. Il doit notamment
informer le P/O des conditions météorologiques attendues en route, à destination et à
l’aéroport de dégagement choisi.
Dans l’événement à l’étude, le commandant a vérifié les conditions météorologiques sur le
site Web de NAV CANADA. Le METAR pour CYSK qu’il a consulté au moment de déposer
le plan de vol indiquait que les conditions étaient supérieures aux minima pour l’approche.
Même si le commandant n’avait pas les cartes d’approche aux instruments pour CYSK aux
fins d’établissement du plan de vol, il se souvenait de l’altitude minimale de descente (MDA)
pour l’approche, car il avait effectué cette liaison par le passé.
L’article 602.122 du RAC stipule que tout pilote qui effectue un vol IFR doit déposer un plan
de vol IFR ou un itinéraire de vol IFR qui comprend un aérodrome de dégagement. Les
renseignements météorologiques pour l’aérodrome de dégagement choisi doivent indiquer
qu’à l’heure d’arrivée prévue à cet aérodrome, les conditions météorologiques
correspondront, ou seront supérieures, aux critères minimums spécifiés dans les procédures
des cartes d’approche aux instruments publiées dans le Canada Air Pilot.
Pour choisir l’aéroport de dégagement, le commandant a consulté les TAF pour CYGW,
l’aéroport le plus proche de CYSK. À partir de ces renseignements météorologiques, le
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 47
commandant a jugé que CYGW convenait comme aéroport de dégagement 76. Le choix de
CYGW, au moment de l’établissement du plan de vol, était acceptable, étant donné les
prévisions météorologiques à l’heure d’arrivée prévue à CYGW (23 h 30 UTC), au cas où un
déroutement vers l’aéroport de dégagement serait nécessaire.
Un exposé avant vol entre les membres de l’équipage de conduite leur permet de discuter
des particularités du vol et aide à maintenir une conscience commune de la situation.
L’équipage de conduite n’a pas discuté des conditions météorologiques relatives au vol
avant le départ.
1.17.5
Manuels d’exploitation de Perimeter Aviation LP
Le Manuel d’exploitation de la compagnie (COM) comprend les politiques de Perimeter relatives
à toutes les opérations aériennes de l’entreprise; ce manuel fournit une orientation aux
employés de l’entreprise dans l’exécution de leurs tâches. Le COM contient l’information
requise par le RAC et les Normes de service aérien commercial (NSAC) et vise à compléter la
réglementation en vigueur, non pas à la remplacer. On s’attend à ce que les employés
connaissent le contenu du COM et mettent en application ses politiques et ses procédures. La
formation que l’entreprise donne à ses employés doit couvrir l’information nécessaire
présentée dans les manuels et les procédures de l’entreprise et dans la réglementation de TC.
Le manuel de vol (AFM) de l’aéronef Metro III, publié par l’avionneur, et le manuel SOP de
l’entreprise contiennent l’information propre à ce type d’aéronef. Les pilotes sont tenus de
bien connaître ces documents.
Le COM et les SOP sont conformes aux NSAC. Le COM et le manuel de pilotage (FTM) sont
approuvés par TC. Sauf pour quelques sections 77, les SOP ne font pas l’objet d’une
approbation par TC, mais le ministère se réserve le droit de les examiner.
Les SOP et les listes de vérification fournissent aux pilotes des lignes directrices relativement
à l’exploitation de l’aéronef. Ces documents facilitent la prise de décisions et servent de
fondement à un modèle mental commun parmi les membres de l’équipage de conduite; ils
leur offrent des solutions déterminées d’avance pour diverses situations, qu’il s’agisse
d’opérations normales, anormales ou d’urgence.
Les SOP incluent la division des tâches et les annonces normalisées que doivent faire le pilote
aux commandes (PF) et le pilote qui n’est pas aux commandes (PNF); ces annonces
normalisées comprennent celles pour les étapes d’approche et, si nécessaire, d’approche
interrompue du vol. Les listes de vérification pour les opérations normales et anormales se
présentent sous un format question et réponse.
76
NAV CANADA, Canada Air Pilot (CAP) Alternate weather minima, pp. 28-29.
77
Spécifications d’exploitation 100 (Ops Spec 100), Section IV – Autorisation des approches aux
instruments en IFR – système mondial de positionnement sont approuvées par TC.
48 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.17.6
Procédures d’utilisation normalisées
1.17.6.1 Annonces normalisées
Les SOP, Section 1 - Introduction, 1.6 Annonces normalisées et exposés (tableau 6), indiquent
de façon détaillée les annonces normalisées pour divers écarts de l’aéronef qui peuvent
survenir durant un vol. Il n’y a ni annonce ni réponse normalisées dans le cas des
avertissements SINK RATE ou PULL UP du dispositif GPWS. Il n’y a ni annonce ni réponse
normalisées pour exécuter une approche de non-précision qui comprend la mise en palier de
l’aéronef à l’altitude minimale de descente (MDA) et la prise de décision par rapport au
point d’approche interrompue (MAP). Les SOP ne comprennent que des annonces pour une
approche de précision avec une hauteur de décision (DH).
Tableau 6. Annonces d’écart normalisées des Procédures d’utilisation normalisées (modifiées pour supprimer
les annonces qui n’ont aucun lien avec l’événement en cause)
Observations générales (les annonces et les réponses sont des traductions)
Observations
Annonce (pilote qui n’est
pas aux commandes)
Réponse (pilote aux
commandes)
Chaque fois que l’angle
d’inclinaison dépasse 30°
BANK [INCLINAISON]
CORRECTING
[CORRECTION]
Écarts de vitesse ±10 nœuds
VITESSE INDIQUÉE PLUS
ÉCART
CORRECTING
Écarts d’altitude ±100 pi
ALTITUDE PLUS ÉCART
CORRECTING
Écarts de cap ±10°
HEADING [CAP]
CORRECTING
Observations durant la montée et la descente (les annonces et les réponses sont des traductions)
Observations
Annonce (pilote qui n’est
pas aux commandes)
Réponse (pilote aux
commandes)
Montée ou descente
ALTITUDE SÉLECTIONNÉE
LEAVING 17000 for 7000
[QUITTE 17000 VERS 7000]
Approche d’une altitude
1000 ABOVE/BELOW [1000
AU-DESSOUS/EN
DESSOUS]
200 ABOVE/BELOW
CHECK [VU]
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 49
Observations durant le décollage et une approche interrompue (les annonces et les réponses sont des
traductions)
Observations
Annonce (pilote qui n’est
pas aux commandes)
Réponse (pilote aux
commandes)
Vitesse ascensionnelle
(décollage)
POSITIVE RATE [TAUX DE
MONTÉE FRANC]
GEAR UP [TRAIN RENTRÉ]
Approche interrompue
POSITIVE RATE or
NEGATIVE RATE [TAUX DE
MONTÉE FRANC ou TAUX
DE MONTÉE NÉGATIF]
MAX PWR
GEAR UP, FLAPS ¼
[PUISSANCE MAXIMALE
TRAIN RENTRÉ,
VOLETS ¼]
Observations durant l’approche (les annonces et les réponses sont des traductions)
Observations
Annonce (pilote qui n’est pas
aux commandes)
Réponse (pilote aux
commandes)
À 140 nœuds ou moins, on
appelle les vitesses à
intervalles de 5 nœuds de la
vitesse indiquée en
croissance ou décroissance
au-dessus de VREF
VREF plus ±écart de
vitesse. (p. ex., VREF plus 15,
VREF plus 10)
CHECK [VU]
Taux de descente supérieur à
1000 pi/min
SINK RATE [TAUX DE
DESCENTE]
CORRECTING
[CORRECTION]
1000 pi au-dessus des
minima
1000 ABOVE [1000 AUDESSUS]
CHECK NO FLAGS
[AUCUN DRAPEAU]
500 pi au-dessus des minima
500 ABOVE
CHECK
100 pi au-dessus des minima
100 ABOVE
CHECK
Contact visuel avec les
environs de la piste
ANNONCE LES REPÈRES
VISUELS (position des feux, de
la piste)
COUNTINUING/LANDING
[POURSUIVONS/
ATTERRISSONS]
À la hauteur de décision
MINIMUMS (annonce les
repères visuels)
LANDING
[ATTERRISSAGE] OU
NEGATIVE CONTACT
[CONTACT NÉGATIF]
GO AROUND
[REMISE DES GAZ]
Lors du vol en cause, depuis la descente jusqu’à la fin de la première approche, l’équipage de
conduite a fait les annonces d’écart normalisées et a apporté les corrections, et il a exécuté
d’autres vérifications nécessaires. Cependant, c’est en volant à basse altitude et au moment
où il a perdu le contact visuel avec la piste, que l’équipage de conduite a commencé à
omettre les annonces normalisés, les vérifications et les corrections. Ces omissions indiquent
une saturation des tâches et une perte de conscience de la situation chez les 2 membres
d’équipage.
50 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ci-dessous figurent quelques exemples probants (annexe B) :
•
La première manœuvre d’approche indirecte (trajectoire orange), après la première
approche de la piste 27, a été exécutée à 400 pieds asl, soit 220 pieds sous l’altitude
minimale de descente (MDA) pour cette manœuvre. Le P/O a annoncé l’écart
d’altitude. Le commandant a exécuté une montée, mais il a ensuite ramené l’aéronef à
400 pieds asl. Le P/O a de nouveau annoncé l’écart d’altitude. Le commandant n’a
pas donné la réponse normalisée.
•
À 22 h 55 min 18 s UTC, après l’annonce de remise des gaz du commandant pour
interrompre l’approche (trajectoire jaune, nº 6), on a fait les annonces normalisées
pour la puissance maximale, le train rentré et les volets ¼. Toutefois, ni l’un ni l’autre
des membres d’équipage n’a fait l’annonce normalisée de taux de montée franc.
•
Durant la montée à l’altitude de secteur de 1600 pieds pour l’approche interrompue
(trajectoires jaunes nº 6 et 7), l’équipage de conduite n’a pas tenu l’axe 278°
conformément à la procédure d’approche interrompue. Il a plutôt maintenu un
virage constant à gauche durant la montée. Cet écart n’a donné lieu à aucune annonce
ni à aucune correction.
•
Durant la deuxième approche à la piste 27, à 23 h 5 min 5 s UTC (trajectoire rouge), le
P/O a fait l’annonce normalisée de 100 pieds sous l’altitude minimale lorsque
l’aéronef est descendu sous la MDA de 600 pieds à l’altitude de 500 pieds. Bien que le
commandant ait répondu qu’il mettait en palier, l’aéronef a poursuivi sa descente à
400 pieds. Le P/O a annoncé 400 pieds. Le commandant n’a pas répondu à cette
annonce, mais il a maintenu l’aéronef en palier à 400 pieds. Le P/O n’a pas annoncé
cet écart.
•
À 23 h 6 min 11 s UTC, lorsque le dispositif GPWS a généré l’alerte SINK RATE, et à
23 h 6 min 13 s UTC, lorsque le premier des 6 avertissements PULL UP a retenti, ni
l’un ni l’autre des membres d’équipage n’a accusé réception des avertissements. Ni
l’un ni l’autre des membres d’équipage n’a réagi aux avertissements du dispositif
GPWS.
•
À 23 h 6 min 18 s UTC, 1 seconde après la fin des avertissements PULL UP, au
moment où l’aéronef se trouvait à presque 725 pieds au-delà du seuil de piste, le P/O
a indiqué que le terrain paraissait en bon état. Toutefois, il a omis de faire valoir au
commandant que l’altitude de l’aéronef, son taux de descente et sa vitesse indiquée
étaient trop élevés.
•
À 23 h 6 min 23 s UTC, le commandant a annoncé la remise des gaz, mais sans faire
les annonces normalisées, et le P/O a dû lui dire la séquence correcte des mesures à
prendre pour la remise des gaz. Ni l’un ni l’autre des membres de l’équipage n’a fait
l’annonce de taux de montée franc.
Ces exemples démontrent aussi un manque d’assertivité de la part du P/O.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 51
1.17.7
Approches
1.17.7.1 Exposés d’approche et d’approche indirecte
D’après les SOP, le pilote aux commandes (PF) doit faire un exposé de préparation à
l’approche et doit en outre terminer cet exposé bien avant d’amorcer l’approche,
habituellement avant la descente 78. Cet exposé doit comprendre l’information suivante :
•
quelle approche sera exécutée;
•
comment l’approche va se dérouler;
•
comment on exécutera une approche interrompue, si nécessaire.
Lord de l’événement à l’étude, avant la descente depuis l’altitude de croisière, le
commandant a fait un exposé de préparation pour une approche NDB de la piste 27 avec
approche indirecte de la piste 09. La manœuvre d’approche interrompue mentionnée durant
l’exposé était celle décrite sur la carte d’approche aux instruments; toutefois, aucune des
2 approches interrompues n’a été exécutée conformément à l’exposé. L’exposé de
préparation à l’approche du commandant comprenait les critères pour exécuter une
approche interrompue en l’absence de repère visuel au point d’approche
interrompue (MAP), mais l’équipage de conduite ne les a pas respectés.
À propos des exposés de préparation pour une approche indirecte, les SOP indiquent
(Section 2, Opérations normales, 2.23 Approche indirecte) :
[traduction] Lorsque le commandant fait un exposé de préparation pour une
approche indirecte, il détermine qui sera le pilote aux commandes. Les
facteurs de décision comprennent :
• la topographie et les conditions météorologiques;
• en cas de vents traversiers, le virage en étape de base doit se faire par vent
debout afin de minimiser la dérive, dans la mesure du possible;
• les restrictions d’approche indirecte indiquées sur les cartes d’approche.
Le rôle du pilote aux commandes (PF) est de piloter l’aéronef à l’aide de
repères visuels au sol et au moyen des instruments de vol, que son balayage
visuel doit couvrir.
Le principal rôle du pilote qui n’est pas aux commandes (PNF) consiste à
surveiller les instruments de vol. Il peut également aider le PF à déterminer
quand amorcer le virage ou la descente (vecteurs). Le PNF doit annoncer sans
attendre tout écart relativement à la vitesse indiquée et à l’altitude.
L’équipage de conduite n’a tenu compte d’aucun des facteurs mentionnés ci-dessus
relativement à l’approche indirecte, par exemple le relief ascendant au sud-ouest de
l’aéroport, ou ne les a mentionnés dans l’exposé.
78
Perimeter SA227 Standard Operating Procedures, Section 2, Opérations normales, 2.20 Exposé
d’approche, p. 2-12.
52 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Selon les lignes directrices d’exploitation générale pour le pilotage aux instruments au
Canada 79 :
[traduction] Il n’y a aucune procédure standard pour effectuer une approche
interrompue après le début des manœuvres visuelles. À moins que le pilote
connaisse bien la topographie des lieux, il est recommandé :
a) d’amorcer une montée;
b) de pointer l’aéronef vers le centre de l’aéroport;
c) de placer l’aéronef, autant que possible, sur la route à suivre de l’approche
interrompue publiée pour la manœuvre d’approche aux instruments que
l’on vient d’exécuter.
Même si l’aéroport est en vue à la MDA de l’approche indirecte, le pilote doit
exécuter une approche interrompue au moindre doute quant au plafond et à
la visibilité pour manœuvrer en sécurité jusqu’au point d’atterrissage.
1.17.7.2 Approches de nuit
D’après la section 2, Opérations normales, 2.26 Atterrissage de nuit, des SOP :
[traduction] Les vols de nuit ont toujours été et demeurent encore aujourd’hui
plus dangereux que les vols de jour. Cela s’explique principalement par
l’absence de repères visuels et la vulnérabilité des humains aux illusions.
Les départs de nuit dans des conditions d’obscurité exigent l’utilisation
intensive des instruments de vol, et il est essentiel que le pilote atteigne et
maintienne un taux de montée franc. En l’absence de repères visuels externes,
le pilote doit se fier aux instruments de l’aéronef pour maintenir la vitesse
indiquée et l’assiette afin de contrer toute fausse sensation de montée. Pour les
atterrissages de nuit, on DOIT suivre les valeurs du dispositif d’alignement de
descente (alignement ILS ou indicateurs PAPI ou VASIS) ou se trouver audessus de celles-ci, jusqu’au posé des roues. On ne doit en aucun cas
poursuivre une approche de nuit en dessous des valeurs du dispositif
d’alignement de descente. En l’absence d’un dispositif d’alignement de
descente, les approches doivent suivre une pente de 3° calculée par l’équipage
de conduite (habituellement à 3 milles en approche finale à 1000 pieds agl et à
un taux de descente de 600 à 700 pi/min).
1.17.8
Paramètres d’approche stabilisée
Pour faire une approche stabilisée, on doit maîtriser et stabiliser plusieurs paramètres clés
avant que l’aéronef atteigne un point prédéfini – normalement à plusieurs milles de
l’aéroport, à 1000 pieds agl. Ces paramètres comprennent : 80
79
Transports Canada, TP 2076 – Manuel de vol aux instruments (4e édition, novembre 1997),
alinéa 4.6.3(d).
80
Extrait d’un article de blogue publié récemment par le BST et portant sur l’impact sans perte de
contrôle et l’approche non stabilisée à Resolute Bay (Nunavut) (rapport d’enquête aéronautique
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 53
A. La trajectoire : l’avion doit suivre la trajectoire prescrite pour atteindre le
sol. Cela lui évite de prendre un angle d’inclinaison excessif au dernier
moment avant l’atterrissage.
B. La vitesse : l’avion ne doit pas s’écarter de plus de quelques milles marins
à l’heure de la vitesse d’approche appropriée pour son poids et pour les
conditions météorologiques. Cela lui permet d’atterrir à la vitesse la plus
lente possible, tout en restant dans les limites sécuritaires.
C. Le taux de descente : l’avion doit pouvoir conserver sa trajectoire de
descente. Cela lui évite d’effectuer trop de changements et lui permet de
maintenir une vitesse de rapprochement optimale jusqu’à la piste.
D. Le réglage de la puissance :la puissance du moteur doit être réglée afin de
maintenir une vitesse de vol et un taux de descente optimaux, comme il
est indiqué précédemment. Ce réglage évite d’effectuer trop de
changements à la vitesse et au taux de descente, et veille à ce que le
moteur soit réglé à une puissance permettant d’accélérer rapidement au
cas où une remise des gaz s’avérerait nécessaire.
E. La configuration de l’avion : le train d’atterrissage doit être abaissé et les
volets doivent être en position finale. Cela que des changements de
configuration de dernière minute aient une incidence néfaste sur la
vitesse, le taux de descente et le réglage de la puissance.
Le COM ne fournit aucun paramètre pour une approche stabilisée. Les SOP, Section 2,
Opérations normales, 2.25 Atterrissage, indiquent simplement, [traduction] « une approche
stabilisée est essentielle à un atterrissage sécuritaire; ainsi le taux de descente ne doit pas être
supérieur à 800 pi/min en dessous de 1000 pieds agl ». De bonnes politiques et procédures
en matière d’approche stabilisée tiennent lieu de mécanisme de défense administratif contre
les conséquences possibles, comme les sorties en bout de piste ou les impacts sans perte de
contrôle.
À l’approche du seuil de la piste 27 à environ 180 pieds agl, l’aéronef n’était pas stabilisé par
rapport à plusieurs des paramètres énumérés ci-dessus :
•
Taux de descente supérieur à 1800 pi/min
•
Vitesse indiquée – VREF +25
•
Manettes des gaz – ralenti
A11H0002 du BST). On peut consulter le blogue à l’adresse : http://www.bloguebsttsbblog.com/2014/03/28/une-approche-non-stabilisee-de-trop/?lang=fr#.VYKqnVJ9uDE
(dernière consultation le 18 juin 2015).
54 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.17.9
Approche et atterrissage interrompus
1.17.9.1 Généralités
Dans les opérations aériennes, on fait la distinction entre remise des gaz, approche
interrompue, atterrissage manqué et atterrissage interrompu. La Circulaire d’information
(CI) Nº 700-016 (2010), Conformité à la réglementation et aux normes sur le franchissement des
obstacles avec moteur en panne publiée par TC définit les termes suivants :
Remise des gaz -
Transition entre une approche et une montée
stabilisée.
Approche interrompue -
Trajectoire de vol que suit un aéronef après
l’interruption d’une procédure d’approche et
l’amorce d’une remise des gaz. En règle générale, lors
d’une « approche interrompue », l’aéronef suit le
segment d’approche interrompue publié dans une
procédure d’approche aux instruments ou les
vecteurs radar jusqu’à un point d’approche
interrompue, retourne atterrir ou se déroute vers un
aérodrome de dégagement.
Atterrissage manqué -
Tentative d’atterrissage interrompue. Le pilote
interrompt généralement l’atterrissage à basse
altitude, mais avant le toucher des roues. Dans le
cadre d’une approche aux instruments, on en
envisage habituellement l’amorce au-dessous la DA
[altitude de décision] ou la MDA [altitude minimale
de descente]. On peut amorcer un atterrissage
interrompu en VMC [conditions météorologiques de
vol à vue] ou en IMC [conditions météorologiques de
vol aux instruments]. Un atterrissage interrompu est
généralement suivi d’une remise des gaz et, dans le
cadre d’une approche aux instruments, d’une
« approche interrompue ». Cette expression est
généralement utilisée dans le contexte d’une
évaluation de la configuration ou des performances
d’un aéronef. On l’appelle souvent « atterrissage
interrompu ».
Atterrissage interrompu - Tentative d’atterrissage interrompue. L’expression
est souvent utilisée lorsqu’il s’agit de la configuration
ou de l’évaluation des performances de l’aéronef,
comme dans la phrase : pente de montée de
l’atterrissage interrompu 81.
81
Transports Canada, Circulaire d’information (CI) No 700-016 (2010), Conformité à la
réglementation et aux normes sur le franchissement des obstacles avec moteur en panne.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 55
Un atterrissage interrompu est réputé se distinguer de façon marquée d’un régime
d’atterrissage bas. D’après la Circulaire d’information CI 700-016 :
On définit un régime d’atterrissage bas comme une situation où l’atterrissage
interrompu ou l’atterrissage manqué est amorcé après que la décision
d’atterrir a été prise. En régime d’atterrissage bas, l’avion est en descente à
une hauteur de 50 pieds ou moins au-dessus de la piste, en configuration
d’atterrissage, la poussée stabilisée près de la position « ralenti de vol » et la
vitesse diminue. Toute tentative d’effectuer un atterrissage manqué ou
interrompu en régime d’atterrissage bas peut entraîner un contact avec le
sol 82.
1.17.9.2 Procédure d’approche interrompue ou d’atterrissage interrompu de l’entreprise
Les SOP, Section 2, Opérations normales, 2.24, Approche interrompue / Atterrissage
interrompu, expliquent les tâches et les annonces à faire, mais ne précisent pas les critères ou
le moment exact (point ou borne de décision) pour amorcer une approche interrompue, si
nécessaire. Toutefois, les critères pour amorcer une approche interrompue à la MDA ou DH
sont énoncés dans les SOP, Section 5, Notes et consignes d’exploitation, 5.18 Approche
surveillée. En outre, les SOP n’indiquent pas que le PNF peut également commander une
remise des gaz. D’une perspective de gestion des ressources en équipe (CRM), le fait que l’un
ou l’autre des pilotes (PF ou PNF) peut commander une remise des gaz est un facteur
fondamental de la réduction des accidents en approche et à l’atterrissage
Les SOP stipulent les étapes et les annonces normalisées suivantes (tableau 7) lorsque l’on
doit exécuter une approche interrompue :
Tableau 1. Approche interrompue (coordination des membres d’équipage) [les annonces et les réponses sont
des traductions]
Tâches du pilote aux commandes (PF)
Tâches du pilote qui n’est pas aux
commandes (PNF)
Annoncer « GO AROUND » [REMISE DES GAZ]
Accuser réception « Check Go-Around » [Vu,
remise des gaz]
Annoncer « Max Power, Gear up, flaps ¼ »
[PUISSANCE MAXIMALE, TRAIN RENTRÉ,
VOLETS ¼]
Sélectionner la remise des gaz sur le directeur de
vol et cabrer l’aéronef à un taux de 2° par seconde
pour correspondre au directeur de vol ou cabrer à
10° tout en poussant les manettes de puissance
vers le réglage de puissance maximale
Taper la main du PF et régler la puissance au
réglage convenu lors de l’exposé et sélectionner le
train rentré et les volets rentrés
Annoncer « Max Power Set » [Puissance
maximale réglée]
Annoncer la vitesse V2
L’un ou l’autre des pilotes observe et annonce « POSITIVE RATE » [« TAUX DE MONTÉE FRANC »]
82
Transports Canada, Circulaire d’information (CI) No 700-016 (2010), Conformité à la
réglementation et aux normes sur le franchissement des obstacles avec moteur en panne.
56 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Confirmer et annoncer
« Three Positive Rates of Climb » [3 taux de
montée francs]
Annoncer « Level Off » [mise en palier]
Accélérer à VYSE et annoncer
« FLAPS UP » [RENTRÉE DES VOLETS]
Rentrer les volets
Annoncer « I have the Powers » [J’ai les
commandes]
Annoncer « You have the Powers » [Vous avez les
commandes]
Source : Procédures d’utilisation normalisées, Section 2, Opérations normales, p. 2–14
Après l’annonce de remise des gaz par le commandant, l’équipage de conduite a réglé la
puissance maximale, rentré le train d’atterrissage et réglé les volets à la position ¼. Ni l’un ni
l’autre des pilotes n’a fait l’annonce de taux de montée franc. Les volets n’ont pas été remis
en position entièrement rentrée, car l’aéronef est entré en collision avec le relief avant que
l’on puisse effectuer ce réglage (annexe G).
La performance de montée de l’aéronef SA227-AC (Metro III) après un atterrissage
interrompu publiée dans le manuel de vol (AFM) indique la configuration avec train sorti et
pleins volets afin de fournir des données de montée à des taux ascensionnels précis. Ces
données reposent sur la procédure d’atterrissage interrompu suivante (figure 11) :
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 57
Figure 11. Manuel de vol de l’aéronef Fairchild SA227, Section 2, Atterrissage interrompu [traduction]
ATTERRISSAGE INTERROMPU
NOTE
Lorsqu’elle est nécessaire pour franchir un obstacle, cette procédure permet
d’obtenir la performance de montée représentée à la section 4G.
1. Manettes des gaz ................ 650 °C EGT OU COUPLE À 100 % (SELON LA PREMIÈRE
ÉVENTUALITÉ)
2. Vitesse de montée ......................................... ATTEINDRE (VOIR FIGURE 4G-5 OU 4G-6)
3. Taux de montée ...................................................... ÉTABLIR TAUX DE MONTÉE FRANC
4. Train d’atterrissage .................................................................................................... RENTRÉ
5. Volets .............................................................................................................. RENTRER À 1/2
6. Vitesse indiquée ............................................................................ ACCÉLÉRER À 125 KIAS
7. Volets .......................................................................................................................... RENTRÉS
8. Commutateurs de chauffage du moteur et des hélices ................................... AU BESOIN
9. Commutateurs du mode d’allumage ....................................... NORMAL OU AU BESOIN
OU
Commutateurs d’allumage automatique ou commandé ........................... AUTO OU CONT
(VOIR PAGES 2-27 OU 2-28, 2-50, 2-53 ET 2-55)
Selon la procédure d’atterrissage interrompu dans l’AFM, on doit établir un taux de montée
franc avant de rentrer le train d’atterrissage, puis régler les volets à la position ½, tandis que
la procédure d’approche interrompue ou d’atterrissage interrompu des SOP de l’entreprise
stipule que l’on doit rentrer le train et régler les volets à la position ¼ immédiatement après
l’application de la puissance maximale. Un changement à la configuration peut nuire à la
performance de l’aéronef en réduisant la portance à un moment crucial lorsque l’aéronef est
proche du sol.
L’entreprise a mis à l’essai la procédure de l’AFM dans un environnement contrôlé, vers la
fin des années 1990 ou au début des années 2000. L’essai a eu lieu à bord d’un aéronef
Metro II, étant donné que Perimeter n’a fait l’acquisition de l’aéronef Metro III qu’en 2005.
Bien que les SOP de l’entreprise ne fassent aucune distinction entre haut régime et bas
régime, la formation comprend la remise des gaz à bas régime. L’AFM de l’aéronef Metro II
recommande une vitesse de montée initiale de 96 nœuds, vitesse que l’entreprise considérait
58 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
comme très lente pour un aéronef Metro II avec son train et ses volets sortis. L’entreprise
estimait en outre que, par temps chaud et avec l’aéronef chargé à la limite, il serait
impossible d’atteindre un taux de montée franc en configuration d’atterrissage. Selon
Perimeter, la meilleure procédure pour garantir la montée de l’aéronef et son éloignement du
sol était d’insister sur le cabrage de l’aéronef et le changement immédiat de configuration. En
2005, lorsque Perimeter a fait l’acquisition d’un aéronef Metro III, on a transféré en grande
partie les procédures, la culture et la philosophie de l’aéronef Metro II au nouvel aéronef.
La formation donnée aux équipages de conduite leur montrait d’attendre l’annonce de taux
de montée franc avant de reconfigurer l’aéronef après une remise des gaz, surtout en cas de
cisaillement du vent. Cela n’était pas nécessairement le cas pour les atterrissages
interrompus et la remise des gaz en d’autres circonstances. Au cours des 3 années
précédentes, toutefois, l’entreprise avait enseigné à ses pilotes d’attendre un taux de montée
franc avant de demander le changement de configuration. Ni les SOP ni la formation ne
reflétaient ce changement à ce moment-là; aujourd’hui, la formation insiste sur la nécessité
de confirmer un taux de montée franc, dans toutes les situations de remise des gaz, avant de
demander un changement de configuration. À l’automne 2013, l’entreprise a entrepris
d’incorporer ce changement dans ses SOP.
1.17.9.3 Performance de montée après un atterrissage interrompu
On a calculé la trajectoire et la performance de l’aéronef à partir des renseignements
suivants :
•
le CVR;
•
les positions du GPS Skytrax;
•
les avertissements du GPWS;
•
l’information fournie par l’aéroport;
•
l’AFM;
•
l’observation de l’aéronef survolant la piste;
•
les données météorologiques au moment de l’événement.
Les tableaux de performance de montée pour un atterrissage interrompu dans l’AFM83
indiquent le taux de montée attendu que l’on peut réaliser après un atterrissage interrompu
en suivant la procédure spécifiée. Cette performance est possible avec tous les moteurs
fonctionnant à un régime spécifié et l’aéronef en configuration d’atterrissage.
Les conditions météorologiques dans lesquelles se trouvait l’aéronef étaient favorables au
givrage, et le CVR et l’épave indiquent tous les 2 la présence d’une mince couche de glace
accumulée sur le bord d’attaque des ailes. Selon l’équipage de conduite, cette accumulation
83
Fairchild, SA227-AC Airplane Flight Manual, Performance chart, Figure 4G-4, p. 4G-5 8AC, muni
d’hélices McCauley.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 59
était négligeable. L’AFM 84 indique la performance d’atterrissage interrompu dans le cas de
l’aéronef contaminé par une accumulation de glace, dans la limite des essais réalisés durant
la certification de l’aéronef. D’après le tableau 4H-7 de l’AFM, le taux de montée serait de
1280 pi/min à une vitesse indiquée de 122 nœuds, si l’on utilise les mêmes conditions que
durant l’événement :
•
température de −5 °C,
•
altitude-pression de 800 pieds,
•
antigivrage moteur allumé (ON),
•
contaminé par une accumulation de glace,
•
masse calculée de l’aéronef de 14 200 livres.
La réalisation des paramètres de performance de l’avionneur est conditionnelle au respect
des procédures d’atterrissage et d’atterrissage interrompu décrites dans l’AFM et qui ont été
élaborées durant la certification de l’aéronef. La procédure d’atterrissage a été élaborée pour
garantir une approche stabilisée lorsque la vitesse indiquée, le taux de descente et l’assiette
sont dans une plage acceptable pour un posé sécuritaire. La procédure d’atterrissage
interrompu a été élaborée à partir de ces conditions d’atterrissage spécifiées pour garantir
que l’aéronef peut exécuter en toute sécurité la transition vers la montée, au cas où le pilote
devrait interrompre l’atterrissage. Si les conditions réelles sont différentes de celles
rencontrées durant la certification ou les procédures que l’on suit en service sont différentes
de celles établies durant la certification, la condition d’atterrissage stabilisé ou la
performance publiée d’atterrissage interrompu pourraient être impossibles à réaliser.
1.17.10 Formation relative au dispositif avertisseur de proximité du sol
Comme le précise le manuel de pilotage (FTM) de l’entreprise, dans le cadre de la partie de
l’entraînement au vol portant sur la gestion des systèmes, le module de formation d’une
heure sur les impacts sans perte de contrôle (CFIT) et l’entraînement au vol à bord de
l’aéronef Metro comprennent la formation de sensibilisation au dispositif GPWS.
D’après le chapitre 8 du COM, section 8.9.6, en cas d’avertissement du GPWS, [traduction]
« …les pilotes doivent immédiatement, et sans hésiter pour analyser l’avertissement,
exécuter le cabré exigé ». Le texte précise en outre que [traduction] « L’équipage de conduite
doit suivre cette procédure de cabrage immédiat, sauf dans des conditions météorologiques
de vol à vue de jour et par temps clair, lorsque l’équipage peut immédiatement et sans
équivoque confirmer une fausse alerte du GPWS ». La formation ne couvre pas le contenu du
COM qui concerne le GPWS, mais la formation CFIT annuelle comprend la réaction des
équipages de conduite aux avertissements du dispositif.
Les SOP pour l’aéronef SA227 n’offrent aucune directive quant aux mesures nécessaires à
prendre en cas d’avertissement ou d’alerte du GPWS. Il n’y a ni annonce ni réponse
84
Fairchild, SA227-AC Airplane Flight Manual, Figure 4H-7, p. 4H-9 8AC.
60 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
normalisée dans le cas d’un dispositif GPWS qui génère des avertissements SINK RATE ou
PULL UP.
L‘AFM comprend un supplément sur le GPWS qui contient la même information concernant
le fonctionnement du système que l’on trouve dans le guide du pilote du dispositif
d’avertissement Mark VI. Ce guide dresse la liste des procédures recommandées à suivre
après une activation en vol des alertes ou avertissements. La section 1.6.4 du présent rapport
comprend l’information relative aux paramètres qui déclenchent les différents
avertissements du dispositif GPWS.
En cas de déclenchement de l’alerte SINK RATE en vol, la page 29 du guide recommande de
mettre les ailes à l’horizontale et de réduire le taux de descente jusqu’à ce que cessent les
alertes sonore et visuelle. En ce qui concerne l’avertissement PULL UP en vol, la page 28 du
guide recommande :
[traduction] Si l’aéronef se trouve dans des conditions météorologiques de vol
aux instruments (IMC) ou dans l’obscurité lorsque l’alerte ou l’avertissement
retentit :
1. Mettre les ailes de l’aéronef à l’horizontale tout en cabrant à une vitesse de
rotation de 2 à 3° par seconde pour atteindre le meilleur angle d’assiette
de montée.
2. Donner la puissance maximale.
3. Surveiller le radioaltimètre pour toute tendance vers une collision avec le
relief et ajuster l’assiette en cabré vers le haut en conséquence, en tenant
compte de l’avertissement de vibrations de prédécrochage.
4. Continuer la montée maximale droit devant jusqu’à ce que cessent les
avertissements visuel et sonore.
5. Informer le contrôle de la circulation aérienne si nécessaire.
L’enquête a conclu qu’à l’heure actuelle les pilotes de l’entreprise ont une connaissance
limitée des paramètres de l’aéronef qui déclenchent les alertes et les avertissements du
dispositif GPWS. Toutefois, les équipages de conduite savent très bien que s’ils ont le contact
visuel avec la piste et si une alerte ou un avertissement retentit, ils doivent d’abord accuser
réception de l’alerte ou de l’avertissement, puis annoncer leur intention de poursuivre
l’approche ou non.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 61
1.17.11 Systèmes de gestion de la sécurité
Les renseignements ci-après concernant les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) sont
extraits en partie du chapitre 5 du Manuel de gestion de la sécurité, document 9859 de
l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). Selon les principes du SGS, les
exploitants doivent gérer de façon proactive leurs risques pour la sécurité et avoir en place
les systèmes nécessaires pour garantir que leurs activités se conforment en tout temps aux
exigences réglementaires. Le système est conçu pour améliorer la sécurité de façon continue
en cernant les dangers, et en recueillant et en analysant les données afin d’évaluer en continu
les risques pour la sécurité. Le SGS cherche à limiter ou à atténuer de façon proactive les
risques avant que ces derniers ne mènent à des accidents et à des incidents aéronautiques.
Le SGS intègre les opérations et les systèmes techniques à la gestion des ressources
financières et humaines pour garantir la sécurité de l’aviation ou la sûreté du public.
L’utilisation d’un SGS entraîne nécessairement la mesure, l’évaluation et la rétroaction
constante au système afin d’être proactif en matière de sécurité.
À l’aide de rapports du SGS, de nombreux exploitants recueillent, analysent et utilisent leurs
propres données de sécurité relatives aux diverses étapes de vol, de manière à pouvoir cibler
les domaines précis de leurs activités qui posent les plus grands risques. La méthode « Flight
Operational Quality Assurance » (FOQA, assurance de la qualité des opérations aériennes) 85
n’est qu’un exemple d’une méthode de collecte et d’analyse de données qui vise à
promouvoir la sécurité au sein d’une entreprise.
L’OACI a rendu obligatoires l’élaboration et la mise en œuvre des SGS pour atteindre un
niveau de sécurité acceptable dans les opérations aériennes de ses 190 États membres, dont le
Canada. Transports Canada s’est engagé à mettre en œuvre un SGS dans les organisations
aéronautiques en 2005. Les exploitants canadiens qui mènent leurs activités en vertu de la
sous-partie 705 du RAC avaient jusqu’en 2010 pour se conformer à cette directive.
En mai 2010, Perimeter a achevé son SGS et TC l’a accepté. Le manuel du SGS de l’entreprise
décrit les politiques et les procédures qui régissent les activités du SGS dans ses opérations.
Bien que le SGS ait été développé pour satisfaire aux exigences de mise en œuvre d’un SGS
relativement aux opérations aériennes assujetties à la sous-partie 705 du RAC, Perimeter
applique son SGS à toutes ses autres opérations aériennes, y compris celles assujetties aux
sous-parties 703 et 704.
Un système de compte rendu non punitif fait partie intégrante de tout SGS. Grâce à ce
système, les employés d’une organisation bénéficient d’une immunité relative contre toute
mesure punitive afin de les encourager à signaler tout incident ou toute préoccupation en
85
La méthode FOQA est un programme de sécurité volontaire qui vise à améliorer la sécurité
aérienne par l’utilisation proactive de données recueillies en vol. Les exploitants vont utiliser ces
données pour cerner et corriger les lacunes dans tous les domaines des opérations aériennes. Si
elles sont bien utilisées, les données FOQA peuvent aider à réduire ou à éliminer les risques pour
la sécurité, ainsi qu’à minimiser les écarts par rapport aux règlements.
62 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
matière de sécurité. On considère que les compte rendu liés au SGS sont une approche
positive à la sécurité et qu’il faut les encourager.
Même si, de l’avis du personnel, la réaction de la direction aux questions soulevées par
l’intermédiaire du système de compte rendu du SGS était généralement correcte, l’une des
préoccupations continues concernait la question de la prolongation du temps de service des
équipages de conduite. L’article 700.17 du RAC permet la prolongation du temps de service
des équipages de conduite en cas de circonstances opérationnelles imprévues. Perimeter
avait récemment étoffé la description, et précisé le sens, de « circonstances opérationnelles
imprévues » dans son COM pour aider les équipages de conduite à déterminer si ces
conditions étaient pertinentes. Le RAC et le contrat des pilotes de Perimeter comprennent les
critères qui définissent les « circonstances opérationnelles imprévues ».
En outre, il est possible de planifier la prolongation du temps de service en changeant le type
d’exploitation d’un vol, de la sous-partie 704 au segment aller, à la sous-partie 703 au
segment de retour. Il semble que l’entreprise utilisait couramment cette méthode pour
prolonger le temps de service des équipages de conduite. Cette pratique est également
courante chez beaucoup d’autres exploitants, car la réglementation de TC en vigueur leur
permet de le faire. Les pilotes de Perimeter, notamment le commandant de bord en cause,
avaient soulevé cette préoccupation de sécurité au moyen du système de compte rendu du
SGS, mais au moment de l’événement, les équipages de conduite estimaient que la question
n’avait pas été réglée adéquatement.
1.17.12 Analyse de sécurité
Le manuel du SGS de Perimeter comprend la définition suivante de l’expression « analyse
de sécurité » :
[traduction] Exercice d’évaluation des risques que fait l’équipe Exploitation
pour s’assurer d’évaluer, d’aborder et d’atténuer autant que possible certains
risques existants avant qu’elle mène ses activités. Les analyses de sécurité
servent d’outil proactif pour prévoir, prévenir et atténuer les dangers cachés
possibles et potentiels entraînés par des changements dans l’entreprise ou à la
réglementation. Les analyses de sécurité doivent, autant que possible, faire
appel à une approche d’équipe qui comprend les employés de première ligne
et les superviseurs, le gestionnaire du SGS agissant comme facilitateur. Les
changements ci-après doivent donner lieu à une analyse de sécurité :
• avant tout changement important aux activités, aux systèmes, aux
processus ou aux procédures d’entretien;
• aussitôt que possible lorsqu’il y a changement de personnel clé;
• avant l’ajout d’une nouvelle route ou un changement aux structures de
route existantes;
• avant l’ajout d’un nouveau type d’aéronef à la flotte;
• avant la mise en service d’un système avionique, nouveau ou
passablement différent;
• avant de desservir de nouvelles destinations ou de nouveaux aéroports;
• avant tout changement important aux exigences de la réglementation en
vigueur, ou aussitôt que possible.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 63
Cette liste n’est pas nécessairement exhaustive, c’est donc dire qu’un
gestionnaire peut mettre en œuvre une analyse de sécurité chaque fois qu’il le
juge nécessaire. Si, selon l’évaluation, les risques demeurent trop élevés, le ou
les vols devraient normalement être annulés.
CYSK ressemble à bien d’autres aéroports que dessert quotidiennement Perimeter. Le
nombre de vols à destination de CYSK assurés par Perimeter a augmenté de janvier 2012 à
décembre 2012, avec au début quelques vols par mois seulement, avant d’atteindre 11 vols
par mois en novembre et en décembre 2012, pour un total de 62 vols cette année-là. Par
conséquent, on ne considérait pas CYSK comme une nouvelle destination lorsque
l’entreprise a reçu une demande de nolisement pour le 22 décembre 2012. La direction a donc
jugé qu’une analyse de sécurité n’était pas nécessaire pour cette destination.
Avant l’événement à l’étude, TC n’avait jamais demandé d’analyse de sécurité pour d’autres
vols nolisés vers CYSK. Ni TC ni Perimeter n’avaient cerné les facteurs de risque possibles
relativement aux vols à destination de CYSK, qu’il s’agisse de vols de jour ou de nuit.
1.17.13 Surveillance exercée par Transports Canada
Le programme de surveillance 86 de Transports Canada, Aviation civile (TCAC) a pour
objectif de confirmer que le détenteur d’un document d’aviation canadien (DAC) se
conforme au RAC. Lorsque le détenteur d’un DAC est titulaire de plus d’un certificat
(organisme de maintenance accrédité, permis d’exploitation aérienne, certificat d’aéroport,
etc.), TCAC adopte une approche globale à la surveillance, c’est-à-dire que tous les certificats
que détient une entreprise sont assujettis à la même activité de surveillance. TCAC s’attend à
ce que l’entreprise se conforme à toutes les dispositions requises du RAC, y compris le SGS.
Le programme de surveillance de TCAC comprend 3 principales activités de surveillance :
l’évaluation du SGS, l’inspection de validation de programme (IVP) 87 et l’inspection de
processus (IP) 88. L’évaluation du SGS et l’IVP sont des activités de surveillance des systèmes,
tandis que l’IP est une activité de surveillance des processus.
86
Transports Canada, Instruction visant le personnel nº SUR-001, Édition nº 4. SUR-001 est entrée en
vigueur le 17 novembre 2010 et régissait les activités de surveillance décrites dans le présent
rapport. Elle a été remplacée par l’Édition nº 5 le 28 juin 2013. À moins d’indication contraire, le
présent document renvoie à l’Édition nº 4.
87
Processus comprenant une recherche et un examen sur place d’un ou de plusieurs composants
d’un système de gestion de la sécurité ou d’autres secteurs d’une entreprise soumis à la
réglementation. Transports Canada, Instruction visant le personnel nº SUR-001, Édition nº 4,
Définitions, p. 8.
88
Examen approfondi du processus d’une entreprise qui sert à produire un extrant. Transports
Canada, Instruction visant le personnel nº SUR-001, Édition nº 4, Définitions, p. 9.
64 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
On évalue le SGS d’une entreprise ainsi que sa capacité à maintenir efficacement sa
conformité à toutes les exigences réglementaires. D’après la Partie I - Dispositions générales,
alinéa 107.03 du RAC, un SGS doit comprendre :
(a) une politique en matière de sécurité sur laquelle repose le système;
(b) un processus qui permet d’établir des buts en vue d’améliorer la sécurité
aérienne et de déterminer dans quelle mesure ils ont été atteints;
(c) un processus qui permet de déceler les dangers pour la sécurité aérienne
et d’évaluer et de gérer les risques connexes;
(d) un processus qui fait en sorte que le personnel soit formé et compétent
pour exercer ses fonctions;
(e) un processus qui permet de rendre compte à l’interne des dangers, des
incidents et des accidents et de les analyser et qui permet de prendre des
mesures correctives pour empêcher que ceux-ci ne se reproduisent;
(f) un document contenant tous les processus du système de gestion de la
sécurité et un processus qui fait en sorte que le personnel connaisse ses
responsabilités à l’égard de ceux-ci;
(g) un programme d’assurance de la qualité;
(h) un processus qui permet d’effectuer des examens ou des vérifications
périodiques du système de gestion de la sécurité et des examens ou des
vérifications du système de gestion de la sécurité pour un motif valable;
(i) toute exigence supplémentaire relative au système de gestion de la
sécurité qui est prévue par le présent règlement.
Selon l’Instruction visant le personnel nº SUR-001, Édition nº 4 de TC :
Une IVP [inspection de validation de programme] consiste en un examen
suffisamment poussé visant à déterminer le degré de conformité et d’efficacité
d’une composante. Le recours à une IVP suffit à s’assurer que le titulaire de
certificat a mis en œuvre des politiques, des processus et des procédures
efficaces pour respecter les exigences réglementaires.
Une IVP diffère d’une évaluation en ce sens qu’elle ne porte pas sur
l’intégralité du SGS. Elle sert à vérifier que toutes les exigences associées à une
composante spécifique du modèle de SGS sont documentées, mises en œuvre,
appliquées et efficaces. Une IVP est une méthode de surveillance périodique
qui remplace les inspections classiques 89.
L’IVP est une activité de surveillance plus limitée et plus concentrée qui vise un élément, par
exemple un programme d’assurance de la qualité. Si l’inspection a relevé des nonconformités, l’entreprise doit alors présenter un plan de mesures correctives pour corriger,
dans le délai accordé, les éléments définis dans les constatations. Le plan de mesures
correctives peut être à court ou à long terme. On fait ensuite des inspections de suivi pour
89
Transports Canada, Surveillance de la sécurité aérienne, Instruction visant le personnel nº SUR-001
Édition nº 4, sections 13.1 et 15.1.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 65
s’assurer de la conformité continue aux exigences réglementaires et de la mise en œuvre du
plan de mesures correctives approuvé.
L’inspection de processus (IP) examine un seul processus pour déterminer sa conformité aux
exigences réglementaires. Elle vise à fournir des renseignements qui serviront à soutenir les
décisions relatives au niveau de risque d’un titulaire de certificat et toute surveillance
additionnelle qui pourrait être nécessaire. Une IP doit avoir lieu pour faire un suivi des
observations d’une IP antérieure ou des éléments qui ont été cernés tout particulièrement
comme étant des dangers potentiels, après des changements dans une division particulière
d’une entreprise. Seuls des motifs valables peuvent justifier une IP. Par exemple, on fait une
IP après un événement ou lorsqu’une entreprise traverse une période de croissance ou de
changements, s’il y a lieu.
TC mène ces activités de surveillance pour s’assurer que les politiques et les procédures 90
mises en place et comprises dans les manuels de l’entreprise (SGS, COM et SOP) sont bel et
bien mises en pratique 91. L’objectif est de s’assurer que les opérations d’une entreprise se
déroulent conformément à la réglementation, mais aussi que l’entreprise mène ses activités
de façon sécuritaire. La détermination des dangers potentiels 92 fait également partie des
activités de surveillance. On fait des évaluations des risques pour tout danger que l’on a pu
cerner. Les constatations que fait ressortir toute activité de surveillance concernent les
domaines qui ne sont pas conformes aux exigences réglementaires. Si une procédure ou une
pratique ne dépasse pas les limites des exigences réglementaires, elle ne donne pas
nécessairement lieu à une constatation.
TC avait fait une IVP annuelle à Perimeter, du 10 au 14 septembre 2012, afin de vérifier si
l’exploitant avait un programme d’assurance de la qualité (PAQ) et un système de la
surveillance de la sécurité efficaces. L’IVP a relevé 6 constatations concernant :
90
Les procédures d’une organisation stipulent les mesures particulières qu’une personne doit
prendre pour accomplir une tâche. Elles mettent en application la philosophie et les politiques en
indiquant comment on doit exécuter le travail. (Bureau de la sécurité des transports du Canada,
Guide - Enquête sur les facteurs liés à l’organisation et à la gestion, version 1, février 2002.)
91
Les pratiques d’une organisation reflètent ce qui se passe réellement durant les opérations
quotidiennes. Dans un monde idéal, les pratiques suivraient les procédures à la lettre. Toutefois,
en réalité et pour toutes sortes de raisons, les pratiques peuvent s’écarter des procédures écrites.
(Bureau de la sécurité des transports du Canada, Guide - Enquête sur les facteurs liés à l’organisation
et à la gestion, version 1, février 2002.)
92
Un danger est une situation susceptible de causer un incident ou un accident aéronautique ou d’y
contribuer. Transports Canada, Surveillance de la sécurité aérienne, Instruction visant le personnel,
nº SUR-001 Édition nº 4, Définitions. La Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de
transport et de la sécurité des transports définit un accident comme étant un événement qui résulte
directement de l’exploitation de l’aéronef et si une personne subit une blessure grave ou décède.
66 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
la documentation et la gestion des dossiers – on a constaté que certaines parties du
COM étaient désuètes ou incomplètes;
•
la surveillance de la sécurité et la gestion du risque (2 constatations) – on a constaté
que le manuel SGS ne comprenait aucun délai pour les plans de mesures correctives à
long terme;
•
la formation ainsi que la formation, la sensibilisation et les compétences – on a
constaté que pour les activités menées en vertu de la sous-partie 705, les dossiers des
agents de bord ne comprenaient aucun renseignement concernant la formation sur le
contrôle de l’accès au poste de pilotage, et qu’il manquait certains renseignements
concernant la formation sur les marchandises dangereuses;
•
le programme d’assurance qualité (2 constatations) – on a constaté l’absence ou
l’omission de renseignements concernant le PAQ relatifs aux délais et au manuel des
inspections du programme d’entretien.
•
Perimeter a présenté son plan de mesures correctives à TC, qui l’a approuvé le
10 décembre 2012. L’entreprise et TC ont eu de nombreux échanges (discussions et
courriels) pour demeurer au fait des attentes et des délais du plan de mesures
correctives relativement aux différents éléments à corriger.
TC a surveillé les activités de contrôle d’exploitation de type B durant le mois de
décembre 2012 et a vérifié les compétences du régulateur de vols en mai 2013. Tous les
éléments compris dans le plan de mesures correctives 2012 ne pouvaient pas être corrigés
dans les délais prescrits, mais TC a été tenu au courant des progrès réalisés, et les parties ont
discuté de nouveaux délais raisonnables.
À la suite de l’événement à l’étude, TC a indiqué son intention de faire une « IP après
événement »; celle-ci a eu lieu à la fin de janvier 2013. Fondée sur des renseignements
préliminaires sur les facteurs contributifs potentiels de l’événement, cette IP visait
uniquement à évaluer le processus qu’utilisait Perimeter pour surveiller ses activités de
nolisement. L’IP de janvier 2013 a fait 2 observations :
•
la non-conformité de Perimeter à sa propre politique sur l’exécution des analyses de
sécurité;
•
une lacune dans la documentation du programme de formation sur la sécurité en
cabine de Perimeter relative à l’absence d’exigences réglementaires clés (par exemple,
il y avait des procédures écrites pour les exposés, mais la formation sur l’exposé
obligatoire sur les mesures de sécurité, l’exposé sur les sièges adjacents aux issues de
secours et sur les issues de secours, et l’exposé individuel sur les mesures de sécurité
était insuffisante).
TC était au courant que la mère et son bébé avait occupé le siège 1G, à côté de la sortie,
durant le vol en cause. Toutefois, l’IP après événement n’a pas relevé comme non-conformité
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 67
à la réglementation, durant ce vol nolisé particulier, l’attribution d’un siège adjacent à une
issue de secours à un passager responsable d’une autre personne 93.
Le danger de ne pas retenir un bébé dans un ensemble de retenue n’a pas été relevé. Comme
la réglementation en vigueur n’exige pas l’utilisation d’un ensemble de retenue d’enfant, il
n’y avait aucune non-conformité aux exigences réglementaires.
1.18
Renseignements supplémentaires
1.18.1
Enjeux relatifs à la performance humaine
Un certain nombre de facteurs humains, comme la frustration, la fatigue et le stress, peuvent
influer sur la performance humaine dans les activités où la sécurité est essentielle. Ces
facteurs peuvent donner lieu aux comportements suivants :
•
irascibilité,
•
volonté de prendre des risques,
•
omission des vérifications et non-respect des procédures normales,
•
mesures correctives inappropriées (capacités de résolution de problème),
•
mauvaise interprétation d’une situation,
•
mauvais jugement de la distance, de la vitesse ou du temps.
La frustration, la fatigue et le stress peuvent avoir agi sur le comportement des 2 membres de
l’équipage de conduite, en particulier celui du commandant de bord; l’exploitation de
l’aéronef sans tenir compte des procédures apprises et des exigences publiées en est une
indication.
1.18.1.1 Frustration
On définit la frustration comme l’état de quelqu’un qui est frustré, empêché d’atteindre un
but ou de réaliser un désir 94. La contrainte de temps accroît la probabilité d’une prise de
décisions risquées, car on passe moins de temps à accéder à l’information lorsqu’on est
pressé comparativement à lorsqu’on ne l’est pas 95. En outre, la contrainte de temps amplifie
la frustration ou la colère liée au retard et fait que cette frustration ou cette colère persiste
dans plusieurs situations, même après l’élimination de la cause du retard. La frustration ou
93
Alinéa 704.33(1)(d) Procédures de sécurité dans la cabine et sur l’aire de trafic du Règlement de
l’aviation canadien (RAC) et Circulaire d’information (CI) 700-014, Exigences en matière
d’attribution des sièges et d’accessibilité des transports aériens, section 4.0 Sièges adjacents aux
issues de secours (4)(g).
94
Dictionnaire de français Larousse en ligne. Disponible à l’adresse :
http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/frustration/35469?q=frustration#35437 (dernière
consultation le 25 juin 2015).
95
A.J. Maule, A.J., G.R.J. Hockey et L. Bdzola, ( 2000). « Effects of time-pressure on decision-making
under uncertainty: changes in affective state and information processing strategy », Acta
Psychologica, 104, pp. 283–301.
68 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
la colère peuvent mener à sous-estimer la probabilité que se produise une situation risquée,
et à choisir une option plus risquée que celle que l’on choisirait si l’on n’était pas frustré ou
en colère 96.
Les gens emploient couramment les jurons pour exprimer la colère et la frustration 97. Le taux
moyen estimé de jurons oscille entre 0,5 et 0,7 %, ou de 80 à 90 jurons par jour (5,3 à
l’heure) 98. Le commandant de bord a prononcé 43 jurons en conversation avec le P/O durant
la période de 2 heures qui a précédé l’événement, soit un taux approximatif de 21,5 jurons à
l’heure. Un tel comportement de la part du commandant était inhabituel.
1.18.1.2 Fatigue
On a examiné la question de la fatigue pour vérifier si elle aurait pu nuire à la capacité de
l’équipage de conduite d’exécuter ses tâches. L’analyse de l’historique de travail et de repos
au cours des 72 heures précédant l’événement n’a pas mis en cause la fatigue comme facteur
susceptible d’avoir nui à la performance. Ni l’un ni l’autre des membres de l’équipage de
conduite n’estimait que la fatigue était un enjeu avant le vol.
Toutefois, les 2 membres de l’équipage avaient dit qu’ils se sentaient fatigués durant le vol,
car la journée avait été longue. De plus, l’événement est survenu vers la fin de la dépression
circadienne d’après-midi, période où le sentiment de fatigue est plus prononcé et peut
influer sur la performance 99.
Malgré le fait qu’il avait passé 8 heures au lit la nuit précédant l’événement à l’étude, le
commandant de bord n’avait eu que 6,5 heures de sommeil si l’on tient compte du fait qu’il
avait été éveillé pendant 1,5 heure durant la nuit. Étant donné la période de veille de
1,5 heure du commandant de bord et par conséquent la période de sommeil écourtée la veille
du vol, il se peut qu’une perturbation aiguë du sommeil 100 ait été un facteur dans le son
96
A.N. Stephens et J.A. Groeger, (2011). « Anger-congruent behaviour transfers across driving
situations », Cognition & Emotion, 25 (8), pp. 1423–1438.
97
T. Jay ( 2000). Why we curse. Philadelphia: John Benjamins.
98
T. Jay (2009). « The utility and ubiquity of taboo words », Perspectives on Psychological Science, 4(2),
pp. 153-161.
99
Cycle du rythme circadien (dépression circadienne) : la fatigue augmente légèrement au milieu de
l’après-midi, et considérablement durant la dépression du rythme circadien, entre 22 h 30 et
4 h 30.
100
On considère habituellement comme significatives les réductions aiguës de la quantité de sommeil
lorsqu’elles durent au moins 30 minutes. Les baisses de qualité de sommeil sont le résultat de
réveils ou d’autres changements importants à la structure normale et typique du sommeil causés
par des changements à l’heure du coucher et du réveil, un environnement de sommeil difficile
(p. ex., dortoir bruyant), les choix alimentaires (p. ex., caféine, alcool) ou le stress mental, entre
autres. On considère habituellement comme significatives les réductions de quantité du sommeil
lorsque la quantité de sommeil lent profond baisse sous les 10 à 20 % requis, ou lorsque le
sommeil rapide est écourté à moins des 15 à 20 % requis, même si la durée totale du sommeil
demeure la même.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 69
comportement durant le vol en augmentant le risque de fatigue et en intensifiant les baisses
connexes de la performance. De plus, il se peut que le cycle du rythme circadien ait aggravé
la fatigue attribuable à la perturbation aiguë du sommeil. Le P/O avait dormi environ
8 heures la veille du vol en cause. Comme son sommeil n’avait pas été perturbé durant la
nuit, on estime que la fatigue présentait un moindre risque pour lui. Au moment de
l’événement, les 2 membres de l’équipage avaient été éveillés pendant environ 11 heures.
1.18.1.3 Stress et performance
Des niveaux élevés de stress peuvent avoir une incidence défavorable sur la capacité du
pilote à percevoir et à évaluer les indices dans son environnement et peuvent entraîner une
diminution de l’attention. Des études ont montré que les personnes stressées ont tendance à
ne porter attention qu’aux stimuli qu’elles perçoivent comme étant les plus importants ou les
plus pertinents selon la tâche à accomplir 101. Ainsi, les pilotes pourraient n’être attentifs qu’à
certains indices à l’exclusion d’autres et ne plus être conscients de la situation. Il est crucial
pour les pilotes de réévaluer continuellement la situation dans laquelle ils se trouvent afin de
déterminer si la perception qu’ils en ont est exacte, et si le plan se déroule comme prévu ou si
un changement s’impose.
1.18.2
Gestion des ressources en équipe
1.18.2.1 Généralités
Durant chaque vol, les pilotes doivent bien interagir entre eux, avec l’aéronef, avec les listes
de vérification connexes, les manuels et leur environnement afin de gérer efficacement les
menaces, les erreurs ou les états défavorables de l’aéronef qui pourraient survenir. La gestion
des ressources en équipe (CRM) a pour objectif de réduire l’erreur humaine en aviation en
assurant une meilleure coordination de l’équipage. La CRM est généralement acceptée
comme étant l’utilisation de toutes les ressources dont dispose l’équipage de conduite pour
garantir la sûreté et l’efficacité des opérations aériennes.
La communication efficace entre les membres d’équipage est l’une des aptitudes que l’on
associe à une bonne CRM. La bonne communication donne lieu à une bonne prise de
décisions, à une bonne gestion de la charge de travail, à une bonne résolution des problèmes
et à une meilleure conscience de la situation. Les membres d’équipage doivent avoir le même
modèle mental de l’état actuel de l’aéronef et la même information environnementale; en
résulteront ainsi de meilleures prévisions et une meilleure coordination des actions pour
atteindre un objectif commun.
1.18.2.2 Formation sur la gestion des ressources en équipe
Une formation en CRM suffisante et représentative améliore les attitudes par rapport à la
coordination de l’équipage et donne lieu à un travail d’équipe plus efficace. Elle favorise
101
Crew Resource Management CRM Standing Group, Crew Resource Management. Royal
Aeronautical Society, Londres, Royaume-Uni, 1999.
70 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
également un meilleur rendement de l’équipage de conduite et améliore la capacité de celuici à gérer les situations qui sortent de l’ordinaire 102. En outre, des études ont montré qu’une
formation périodique est nécessaire pour retenir les concepts appris durant la formation en
CRM. Si l’on omet de renforcer ces concepts et par conséquent les effets positifs de la
formation en CRM, ces effets ont tendance à s’estomper.
À la suite d’une enquête du BST sur une sortie de piste en Colombie-Britannique, en
juillet 1993 (rapport d’enquête aéronautique A93P0131 du BST), le Bureau avait recommandé
(A95-11) que TC établisse des lignes directrices en matière de CRM et de formation sur la
prise de décisions pour tous les exploitants et tout le personnel navigant qui œuvre dans
l’aviation commerciale. La réponse de TC à la recommandation portait uniquement sur les
activités menées en vertu de la sous-partie 705 103 du RAC et n’exigeait aucune formation en
CRM pour les activités menées en vertu des sous-parties 703 et 704.
À la suite d’un impact sans perte de contrôle (CFIT) en Saskatchewan, en janvier 2007
(rapport d’enquête aéronautique A07C0001 du BST), le BST a recommandé (A09-02) que TC
exige des exploitants aériens commerciaux qu’ils dispensent une formation en CRM
contemporaine à leurs pilotes qui mènent des opérations en vertu des sous-parties 703 et 704
du RAC.
Depuis sa réponse initiale à la recommandation A09-02 faite en 2010, TC s’est employé à
développer une norme de formation en CRM contemporaine pour remplacer la norme
existante, qui ne reflète pas les concepts modernes de formation en CRM. TC a l’intention
d’appliquer cette formation aux activités menées en vertu des sous-parties 702, 703 et 704 du
RAC et elle comprendrait la gestion des menaces et des erreurs (TEM) comme approche la
plus récente et la plus reconnue à la formation en CRM.
L’enquête du BST sur l’impact sans perte de contrôle d’un Boeing 737-210C à Resolute Bay
(Nunavut) (rapport d’enquête aéronautique A11H0002 du BST), a une fois de plus fait
ressortir la nécessité de mesures de réglementation, de formation et de lignes directrices
meilleures et modernes relativement à la CRM. Ce rapport explique en quoi la formation en
CRM a évolué depuis son lancement à la fin des années 1970 et en quoi le nouveau
modèle TEM reconnaît l’importance de la gestion des états défavorables de l’aéronef, car elle
représente l’ultime occasion pour les équipages de conduite de prévenir une issue néfaste 104.
Par conséquent, le BST a ajouté une Préoccupation liée à la sécurité à son rapport final selon
laquelle, à défaut d’une approche exhaustive et intégrée à l’égard de la CRM de la part de TC
et des exploitants aériens, les équipages de conduite risquent de ne pas mettre systématique
en pratique une CRM efficace.
102
Federal Aviation Administration (FAA), Crew Resource Management Training, 2004, Advisory
Circular 120-51E.
103
Normes de service aérien commercial (NSAC) 725.124(39) Formation en gestion des ressources du
poste de pilotage.
104
D. Maurino, coordonnateur, Threat and Error Management (TEM), Programme de sécurité de vol et
facteurs humains (OACI), Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) (2005).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 71
Les premières recherches sur ce sujet ont corroboré les liens entre la TEM et la CRM et ont
montré que :
•
les équipages qui dressent des plans de gestion des situations d’urgence, par exemple
discuter de façon proactive des stratégies à employer pour les menaces prévues, ont
moins tendance à mal gérer les menaces;
•
les équipages qui font une surveillance étroite et des contre-vérifications commettent
habituellement moins d’erreurs et ont moins tendance à mal gérer les erreurs;
•
les équipages qui manifestent de solides aptitudes de leadership et de gestion de la
charge de travail et qui demandent des renseignements commettent généralement
moins d’erreurs mal gérées et adoptent moins d’états défavorables de l’aéronef que
les autres équipages 105.
TC a mis en œuvre des mesures pour changer la norme en matière de formation en CRM. Un
groupe de discussion composé de représentants de TC et de l’industrie aéronautique s’est
réuni en janvier 2012 et a présenté un rapport définitif en février 2012. Ce rapport proposait
des composants d’une norme à jour de formation en CRM pour les exploitants commerciaux
dont les activités relèvent de la Partie VII du RAC, mais ne recommandait ni l’adoption
d’une durée fixe pour un cours CRM ni une accréditation officielle pour les instructeurs
CRM. Le Comité de réglementation de l’Aviation civile (CRAC) a accepté les
recommandations du groupe de discussion de TC et, le 24 avril 2012, a demandé
l’élaboration d’un règlement et d’une norme de formation à jour en CRM pour les activités
menées en vertu des sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC.
On ne sait toujours pas à quel point la nouvelle norme de formation et les documents
d’orientation de TC seront détaillés comparativement à la norme en vigueur ou quand la
nouvelle norme entrera en vigueur. On ne sait pas non plus comment TC veillera à ce que les
exploitants appliquent la nouvelle norme de formation afin de s’assurer que les équipages de
conduite acquièrent et maintiennent des compétences efficaces en CRM.
En janvier 2015, TC, dans son réexamen de la recommandation A09-02, était d’accord avec
l’intention de la recommandation.
TC poursuit sa conception de normes et de documents d’orientation pour la CRM, et de
mises à jour visant la prise de décision du pilote (PDM) à incorporer dans les modules CRM.
Des consultations publiques portant sur les modifications proposées aux normes sont en
cours, et les normes devraient entrer en vigueur à la fin de 2015.
Le Bureau se réjouit du fait que les mesures prises relativement à cette recommandation vont
bientôt aboutir. Les mesures proposées devraient réduire considérablement ou éliminer la
lacune de sécurité soulevée par le Bureau dans la recommandation A09-02. Tant que ces
105
A. Merritt et J. Klinect, Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error Management,
The University of Texas Human Factors Research Project. The Line Operations Safety Audits
(LOSA) Collaborative.
72 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
normes ne seront pas modifiées et entièrement appliquées, la lacune de sécurité continuera
d’exister. Dans son examen annuel des réponses à ses recommandations en 2015, le Bureau
estimait que la réponse de TC concernant cet enjeu dénotait une intention satisfaisante 106.
Bien que la formation en CRM ne soit pas obligatoire pour les équipages de conduite qui
mènent des opérations effectuées en vertu des sous-parties 703 et 704 du RAC, Perimeter en
reconnaît les avantages et la donne néanmoins à ses équipages de conduite. L’entreprise
donne cette formation durant la formation annuelle au sol, et son contenu est approuvé par
TC. L’information recueillie dans le cadre de la présente enquête indique que les équipages
trouvaient la formation en CRM périodique plutôt ennuyeuse et n’y voyaient pas un exercice
productif, car on y abordait les mêmes exemples et les mêmes sujets d’une année à l’autre.
Lorsqu’il était au service de son employeur précédent, le commandant de bord en cause avait
suivi une formation en CRM pour les activités menées en vertu de la sous-partie 705 du RAC
et il devait suivre de nouveau cette formation à Perimeter durant l’année à venir. Le P/O
avait suivi la formation en CRM de Perimeter en 2011. Malgré le fait qu’ils n’avaient jamais
volé ensemble, le commandant et le P/O s’entendaient bien et n’ont perçu aucune difficulté
relativement à la CRM ou à la communication durant le vol.
1.18.2.3 Communications entre les membres d’équipage
Afin d’harmoniser leur conscience de la situation et d’optimiser le processus de prise de
décisions, les équipages de conduite doivent communiquer efficacement et doivent se sentir
à l’aise de se fournir mutuellement des renseignements. Cette activité peut être difficile
lorsque l’équipage est confronté à des contraintes de temps, à des priorités concurrentes ou à
un mauvais rapport d’autorité dans le poste de pilotage. Le rapport d’autorité dans le poste
de pilotage désigne la façon dont interagissent le commandant de bord et le P/O. En cas de
très mauvais rapport d’autorité dans le poste de pilotage, que ce soit à cause de types de
personnalité ou de niveaux d’expérience différents, il y a un risque accru que la prise de
décisions repose sur de l’information inexacte ou incomplète 107.
Il est important que les commandants de bord reconnaissent que, dans la plupart des cas, les
premiers officiers moins chevronnés sont portés à employer des stratégies de communication
subtiles et non agressives pour exprimer les préoccupations qu’ils hésitent à soulever, de
crainte d’avoir tort ou d’être réprimandés pour avoir douté d’un collègue plus chevronné.
L’utilisation de techniques pour développer l’assertivité pourrait améliorer la formation en
CRM. C’est là un élément important, car les membres d’équipage moins chevronnés
apprennent ainsi à être à l’aise pour intervenir auprès de membres plus chevronnés et à
106
On attribue une intention satisfaisante quand l’intervenant a proposé des mesures qui, pleinement
mises en œuvre, réduiront de façon importante ou élimineront la lacune de sécurité. Les
recommandations connexes sont A00-06 et A07-03.
107
A. Gupta, « Trans-Cockpit Authority Gradient in Flying Training: A Case Report », Indian Journal
of Aerospace Medicine, 48(1), 2004.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 73
communiquer plus efficacement l’information. Pour leur part, les membres d’équipage plus
chevronnés apprennent à accepter ces interventions sans y voir de remise en question de leur
autorité 108.
1.18.2.4 Gestion des menaces et des erreurs
Afin de bien comprendre la chronologie des faits ayant mené à l’événement à l’étude,
l’enquête s’est servi du modèle de gestion des menaces et des erreurs (TEM). Les
renseignements ci-après sur le modèle TEM et le tableau qui suit sont extraits d’études
publiées sur ce sujet 109,110.
On définit la TEM comme l’analyse des dangers potentiels et la prise de mesures suffisantes
pour éviter, limiter ou atténuer les menaces et les erreurs avant qu’elles mènent à un état
défavorable de l’aéronef. La prévision, la reconnaissance et la correction sont les principes
clés de la TEM.
Lorsqu’on applique la TEM pour analyser la relation entre la sécurité et la performance
humaine dans un contexte comme le pilotage d’un aéronef, il est important de garder à
l’esprit la perspective des utilisateurs. Ces utilisateurs peuvent être l’équipage de conduite,
les gestionnaires de l’entreprise, la haute direction, le service des opérations aériennes, le
service d’entretien ou encore le contrôle de la circulation aérienne.
Pour les équipages de conduite, on définit les menaces comme étant des situations ou des
erreurs qui surviennent et auxquelles l’équipage ne peut rien. Ces menaces accroissent la
complexité opérationnelle et doivent être gérer afin de maintenir un certain niveau de
sécurité. Durant les opérations aériennes normales, les équipages de conduite doivent gérer
diverses situations qui peuvent parfois devenir complexes. Par exemple, il peut s’agir de
conditions météorologiques défavorables, d’une anomalie concernant l’aéronef ou d’erreurs
commises par d’autres personnes à l’extérieur du poste de pilotage, comme les contrôleurs
de la circulation aérienne ou les techniciens d’entretien. On peut voir ces faits comme des
menaces, car ils pourraient avoir une incidence négative sur les opérations aériennes en
réduisant la marge de sécurité.
Le modèle TEM regroupe les menaces en 2 catégories : les menaces environnementales et les
menaces organisationnelles.
108
K.A.Wilson, J.W.Guthrie, E. Salas et W.R. Howse (2010). Team process. In J.A. Wise, V.D. Hopkin
et D.J. Garland (Eds.), Handbook of Aviation Human Factors, Second Edition. Boca Raton, Florida:
CRC Press, pp. 9-1 à 9-22.
109
A. Merritt, J. Klinect (2006). Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error
Management, The University of Texas Human Factors Research Project. The Line Operations Safety
Audits (LOSA) Collaborative.
110
D. Maurino, coordonnateur, Threat and Error Management (TEM), Programme de sécurité de vol et
facteurs humains (OACI), Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) (2005).
74 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Certaines menaces environnementales sont prévisibles et d’autres surviennent subitement,
mais les équipages de conduite doivent néanmoins les gérer en temps réel. Par contre, les
menaces organisationnelles relèvent de l’exploitant et elles sont habituellement de nature
latente. Bien que les équipages de conduite demeurent l’ultime moyen de défense, les
exploitants peuvent habituellement agir en amont pour atténuer les menaces
organisationnelles. Le tableau 8 énumère des exemples de menaces environnementales et
organisationnelles.
Tableau 2. Exemples* de menaces 111
Menaces environnementales
Menaces organisationnelles
• Météo : orages, turbulence, givrage,
cisaillement du vent, vent traversier ou arrière,
températures très basses ou très élevées.
• ATC : congestion de la circulation,
RA/TA TCAS, instruction ATC, erreur ATC,
difficulté linguistique ATC, phraséologie ATC
non normalisée, changement de piste par
l’ATC, communication ATIS.
• Aéroport : piste courte ou contaminée, voie de
circulation contaminée, panneaux ou marques
de piste manquants, déroutants ou pâlis, péril
aviaire, aides hors service, procédures
complexes de navigation de surface, travaux
de construction à l’aéroport.
• Relief : terrain surélevé, pente, absence de
repères, trou noir.
• Autre : confusion d’indicatifs d’appel
d’aéronef.
• Pression opérationnelle : retards, arrivées
tardives, changement d’aéronef.
• Aéronef : anomalie, événement ou anomalie
liée à l’automatisation, LME/LEC.
• Cabine : erreur de l’agent de bord, distraction
causée par un événement dans la cabine,
interruption, sécurité de la porte de cabine.
• Entretien : erreur ou événement durant
l’entretien.
• Sol : problème de services d’escale, dégivrage,
erreur du personnel de piste.
• Régulation : erreur ou événement lié à des
écritures administratives.
• Documentation : erreur dans le manuel ou sur
les cartes.
• Autre : problème d’établissement des horaires
des équipages
* Liste partielle
On définit les erreurs comme étant des actions ou l’absence d’actions de la part d’un
équipage de conduite qui mènent à des écarts par rapport aux intentions ou aux attentes de
l’organisation ou de l’équipage de conduite. Les erreurs que l’on omet de gérer ou que l’on
gère mal mènent souvent à un état défavorable de l’aéronef. Ainsi, toute erreur dans le cadre
opérationnel a tendance à réduire la marge de sécurité et à accroître la probabilité qu’un
incident se produise.
Les conséquences sur la sécurité que peut avoir une erreur varient selon que l’équipage de
conduite la détecte et y réagit avant qu’elle entraîne un état défavorable de l’aéronef et une
issue potentiellement fâcheuse; on ne peut pas gérer une erreur dont on n’a pas
connaissance. Une erreur que l’on détecte et que l’on gère efficacement n’a aucune incidence
111
D. Maurino, coordonnateur, Threat and Error Management (TEM), Programme de sécurité de vol et
facteurs humains (OACI), Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) (2005).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 75
négative sur un vol. Les exemples d’erreur comprennent l’incapacité à maintenir les
paramètres d’une approche stabilisée ou l’omission d’une annonce nécessaire.
La TEM divise les erreurs d’équipage de conduite en 3 catégories :
•
pilotage de l’aéronef;
•
procédures;
•
communication.
Les erreurs de pilotage sont des écarts par rapport aux paramètres de l’aéronef comme la
direction, la vitesse et la configuration de l’aéronef. Elles peuvent comprendre des erreurs
d’automatisation ou des erreurs de pilotage manuel, comme une vitesse ou une altitude
excessive durant une approche. Les erreurs de procédure sont des écarts de la part de
l’équipage de conduite par rapport à la réglementation, aux exigences du manuel de vol ou
aux procédures d’utilisation normalisées. Les erreurs de communication comprennent la
mauvaise communication entre les pilotes ou entre l’équipage de conduite et des agents
externes comme le service d’entretien, les contrôleurs ATC, les agents de bord, le service de
régulation des vols ou le personnel au sol.
Un état défavorable de l’aéronef peut comprendre des écarts de position ou de vitesse
attribuables à l’équipage de conduite, une mauvaise manœuvre des commandes de vol ou
une configuration incorrecte des systèmes; toutes situations qui peuvent réduire la marge de
sécurité. Comme c’est le cas pour les erreurs, il est possible de gérer efficacement les états
défavorables de l’aéronef et d’en rétablir le vol sécuritaire. Toutefois, si on les gère mal, les
états défavorables peuvent mener à des erreurs additionnelles, à un autre état défavorable de
l’aéronef ou pis, à un incident ou à un accident.
L’utilisation du modèle TEM permet d’apprendre non seulement aux équipages de conduite,
mais à tous ceux qui prennent part aux opérations aériennes, à prévoir, à reconnaître et à
corriger les menaces et erreurs existantes.
D’après l’information sur les menaces et les erreurs recueillie dans l’archive d’audits de
sécurité en service de ligne (LOSA)112, les statistiques suivantes retiennent l’attention :
[traduction]
Menaces :
• Le vol type (vol régulier, opérations normales) est exposé en moyenne à
4,2 menaces; 3 d’entre elles seront probablement de nature
environnementale, et 1 sera probablement de nature organisationnelle.
17 % des vols sont exposés à 7 menaces ou plus. Par conséquent, de
multiples menaces sont la norme et ces menaces doivent être gérées.
112
L’archive LOSA (Line Operations Safety Audits) est une base de données qui contient les exposés
de faits et d’observations codées d’observateurs de chacune des 25 compagnies aériennes
participantes qui ont mené un audit LOSA de concert avec le LOSA Collaborative (2002 à 2006).
Les résultats de toutes les compagnies aériennes sont ensuite regroupés pour en extraire des
moyennes pour le secteur de l’aviation.
76 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
•
Environ 40 % de toutes les menaces surviennent durant les étapes avant le
départ et le roulage avant le décollage, et 30 % surviennent durant les
étapes de descente, d’approche et d’atterrissage. Au chapitre des menaces
environnementales, les étapes de vol à la plus grande charge de travail
sont celles de descente, d’approche et d’atterrissage; pour les menaces
organisationnelles, les étapes de vol à la plus grande charge de travail sont
celles avant le départ et durant le roulage avant le décollage.
On parvient à bien gérer la majorité des menaces (85 à 95 %). La moyenne
pour l’ensemble de l’archive LOSA est de 90 %. C’est donc dire que les
équipages de conduite gèrent mal 10 % de toutes les menaces.
Erreurs :
• 80 % des vols enregistrent au moins de 1 erreur, et la moyenne est
d’environ 3 par vol.
• 20 % des vols n’enregistrent aucune erreur observable.
• 40 % de toutes les erreurs observées surviennent durant les étapes de
descente, d’approche et d’atterrissage; 30 % des erreurs surviennent
durant les étapes avant le départ et le roulage avant le décollage, lorsque
les équipages préparent le vol.
• Les erreurs de procédure représentent la moitié de toutes les erreurs, mais
moins du quart des erreurs mal gérées.
• Les trois quarts de toutes les erreurs mal gérées sont des erreurs de
pilotage de l’aéronef, le reste étant des erreurs de communication.
• Les erreurs de procédure les plus courantes concernent les listes de
vérification, suivies de près des erreurs concernant les annonces et les
réponses des SOP. Les erreurs concernant les exposés sont moins
courantes.
• Environ 25 % de toutes les erreurs sont mal gérées; 6 % de toutes les
erreurs mènent à une erreur additionnelle et 19 % d’entre elles mènent
directement à un état défavorable de l’aéronef.
• 36 % de toutes les erreurs mal gérées sont des erreurs de pilotage manuel
ou de commande de vol, tandis que 16 % d’entre elles sont des erreurs
d’automatisation ainsi que de système, d’instrument et de radio.
• 5 % sont des erreurs portant sur les listes de vérification, et 3 % des erreurs
de communication entre l’équipage de conduite et l’ATC.
État défavorable de l’aéronef :
• Environ 30 % de tous les états défavorables de l’aéronef surviennent dans
le cadre d’une séquence d’événements qui commence par une menace qui
n’est pas bien gérée et qui mène à une erreur de la part de l’équipage de
conduite; cette erreur est elle aussi mal gérée et mène en fin de compte à
un état défavorable de l’aéronef.
Essentiellement, depuis la préparation avant le vol jusqu’à l’arrêt des moteurs après
l’atterrissage, l’équipage de conduite s’emploie continuellement à gérer les menaces, les
erreurs et les états défavorables de l’aéronef. Si l’on ne détecte pas et ne gère pas les menaces
et les erreurs durant tout le vol, la probabilité d’une conséquence néfaste augmente.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 77
1.18.3
Conception des approches aux instruments
1.18.3.1 Généralités
La conception des procédures d’approche aux instruments au Canada se fonde sur un
manuel de TC intitulé Critères de construction des procédures aux instruments (TP308/GPH209).
D’après le document TP308, « la principale considération de sécurité dans la construction des
procédures aux instruments demeure le franchissement d’obstacles ».
Le document TP308 stipule que la trajectoire de descente optimale pour le segment
d’approche finale de non-précision est de 318 pieds par mille marin, ou un angle de 3 degrés,
et recommande l’utilisation d’une telle trajectoire.
Dans le cas de l’approche NDB de la piste 27 à CYSK, le radiophare non directionnel (NDB)
est le point d’approche interrompue (MAP) et il se trouve à 0,9 nm du seuil de la piste 27
(figure 12). En utilisant une hauteur de franchissement du seuil de 40 pieds, l’angle de
descente depuis une altitude minimale de descente (MDA) de 560 pieds est de 4,7 degrés 113.
Si les équipages de conduite choisissent de poursuivre l’atterrissage lorsqu’ils atteignent le
MAP, à la MDA, ils obtiennent ainsi une trajectoire de descente abrupte et un taux de
descente d’environ 1240 pi/min. À partir de critères d’approche stabilisée acceptés dans le
milieu de l’aviation, il ne s’agirait pas là d’une approche stabilisée, car le taux de descente est
supérieur à 1000 pi/min. Par conséquent, toute décision d’atterrir doit être prise avant
d’atteindre le MAP si l’on veut maintenir une trajectoire d’approche d’environ 3 degrés et
une approche stabilisée.
Figure 12. Trajectoire de descente réelle comparativement à la trajectoire de descente optimale
113
Transports Canada, Circulaire d’information (CI) nº 302-009, Harmonisation de l’indicateur de
trajectoire d’approche de précision avec le Système d’atterrissage aux instruments.
78 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.18.3.2 Approches aux instruments à CYSK
Comme c’est le cas pour beaucoup de petits aéroports, CYSK n’avait qu’une seule approche
NDB de non-précision (piste 27) et en option une approche indirecte à la piste en sens
contraire (piste 09).
En février 2014, NAV CANADA a publié 2 nouvelles approches GNSS RNAV (navigation de
surface) pour CYSK, une pour la piste 09 et une pour la piste 27. L’OACI définit la navigation
de surface comme une méthode de navigation permettant le vol sur n’importe quelle
trajectoire voulue dans les limites de la couverture d’aides de navigation basées au sol ou
dans l’espace, ou dans les limites des possibilités d’une aide autonome, ou grâce à une
combinaison de ces moyens 114. Dans le cas d’approches RNAV, les pilotes ont le choix entre
une approche directe ou la fonction LPV (performance d’alignement de piste avec guidage
vertical). Il en résulte une meilleure conscience de la situation que dans les approches
classiques de non-précision, ce qui réduit les risques d’accident à l’approche et à
l’atterrissage. Les 2 nouvelles approches à CYSK comprennent des minimums LPV qui
fournissent un guidage latéral et vertical jusqu’à 250 pieds agl. L’approche NDB de la
piste 27 est toujours fonctionnelle.
Des changements à la représentation de la carte d’approche sont entrés en vigueur pour
diverses raisons, l’une d’elles étant que ces cartes devaient se conformer aux principes de la
FSF et aux documents d’instructions de l’OACI. Ces changements aux cartes d’approche ne
sont pas une conséquence de l’accident à l’étude.
Depuis 2010, Perimeter collabore avec le Conseil aéronautique manitobain (MAC) et la
Northern Air Transport Association (NATA), et a siégé comme membre du comité
consultatif de NAV CANADA, dans l’unique but de demander à NAV CANADA de
concevoir des approches GNSS pour les aéroports achalandés du Nord. La conception
d’approches GNSS se poursuit.
1.18.4
Accidents à l’approche et à l’atterrissage
En 1996, la FSF a mis sur pied le groupe de travail sur la réduction des accidents à l’approche
et à l’atterrissage (ALAR). En se concentrant sur l’approche et l’atterrissage, le groupe
désigné a pu, dans le cadre de ses travaux, passer outre à la définition stricte des accidents de
type impact sans perte de contrôle (CFIT), cette dernière n’incluant pas les accidents liés à un
atterrissage court ou long, le dépassement de piste ou la perte de maîtrise à la suite d’une
approche non stabilisée. En 1998, le groupe de travail de la FSF a émis des recommandations
qui visaient à réduire et à prévenir les ALA.
Les données statistiques recueillies par le groupe de travail ALAR à l’époque ont révélé que
les accidents à l’approche et à l’atterrissage représentaient environ 55 % du total des pertes
114
Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), doc. 9613 Manuel de la navigation fondée sur
les performances, Volume 1, Concept and Implementation Guidance, Explanation of terms.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 79
d’appareils et 50 % des pertes de vie. Le segment de vol depuis l’amorce de l’approche
jusqu’à la fin du roulement à l’atterrissage ne représentait que 4 % du temps de vol, mais
45 % de toutes les pertes d’appareils. Cinq types d’événements, soit CFIT (y compris les
atterrissages courts), pertes de maîtrise, sorties en bout de piste, sorties de piste et approches
non stabilisées, représentent 75 % des incidents et des accidents à l’approche et à
l’atterrissage.
Bien que la plupart des statistiques citées par le groupe de travail aient un lien avec
l’événement à l’étude et le type d’exploitation en cause, plusieurs d’entre elles le sont tout
particulièrement :
•
on souligne les enjeux de CRM, y compris la prise de décisions dans des situations
tendues, comme facteurs circonstanciels dans plus de 70 % des accidents à l’approche
et à l’atterrissage;
•
plus de 70 % de ces accidents comprenaient des éléments que les équipages de
conduite auraient dû reconnaître comme étant anormaux et qui auraient dû entraîner
une remise des gaz;
•
lorsqu’une approche non stabilisée justifie la décision de remettre les gaz, moins de
20 % des équipages de conduite amorcent en fait cette manœuvre;
•
la poursuite d’une approche non stabilisée est un facteur causal dans 40 % de tous les
accidents à l’approche et à l’atterrissage;
•
environ 70 % des approches précipitées et non stabilisées comprennent une gestion
incorrecte du profil de descente et d’approche ou de la puissance (c’est-à-dire que
l’aéronef vole trop lentement ou trop bas, ou trop haut ou trop vite);
•
les risques d’accidents à l’approche et à l’atterrissage sont plus élevés durant les
opérations qui se déroulent par faible luminosité ou visibilité, sur des pistes
mouillées ou contaminées, et en présence d’illusions d’optique ou physiologiques;
•
l’absence ou la perte de repères visuels est le facteur causal principal le plus courant
des accidents à l’approche et à l’atterrissage.
En 1998, une étude spéciale réalisée par la FSF115 a conclu que le fait de ne pas reconnaître en
temps opportun la nécessité d’interrompre l’approche puis d’exécuter une approche
interrompue constitue une cause majeure d’accidents à l’approche et à l’atterrissage. Un
forum sur la remise des gaz commandité par la FSF, qui s’est tenu à Bruxelles, en Belgique,
en juin 2013, a été l’occasion de discuter des résultats d’un projet116 et d’un sondage sur la
prise de décision et l’exécution de la remise des gaz. Cette étude visait à déterminer
pourquoi les pilotes choisissent de poursuivre une mauvaise approche au lieu d’essayer de
115
Flight Safety Foundation, Flight Safety Digest, Killers in Aviation: FSF Task Force Presents Facts
About Approach-and-Landing and Controlled-flight-into-terrain accidents, novembre-décembre
1998, janvier-février 1999. Disponible à l’adresse :
http://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1542.pdf (dernière consultation le 25 juin 2015).
116
J.M. Smith, D.W. Jameson et W.F. Curtis, « Inspiring the Decision to Go Around », AeroSafety
World, juin 2013.
80 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
nouveau en vue d’obtenir un meilleur résultat, et quelles mesures on pourrait prendre pour
aider les équipages de conduite à décider de remettre les gaz.
Les résultats de cette étude et de l’analyse présentés lors du forum FSF en Belgique ont
indiqué que :
•
on rapporte ou consigne de 3 à 4 % de toutes les approches comme étant non
stabilisées;
•
seulement 3 % de ces approches donnent lieu à une remise des gaz;
•
on poursuit 97 % des approches non stabilisées jusqu’à l’atterrissage, à l’encontre des
consignes des SOP.
L’étude a aussi révélé que les pilotes qui poursuivent une approche non stabilisée
percevaient beaucoup moins de risques que ceux qui optaient pour la remise des gaz. Les
pilotes qui choisissent de ne pas remettre les gaz :
•
avaient une représentation et une conscience dégradées de la situation;
•
avaient une plus grande tolérance aux écarts par rapport aux limites et aux
procédures opérationnelles;
•
étaient moins portés à exécuter les listes de vérification et à faire les annonces
requises;
•
étaient moins portés à tirer parti d’autres membres d’équipage ou à leur demander
conseil à propos de la meilleure marche à suivre.
D’après l’étude :
[traduction] Comme ils avaient une vague conscience de la situation, les
pilotes (dans l’étude) qui ont choisi de poursuivre une approche non stabilisée
n’ont pas cerné certaines menaces (conscience préventive) comme l’instabilité
de l’aéronef, les conditions météorologiques et la configuration de l’aéronef;
ils se sont fiés de façon sélective à leurs compétences de pilotage (conscience
critique) comme permission de poursuivre; et enfin, ils ont perçu ou supposé
que la dynamique de l’équipage (conscience relationnelle) appuyait ce
comportement non conforme.
Dans son rapport d’enquête sur un événement CFIT au Québec, en décembre 2009 (rapport
d’enquête aéronautique A09Q0203 du BST), le BST a cité l’information pertinente des
conclusions et des recommandations du groupe de travail ALAR de la FSF. Le présent
rapport réitère ces recommandations, car elles demeurent pertinentes relativement aux
circonstances de l’événement à l’étude (annexe H).
La base de données du BST révèle qu’en 2012 au Canada, il y a eu 34 accidents à l’approche
et à l’atterrissage; 3 d’entre eux concernaient des vols exploités en vertu de la sous-partie 705
du RAC; 4, des vols exploités en vertu de la sous-partie 704; et 16, des vols exploités en vertu
de la sous-partie 703. Les 11 autres événements appartenaient à la catégorie « accidents à
l’approche et à l’atterrissage dans d’autres activités commerciales ».
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 81
Le groupe de travail ALAR de la FSF a déterminé que le risque d’un accidents à l’approche et
à l’atterrissage était 5 fois plus élevé durant les approches de non-précision que durant les
approches de précision.
1.18.5
Liste de surveillance du BST
Les accidents à l’approche et à l’atterrissage figurent sur la Liste de surveillance 2014 du BST.
La Liste de surveillance est une liste des enjeux qui présentent les plus grands risques pour le
système de transport du Canada. Le BST publie cette liste pour attirer l’attention du secteur
des transports et des organismes de réglementation sur les problèmes qui doivent être
corrigés dans les plus brefs délais. Comme le montre l’événement à l’étude, des accidents à
l’atterrissage continuent de se produire aux aéroports canadiens.
1.18.6
Trousse sur la réduction des accidents à l’approche et à l’atterrissage de la Flight
Safety Foundation
Outre les recommandations présentées par le groupe de travail ALAR de la FSF en 1998, la
FSF a élaboré et distribué une trousse ALAR. Il s’agit d’une ressource que l’on peut modifier
en fonction du type d’activité; on peut également l’utiliser pour donner une formation
propre à divers services au sein d’une entreprise. L’objectif de cette trousse est d’aider à faire
ressortir, à évaluer et à atténuer les risques associés à un vol avant le départ. Si, après s’être
servi de la liste de vérification de la trousse, on juge le niveau de risque trop élevé, on peut
alors annuler ou retarder le vol jusqu’à l’atténuation des risques afin de maintenir un niveau
de sécurité acceptable. Malgré le fait que TC 117 fasse la promotion la trousse ALAR de la FSF
et encourage son utilisation, beaucoup d’exploitants canadiens ignorent son existence, ou ne
l’utilisent pas, même s’ils en connaissent l’existence. Perimeter connaissait cette trousse, mais
avait choisi de ne pas l’utiliser, et elle n’était pas tenue de le faire.
1.18.7
Remise des gaz, Comité consultatif européen de la Flight Safety Foundation
1.18.7.1 Généralités
Selon un article publié dans le magazine Aviation International News 118, le Comité consultatif
européen de la FSF a analysé 66 accidents relatifs à la remise des gaz, survenus entre 2002 et
2013, et les résultats montrent que la remise des gaz était habituellement la conséquence d’un
problème durant l’approche. L’analyse a fait ressortir plusieurs tendances :
•
il y avait une forte probabilité que la tentative de remise des gaz ait suivi un écart
grave par rapport à la procédure;
•
dans la moitié des accidents mortels, il y avait eu violation grave des minima
d’approche;
•
près des trois quarts de toutes les décisions de remise des gaz avaient été prises
lorsque l’aéronef se trouvait à moins de 500 pieds agl;
117
Transports Canada, Circulaires d’information de l’Aviation commerciale et d’affaires nº 0161.
118
« Safety experts advise: use the go-around option », Aviation International News, août 2013.
82 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
dans 5 accidents mortels sur 10, le PF avait navigué sous les minima sans que le PNF
n’intervienne;
•
la plupart des manœuvres de remise des gaz avaient été exécutées manuellement par
le PF.
En 2005, l’Association du Transport Aérien International (IATA) a mené un sondage en ligne
sur la remise des gaz au moyen de son système STEADES (Safety Trend Evaluation, Analysis
& Data Exchange System). Les répondants ont fourni de l’information sur leur expérience
dans des situations de remise des gaz. Au chapitre des atterrissages dans des conditions
météorologiques défavorables, des 265 répondants, 59 % ont dit que, même s’ils avaient
poursuivi l’atterrissage, ils estimaient qu’une remise des gaz aurait été justifiée, mais qu’elle
n’avait pas eu lieu. De plus, 72 % ont indiqué que ni un membre d’équipage ni l’ATC
n’avaient suggéré la remise des gaz durant l’approche.
La plupart des approches interrompues sont attribuables aux mauvaises conditions
météorologiques et exigent une attention particulière durant la transition immédiate au vol
aux instruments. Cette manœuvre peut être d’autant plus difficile si la vitesse indiquée ou
les réglages des gaz sont faibles 119.
1.18.7.2 Formation sur la remise des gaz
La remise des gaz n’étant pas une manœuvre courante, elle comporte une part de risques.
Une tentative de remise des gaz sur dix a une issue potentiellement dangereuse, y compris le
dépassement des limites de performance de l’aéronef. Les remises des gaz sont souvent mal
exécutées et ont un plus grand risque d’être mortelles que les sorties de piste, qui sont plus
courantes 120.
Les équipages de conduite de Perimeter répètent les procédures de remise des gaz dans un
dispositif d’entraînement au vol statique avant la formation initiale sur l’aéronef. En outre,
toutes les séances de formation initiale et périodique sur l’aéronef comprennent une
répétition de ces procédures. La formation périodique comprend l’exécution d’au moins
2 approches interrompues, et le programme de formation initiale comprend en moyenne
l’exécution de 5 à 6 approches interrompues. Au moins 1 approche interrompue est exécutée
en altitude pour simuler une panne moteur au point de remise des gaz. La formation peut
également comprendre une remise des gaz à 2 moteurs à très faible altitude (atterrissage
interrompu) après une manœuvre d’approche indirecte.
119
Article sur l’exécution de la procédure de remise des gaz manuelle dans Skybrary. Disponible à
l’adresse : http://www.skybrary.aero/index.php/Flying_a_Manual_Go-around (dernière
consultation le 25 juin 2015).
120
« Safety experts advise: use the go-around option », Aviation International News, août 2013.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 83
1.18.7.3 Formation sur les situations à bas régime
À la suite de l’enquête du BST sur la perte de maîtrise pendant la remise des gaz (atterrissage
interrompu) d’un Canadair CL-600-2B19 au Nouveau-Brunswick, en décembre 1997 (rapport
d’enquête aéronautique A97H0011 du BST), le Bureau a recommandé que :
le ministère des Transports veille à ce que les pilotes d’avions à turboréacteurs
reçoivent une formation portant sur les risques liés aux opérations à bas
régime, et notamment aux remises des gaz à bas régime, et qu’ils restent
conscients des risques en la matière.
Recommandation A99-06 du BST
En vertu de la réglementation en vigueur (RAC 704.115), les transporteurs aériens qui
mènent leurs activités en vertu de la sous-partie 704 du RAC doivent établir et maintenir un
programme de formation au sol et en vol qui comprend la conscience des situations à bas
régime (NSAC 724.115 (34)). Toutefois, cette exigence de formation s’applique uniquement à
l’exploitation d’aéronefs à turboréacteurs et ne comprend pas les aéronefs à
turbopropulseurs comme le Metro III.
Le 13 mai 1998, TC a publié la Circulaire d’information de l’Aviation commerciale et
d’affaires Nº 141 pour informer les pilotes et les exploitants aériens des dangers potentiels
liés à un atterrissage interrompu ou à une remise des gaz. D’après cette circulaire, « un
aéronef n’est pas certifié de façon à exécuter une remise des gaz sans contact avec le sol une
fois qu’il a atteint le régime d’atterrissage bas ».
La circulaire recommande en outre aux exploitants de s’assurer immédiatement que leurs
pilotes et leur personnel responsable de la formation sont bien au courant des dangers
inhérents à la remise des gaz à bas régime et que leurs programmes de formation abordent
ces dangers et comprennent des procédures pour y parer. La CI ne fait aucune distinction
entre la formation pour exploitants d’aéronefs à turboréacteurs et exploitants d’aéronefs à
turbopropulseurs.
L’exécution d’une remise des gaz à bas régime est une manœuvre exigeante qui occasionne
souvent un stress additionnel. Même si elle fait partie de la formation périodique en
simulateur, l’exécution de cette manœuvre dans la vraie vie n’arrive que rarement.
La formation en vol ou en simulateur de Perimeter n’aborde pas les atterrissages manqués à
bas régime pour les aéronefs Metro II ou III. Toutefois, elle comprend une approche
interrompue visuelle simulée en altitude. On ralentit la vitesse de l’aéronef comme dans un
atterrissage, puis on exécute une remise des gaz en suivant la procédure prescrite; on utilise
la configuration pleins volets, train sorti à faible vitesse indiquée et avec un moteur en
panne. Cet exercice permet au candidat d’exécuter la procédure et fait la démonstration de la
dégradation des performances de l’aéronef.
1.18.7.4 Bon usage de l’information sur la remise des gaz
Le forum sur la remise des gaz de la FSF a conclu que pour prendre de meilleures décisions
de remise des gaz, les pilotes doivent :
84 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
améliorer la dynamique de la conscience de la situation de l’équipage de conduite;
•
avoir une politique de remise des gaz plus précise et mieux définie (paramètres
d’approche stabilisée et hauteur d’approche stabilisée);
•
avoir de meilleures directives dans les SOP, qui aident à réduire le plus possible la
subjectivité de la décision de remettre les gaz;
•
recevoir une meilleure formation sur la remise des gaz, qui comprend la
reconnaissance des facteurs de menace et les difficultés inhérentes à la décision de
remettre les gaz. La formation sur la remise des gaz doit comprendre l’exécution de
cette manœuvre à une hauteur autre que la hauteur de décision (DH), l’altitude
minimale de descente (MDA) ou le point désigné d’approche stabilisée121. De plus, la
formation ne doit pas omettre que la majorité des remises des gaz ont lieu à cause des
conditions météorologiques (visibilité avant, plafond, vecteur vent et turbulence).
Le forum FSF a conclu que l’on devrait considérer la remise des gaz comme une étape de vol
normale et que l’on devrait encourager les équipages de conduite à utiliser cette option
lorsque la situation le justifie. Les équipages de conduite doivent se préparer mentalement à
exécuter une remise des gaz durant chaque approche, car elle pourrait être nécessaire, et la
formation doit faire en sorte que les équipages soient capables d’exécuter cette manœuvre à
différentes étapes du vol et dans différentes configurations de l’aéronef.
1.18.8
Performance de l’aéronef
Le laboratoire du BST a examiné l’effet qu’aurait pu avoir la rentrée du train sur la
performance de l’aéronef durant la remise des gaz. L’équipage de conduite avait sélectionné
« UP » (TRAIN RENTRÉ) immédiatement après l’annonce de remise des gaz, soit plus tôt
que l’exige la procédure d’atterrissage interrompu dans le manuel de vol (AFM). L’analyse
de l’épave a démontré que la rentrée du train était en cours au moment où l’aéronef a
percuté le relief.
On n’a pu, à partir des données disponibles, quantifier les effets de l’exécution du cycle de
rentrée complet sur la performance et la commande de compensation , mais il est possible de
discuter de ces effets de façon générale.
La rentrée du train d’atterrissage a pour effet de réduire la traînée aérodynamique totale de
l’aéronef, pour ainsi accroître l’accélération et le taux de montée. Les données de
performance publiées pour un atterrissage interrompu tiennent pour acquis, de façon
conservatrice, que le train demeure sorti. Le fait de rentrer le train devrait par conséquent
accroître la capacité de monter et d’accélérer de l’aéronef comparativement à la performance
publiée.
121
Article sur la prise de décision à l’égard de la remise des gaz dans Skybrary. Disponible à
l’adresse : http://www.skybrary.aero/index.php/Go-around_Decision_Making (dernière
consultation le 25 juin 2015).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 85
La certification de navigabilité exige que la rentrée du train d’atterrissage soit une manœuvre
de transition qui s’exécute en douceur, sans effet inacceptable sur la maîtrise et l’assiette de
l’aéronef, en situations normales et d’urgence. On peut donc s’attendre à ce que la rentrée du
train ne nuise en rien à la capacité d’exécuter la procédure publiée d’atterrissage interrompu.
L’avionneur a confirmé qu’il survient un changement négligeable au tangage de l’aéronef
lorsqu’on rentre le train d’atterrissage.
On estime donc que le fait d’avoir rentré le train d’atterrissage plus tôt que l’indique la
procédure publiée n’aurait eu aucun effet négatif sur la maîtrise de l’aéronef ou sur la
réalisation de la performance publiée d’atterrissage interrompu.
1.19
Techniques d’enquête utiles ou efficaces
Sans objet.
86 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
2.0
Analyse
2.1
Généralités
L’analyse portera sur les circonstances ayant eu une incidence sur le vol et sur les facteurs
qui auraient pu amener l’équipage à déroger aux procédures apprises et à la réglementation,
à descendre en dessous de l’altitude minimale de descente (MDA) avant d’acquérir les
repères visuels nécessaires et à ne pas percevoir des indices critiques justifiant d’amorcer une
approche interrompue.
De plus, l’analyse traitera du manque de données facilement disponibles sur le nombre de
bébés et d’enfants voyageant par aéronef et de l’absence de réglementation sur l’utilisation
obligatoire d’un dispositif de retenue adéquat qui assurerait aux bébés et aux enfants un
niveau de sécurité équivalent à celui des passagers adultes.
2.2
Conditions météorologiques
Les conditions météorologiques obtenues pour la planification du vol, quoique pas très
bonnes, étaient au-dessus des minima réglementaires pour une approche à
Sanikiluaq (CYSK) et les prévisions météorologiques à Kuujjuarapik (CYGW) permettaient
d’utiliser cet aéroport comme aéroport de dégagement. Le commandant de bord avait vérifié
les conditions météorologiques avant le départ et savait que le système dépressionnaire
devait passer dans la région de CYSK dans l’après-midi et que ce même système toucherait
les aéroports situés du côté est de la baie d’Hudson. Les conditions météorologiques au
moment de la planification du vol n’étaient pas considérées comme une menace; le plafond
et la visibilité étaient au-dessus des minima réglementaires pour une approche.
Lorsque l’aéronef se préparait à décoller, les messages d’observation météorologique
régulière pour l’aviation (METAR) pour CYGW ont indiqué une détérioration des conditions
et les prévisions d’aérodrome (TAF) ont été modifiées à 19 h 36 UTC. Les TAF modifiées
indiquaient des conditions météorologiques en dessous des minima réglementaires pour une
approche, mais une visibilité accrue à 2 milles terrestres (sm) et un couvert nuageux à
1500 pieds au-dessus du sol (agl) avant l’heure d’arrivée prévue à l’aéroport de dégagement.
L’équipage n’a pas obtenu ces prévisions météorologiques mises à jour.
Au cours du vol, les METAR indiquaient des conditions météorologiques conformes à celles
de la période de prévision initiale. Les TAF pour CYGW ont été modifiées de nouveau à
22 h 11 UTC, et cette fois la visibilité accrue à 2 sm et le couvert nuageux à 1500 pieds agl ont
été reportés à 24 h UTC, rendant cet aéroport inutilisable comme aéroport de dégagement.
Comme les conditions météorologiques prévues n’avaient pas tout d’abord été jugées
menaçantes, l’équipage n’a pas obtenu pendant le vol les prévisions météorologiques les plus
à jour pour les aéroports de destination et de dégagement et a été surpris lorsqu’il a reçu les
dernières prévisions avant la descente à CYSK, qui faisaient état de conditions
météorologiques à CYGW en dessous des minima réglementaires pour une approche. Le
METAR de 22 h UTC pour CYGW faisait état d’une visibilité réduite à ½ sm en raison de la
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 87
neige, avec un plafond vertical à 400 pieds. Ces conditions météorologiques sévissaient
durant la phase en route du vol. L’équipage a reçu le METAR de 22 h UTC à 22 h 28 UTC.
C’était la première fois que l’équipage se rendait compte que les conditions météorologiques
à l’aéroport de dégagement étaient en dessous des minima réglementaires pour une
approche. L’équipage a été surpris par les mauvaises conditions météorologiques à CYGW et
s’est également aperçu que celles-ci ne s’amélioreraient que peu de temps après l’heure
d’arrivée prévue à l’aéroport de dégagement. Lorsque l’équipage s’est rendu compte que les
conditions météorologiques à l’aéroport de dégagement n’étaient plus favorables à un
atterrissage, l’équipage a envisagé d’utiliser La Grande Rivière (CYGL) comme aéroport de
dégagement si l’atterrissage se révélait impossible à CYSK. La quantité de carburant à bord à
ce moment-là n’était toutefois pas suffisante pour envisager cette option. Cela a
probablement exercé une pression accrue en faveur d’un atterrissage à CYSK.
Les vents étaient favorables à une approche de la piste 09; CYSK ne disposait cependant pas
d’une procédure d’approche aux instruments publiée pour cette piste. Les conditions
météorologiques ne permettaient pas d’atterrir à vue sur la piste 09, et l’équipage a donc
décidé d’atterrir sur la piste 27, avec les risques que pose un vent arrière de 14 nœuds sur
une piste de 3807 pieds. L’absence d’une procédure d’approche aux instruments publiée
pour la piste 09 a amené l’équipage à tenter un atterrissage avec un vent arrière.
2.3
Facteurs humains
2.3.1
Effets cumulés de la frustration, de la fatigue et du stress
Le nombre de vols d’évacuation sanitaire et de vols nolisés au Nunavut le 22 décembre était
supérieur au nombre de cartes d’approche aux instruments du Canada Air Pilot disponibles
pour les équipages de conduite de Perimeter. La solution choisie pour régler ce problème a
été de recueillir les documents nécessaires au hangar de Keewatin Air où les passagers
devaient embarquer. Cela signifiait toutefois que les renseignements contenus dans les cartes
n’étaient pas disponibles pour la préparation avant le vol.
Selon le système de contrôle d’exploitation de type B, il incombe au régulateur de vols de
fournir les cartes requises ou les renseignements contenus sur les cartes (copie) ou d’annuler
le vol. Selon le système de type C, cette tâche incombe au commandant de bord. L’absence de
cartes constituait une lacune dans l’exploitation et un irritant pour le commandant. Le
commandant devait donc trouver une solution de rechange en peu de temps, soit annuler le
vol, le reporter ou procéder sans les documents nécessaires jusque tout juste avant le départ.
Le commandant a choisi la troisième option, qui avait le moins d’incidence sur l’exploitation.
Le commandant s’est rendu compte peu après le décollage que les cartes d’approche aux
instruments avaient été oubliées et a décidé de ne pas revenir à Winnipeg (CYWG), car cela
aurait entraîné davantage de retard et exigé de communiquer avec le régulateur de vols et la
direction afin de leur demander de prolonger le temps de service ou de trouver un équipage
de remplacement. Cela aurait également eu des répercussions négatives sur l’exploitation.
L’équipage avait reçu par radio d’un autre pilote certains renseignements sur la carte
d’approche. Toutefois, sans carte, l’équipage ne disposait ni d’un rappel visuel des limites
88 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
d’altitude ni de schémas d’approche pour les aider à orienter l’aéronef dans le temps et
l’espace. L’équipage était donc plus susceptible de commettre des erreurs, de ne pas être
pleinement conscient de la situation et de prendre, par conséquent, une mauvaise direction
pendant le virage conventionnel ou un mauvais virage lors de l’approche interrompue.
L’absence des documents de vol requis, tels que les cartes d’approche aux instruments, a
obligé le commandant à trouver une solution de rechange pendant la planification du vol et
a empêché l’équipage d’être pleinement conscient de la situation au cours des approches à
CYSK.
Lors d’approches aux instruments sans référence à une carte d’approche, il y a un risque de
ne pas être pleinement conscient de la situation et de commettre une erreur en suivant les
procédures requises, ce qui pourrait empêcher de franchir les obstacles et provoquer un
accident.
Plusieurs problèmes non prévus ont surgi au cours de la préparation du vol, lesquels ont
probablement influé négativement sur la vigilance de l’équipage à l’égard du vol. L’aéronef
ne disposait pas de la trousse de survie requise et il a fallu s’en procurer une au hangar de
Keewatin Air, puis la ranger correctement. L’entretien différé de l’ordinateur de limitation
du régime maximal (SRL) indiqué dans la la liste minimale d’équipements (LME) arrivait à
échéance à minuit, heure locale, le soir de l’événement (6 h UTC le 23 décembre 2012). Il y
avait également le retard attribuable au remplacement du contacteur de position de la
poignée de porte cargo, ce qui exigeait de déposer de nouveau le plan de vol. Le changement
de la charge de la cargaison a exigé de modifier la quantité de carburant et le choix
subséquent d’un aéroport de dégagement. Tout cela a accru la charge de travail de
l’équipage dans cet environnement de régulation des vols de type C. Plus le départ était
retardé, plus le temps de service de l’équipage de conduite se prolongeait. Il aurait fallu
soumettre toute autre prolongation du temps de service à la direction.
Bien que les retards et les changements d’horaire et de logistique ne soient pas rares dans les
opérations aériennes, les équipages peuvent éprouver de la frustration s’ils sentent qu’ils
n’ont aucun contrôle sur les questions d’exploitation et que l’entreprise ne leur donne aucun
soutien. Un surplus de frustration peut diminuer le rendement et accroître les
comportements à risque qui ne se manifesteraient pas normalement dans d’autres
circonstances.
Comme il est décrit dans le Manuel d’exploitation de la compagnie (COM), le régulateur de vols
ne fournit pas la même assistance aux équipages de conduite visés par les sous-parties 703 et
704 du RAC. Les services offerts par le régulateur de vols aux équipages de conduite visés
par la sous-partie 705 du RAC réduiraient la charge de travail des équipages visés par les
sous-parties 703 et 704 au cours de la planification avant vol. Ces services auraient
probablement réduit la charge de travail de l’équipage en cause et les facteurs de stress
attribuables aux changements d’horaire.
Le commandant a ressenti de la frustration en raison des problèmes liés à la préparation du
vol et il ressort de l’examen de ses paroles que cette frustration ne s’est pas dissipée après le
décollage. Les 43 jurons proférés par le commandant pendant ses échanges avec le premier
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 89
officier (P/O) au cours des 2 heures précédant l’événement, pendant lesquelles il n’y avait ni
urgence ni cause de stress, représentent environ 21,5 jurons par heure. Un tel comportement
de la part du commandant était inhabituel 122.
La longue journée et le cycle du rythme circadien au moment de l’événement peuvent avoir
eu un effet cumulatif qui a aggravé la fatigue attribuable à la perturbation aiguë du sommeil.
Étant donné la période de veille de 1,5 heure et la période de sommeil écourtée que le
commandant avait connu pendant la nuit précédant l’événement, il se peut qu’une
perturbation aiguë du sommeil ait été un facteur dans son comportement durant le vol en
augmentant le risque de fatigue et en intensifiant les baisses connexes de la performance. Le
P/O n’avait pas connu la même perturbation du sommeil, on estime donc que la fatigue
présentait un moindre risque pour lui.
Les conditions météorologiques étaient pires que prévu et permettaient difficilement
d’établir le contact visuel avec les environs de la piste et d’aligner l’aéronef sur la piste. La
difficulté à maintenir l’altitude et la vitesse indiquée était probablement attribuable au
niveau de stress accru et a renforcé la perception que la situation s’aggravait. En outre, les
conditions météorologiques signalées à l’aéroport de dégagement étaient pires que celles à
CYSK. Tous ces facteurs auraient augmenté le niveau de stress et la charge de travail
pendant que l’équipage tentait de se sortir de cette situation difficile.
Des niveaux élevés de stress peuvent avoir une incidence défavorable sur la capacité d’un
pilote à percevoir et à évaluer les indices dans son environnement et peuvent entraîner une
diminution de l’attention. Les pilotes peuvent alors n’être attentifs qu’à certains indices à
l’exclusion d’autres et ne plus être conscients de la situation. Dans des conditions de stress
extrême, cela peut amener à ne plus effectuer automatiquement des gestes bien appris et
répétés souvent. L’équipage portait toute son attention sur l’atterrissage de l'aéronef à CYSK.
Une augmentation de la charge de travail et du stress durant les approches aux instruments
a réduit l’attention de l’équipage et l’a mené à déroger aux procédures bien apprises et
répétées souvent.
122
T. Jay (2009). « The utility and ubiquity of taboo words », Perspectives on Psychological Science, 4(2),
pp. 153-161.
90 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
2.4
Gestion des ressources en équipe
2.4.1
Normes de formation sur la gestion des ressources en équipe
Les normes de formation sur la gestion des ressources en équipe (CRM) de Transports
Canada (TC) reposent sur des concepts dépassés. Ce point a déjà été soulevé dans d’autres
rapports d’enquête du BST, et plus récemment dans le rapport sur l’événement d’impact
sans perte de contrôle (CFIT) d’un Boeing 737-210C à Resolute Bay (Nunavut) (rapport
d’enquête aéronautique A11H0002 du BST). Bien que TC soit en train d’élaborer une
nouvelle norme de formation qui visera les activités aériennes menées en vertu des sousparties 702, 703, 704 et 705 du RAC, ces changements n’ont pas encore été promulgués.
Comme en font état la préoccupation liée à la sécurité soulevée dans le rapport A11H0002 du
BST, jusqu’à la mise en place d’un nouveau cadre réglementaire pour la formation en CRM et
la validation de son efficacité, les équipages de conduite risquent de ne pas mettre
systématiquement en pratique une CRM efficace.
Si les exigences de formation en CRM de TC ne reflètent pas les progrès réalisés dans ce type
de formation, tel que la formation en gestion des menaces et des erreurs (TEM) et
l’entraînement à l’assertivité, il y a un risque accru que les équipages ne recourent pas
efficacement à la CRM pour évaluer les situations et prendre les bonnes décisions dans les
situations critiques.
2.4.2
Formation reçue par l’équipage
Ce vol a été effectué en vertu de la sous-partie 704 du Règlement de l’aviation canadien (RAC);
une formation en CRM n’était donc pas requise. L’entreprise était tenue de fournir une
formation en CRM à ses équipages qui exploitent un aéronef en vertu de la sous-partie 705 et
avait décidé de fournir cette formation également aux équipages visés par les sousparties 703 et 704. Le P/O avait reçu cette formation. Le commandant avait reçu une
formation en CRM lorsqu’il travaillait pour un autre exploitant. La formation dispensée par
Perimeter était conforme aux exigences de formation en CRM de TC pour les exploitations
visées par la sous-partie 705.
2.4.3
Gestion des ressources en équipe durant les approches
2.4.3.1
Plan d’approche initial
En discutant du carburant qui restait et des conditions météorologiques aux aéroports de
dégagement possibles, l’équipage a constaté qu’il n’y avait assez de carburant que pour se
rendre à l’aéroport de dégagement prévu, où les conditions étaient en deçà des minima
réglementaires pour une approche au moment où l’aéronef descendait pour amorcer
l’approche initiale à CYSK. En guise de plan d’action, l’équipage avait envisagé d’effectuer
plusieurs tentatives d’approche à CYSK, plutôt que de se dérouter vers l’aéroport de
dégagement; il n’avait toutefois pas décidé d’un plan d’action précis, car il prévoyait
probablement atterrir à CYSK étant donné que les conditions météorologiques étaient audessus des minima réglementaires pour une approche.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 91
Le commandant a fait part dans son exposé que le plan initial serait une approche visuelle
directe de la piste 09 et que si cette piste n’était pas visible, l’équipage de conduite
poursuivrait directement vers le radiophare non directionnel (NDB) YSK pour une approche
NDB de la piste 27.
Étant donné qu’il n’y avait pas de cartes d’approche aux instruments pour une des deux
pistes, il n’était pas possible d’atterrir face au vent sans devoir effectuer une approche
indirecte. Cela, combiné à une tentative d’approche indirecte manquée, a amené l’équipage à
opter pour une approche et un atterrissage avec un fort vent arrière sur la piste 27.
L’exposé d’approche indiquait l’altitude et la distance du virage conventionnel, mais ne
précisait pas si le virage conventionnel serait fait vers le nord ou le sud de la trajectoire de
rapprochement. Le P/O a demandé la direction du virage conventionnel, mais l’exposé s’est
poursuivi pour passer à l’altitude ciblée et il n’a reçu aucune réponse. L’équipage s’est servi
du système mondial de positionnement (GPS) pour déterminer la distance du NDB.
L’exposé d’approche interrompue a décrit celle-ci comme « maintenir une route suivant
l’orientation de la piste jusqu’à l’altitude minimale de sécurité (MSA) ». La décision
concernant le plan d’action à adopter par la suite a été reportée. Il manquait dans cet exposé
la dernière partie des instructions d’approche interrompue publiées, soit un virage à droite
pour retourner au NDB YSK. Certaines de ces erreurs sont probablement attribuables à
l’absence de cartes d’approche aux instruments.
De plus, aucune décision n’a été prise relativement à ce qu’il fallait faire au point d’approche
interrompue (MAP) de la piste 27, c’est-à-dire atterrir ou effectuer une approche indirecte de
la piste 09. L’équipage a discuté des effets possibles d’un atterrissage avec vent arrière sur la
piste 27, mais rien n’a été confirmé en ce qui concerne les options d’approche indirecte. Une
approche indirecte a été confirmée seulement lorsque la piste était visible.
L’équipage prévoyait acquérir les repères visuels au sol au cours de l’approche vers la
piste 27, car le plafond nuageux et la visibilité signalés étaient au-dessus des minima
réglementaires pour cette approche. Cela pourrait également expliquer pourquoi les points
susmentionnés n’ont pas été résolus.
L’équipage a tenu compte des corrections en raison du temps froid et les a apportées à
l’altitude minimale de descente (MDA) pour l’approche NDB de la piste 27 et aux autres
altitudes de la procédure. Des corrections n’ont toutefois pas été apportées à la MDA
d’approche indirecte, puisque cette dernière n’avait pas été obtenue. Bien que la
réglementation ne l’exige pas, si des corrections en raison du temps froid ne sont pas
apportées à toutes les altitudes indiquées sur la carte d’approche, il y a un risque accru de
CFIT à cause de la réduction de la hauteur de franchissement des obstacles.
2.4.3.2
Première approche de la piste 27
À l’arrivée aux environs de CYSK, la piste n’était pas visible et l’équipage a amorcé
l’approche NDB de la piste 27. Le commandant a effectué une approche indirecte en forme
de poire vers la droite, dans la direction opposée à celle publiée. Cependant, puisque
92 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
l’équipage a utilisé l’altitude pour la distance de 25 milles marins (nm), le franchissement des
obstacles a été assuré.
En s’approchant de la MDA sur la trajectoire de rapprochement, l’équipage a aperçu les
lumières de la ville et, peu après, la piste. Comme l’aéronef n’était pas en position pour
atterrir sur la piste 27, le commandant a amorcé une manœuvre d’approche indirecte de la
piste 09, et le P/O a donné son accord.
2.4.3.3
Procédure d’approche indirecte suivant la première approche de la piste 27
Le commandant était le pilote aux commandes (PF) et le premier officier, le pilote qui n’était
pas aux commandes (PNF). Dans la procédure d’approche indirecte, le PF doit maintenir les
repères visuels de la piste, ainsi que l’altitude d’approche indirecte publiée afin de franchir
les obstacles. Le PNF surveille les instruments et annonce les écarts par rapport à la vitesse
indiquée et à l’altitude. L’équipage ne disposait pas de la carte d’approche et on ne lui avait
pas indiqué l’altitude minimale d’approche indirecte de 620 pieds. Le commandant a décidé
de maintenir une altitude de 500 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) pendant le virage,
même si l’altitude de 600 pieds asl avait été indiquée pendant l’exposé et réglée à l’altimètre.
Peu de temps après avoir amorcé la manœuvre d’approche indirecte, le commandant a
perdu le contact visuel avec la piste. L’équipage doit amorcer une approche interrompue
lorsqu’il perd de vue les repères visuels, mais il a plutôt poursuivi le virage dans des
conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). À ce moment-là, il ne s’agissait
plus d’une procédure d’approche indirecte, mais plutôt d’une manœuvre visant à
positionner l’aéronef afin d’établir de nouveau le contact visuel avec la piste. Au cours de
cette manœuvre, l’aéronef volait à une altitude d’aussi peu que 155 pieds agl. Pendant que
l’aéronef revenait vers l’aéroport à une altitude d’environ 400 pieds asl, le commandant a vu
la piste, mais cette fois encore, l’aéronef n’était pas en position pour atterrir.
Pendant l’approche indirecte de la piste 09, des signes de stress nuisant au rendement de
l’équipage et à la CRM se manifestaient. L’équipage a omis de faire des annonces ou n’y a
pas répondu, n’a pas amorcé ou apporté des corrections aux paramètres de vol; la prise de
décisions a été compromise, et l’équipage a dérogé à la réglementation et aux procédures. Le
fait de passer outre à des menaces et des erreurs est une réaction connue au stress.
L’accumulation des menaces et des erreurs mal gérées a eu une incidence sur le niveau de
stress de l’équipage, ce qui explique probablement pourquoi l’équipage n’a pas suivi la
procédure d’approche interrompue requise lorsqu’il a perdu le contact visuel avec la piste au
cours de la procédure d’approche indirecte de la piste 09. L’omission d’amorcer une
approche interrompue lorsque l’équipage a perdu de vue les repères visuels de la piste au
cours de la l’approche indirecte a accru le risque de CFIT.
2.4.3.4
Deuxième procédure d’approche indirecte
L’équipage a décidé d’amorcer une procédure d’approche indirecte de la piste 27. Au cours
de l’étape initiale de cette manœuvre, il y a eu des écarts par rapport à l’altitude et à la
vitesse indiquée :
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 93
•
Montée de 400 pieds asl à 900 pieds asl
•
Descente de 900 pieds asl à 560 pieds asl
•
Vitesses indiquées variant de 140 à 160 nœuds.
Ces chiffres indiquent probablement une baisse de la vigilance de l’équipage, notamment la
surveillance des instruments, résultant du stress causé par des choix réduits et la difficulté de
positionner l’aéronef en vue de l’atterrissage. Comme l’aéronef n’était pas pourvu d’un
pilote automatique, il était piloté manuellement. Cela a augmenté la charge de travail de
l’équipage dans une situation déjà stressante.
Le commandant a de nouveau perdu de vue la piste et a amorcé une approche interrompue
près du NDB YSK. S’il s’avère nécessaire d’effectuer une approche interrompue après avoir
amorcé des manœuvres à vue, le Manuel de vol aux instruments 123 recommande d’amorcer une
montée, suivie d’un virage vers le centre de l’aéroport. L’aéronef doit alors se positionner le
plus près possible de la trajectoire pour l’approche interrompue pour la manœuvre en cours
(NDB de la piste 27). Bien que la procédure d’approche interrompue publiée pour la piste 27
n’ait pas été suivie, l’équipage a fait un virage vers la gauche selon un grand arc en direction
du NBD YSK en montant à l’altitude minimale de sécurité pour la distance de 25 nm. Cela
n’était pas entièrement conforme à la procédure recommandée, mais le franchissement des
obstacles a été assuré.
À 2 reprises à intervalle très rapproché, le P/O a annoncé au commandant que l’altitude était
de 1600 pieds, mais le commandant a répondu qu’elle était de 1500 pieds. Le P/O n’a pas
corrigé cette erreur. Il s’agit d’un autre exemple de mauvaise communication.
2.4.3.5
Deuxième approche NDB de la piste 27
Au cours de la deuxième approche, il y avait des indications que l’équipage s’écartait
davantage des normes et de la réglementation apprises :
•
Virage conventionnel effectué à 1500 pieds asl contrairement aux 1600 pieds asl
indiqués dans l’exposé;
•
Descente à 197 pieds en dessous de la MDA publiée, sans la référence visuelle
requise;
•
Descente finale retardée, malgré le fait que l’aéronef était haut par rapport au seuil de
la piste lorsque le contact visuel a été établi avec les repères visuels;
•
Vitesse indiquée excessive (VREF + 30) et taux de descente (>1800 pieds par minute
[pi/min]) utilisés une fois la décision d’atterrir prise;
•
Hauteur de franchissement du seuil élevée (≈180 pieds agl).
Le commandant avait indiqué qu’il s’agirait de la dernière approche avant de se dérouter
vers l’aéroport de dégagement. Le P/O n’était toutefois pas convaincu qu’un déroutement
123
Transports Canada, Manuel de vol aux instruments, TP 2076F, quatrième édition, novembre 1997,
Alinéa 4.6.3(d).
94 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
vers l’aéroport de dégagement était viable. Les 2 pilotes portaient toute leur attention sur
l’atterrissage au cours de cette approche, car ils ne pensaient pas avoir d’autres choix. Le
commandant a décidé de descendre en dessous de la MDA, probablement pour mieux
positionner l’aéronef en vue de l’atterrissage. Le P/O a avisé le commandant de l’écart, mais
n’a pas fait part de ses préoccupations lorsqu’aucune correction n’a été apportée, donnant de
ce fait son accord tacite à la décision du commandant. Bien que le P/O ait parfois démontré
qu’il avait une meilleure conscience de la situation que le commandant, il n’a pas fait part
fermement des dérogations importantes aux procédures et à la réglementation.
La piste a été aperçue lorsque l’aéronef se trouvait à environ 0,7 nm du seuil à une hauteur
de 253 pieds agl (400 pieds indiqués). Le commandant a demandé les pleins volets 1 seconde
après avoir aperçu la piste. Le P/O a vérifié les autres éléments sur la liste de vérification
avant l’atterrissage sans que le commandant lui réponde ou lui en fasse la demande.
L’absence des réponses requises démontre la saturation des tâches et le stress.
Le commandant a volé au-delà du MAP sans repères visuels de la piste alors que, selon la
procédure, une approche interrompue s’imposait. Il s’agit probablement d’une décision
réfléchie fondée sur la dernière visualisation de la piste au cours de l’approche précédente et
prise en l’absence d’autres choix. L’équipage a jugé qu’il était nécessaire d’atterrir au cours
de cette approche.
La descente pour l’atterrissage a été amorcée tard. La puissance moteur a été réduite au
régime de ralenti 10 secondes après l’acquisition des repères visuels. On ne sait pas pourquoi
il y a eu un délai entre la visualisation de la piste et l’amorce de la descente. Il se peut que le
commandant ait commencé à apercevoir une partie des environs de la piste, mais qu’il ait
jugé qu’il n’y avait pas suffisamment de repères visuels pour amorcer la descente.
La distance pour descendre était donc moindre, et un angle d’approche plus abrupte était
requis pour atterrir dans les limites de la piste. Il en a résulté un taux de descente supérieur
(>1800 pi/min) et une vitesse indiquée élevée (150 nœuds) lorsque le commandant a tenté
d’atteindre le seuil de la piste. La vitesse sol élevée attribuable à la vitesse indiquée élevée et
au fort vent arrière ont compliqué cette tentative. La descente finale a été amorcée au-delà du
MAP et, étant donné le vent arrière de 14 nœuds, l’aéronef est demeuré au-dessus de la
trajectoire de descente voulue de 3 degrés.
Au cours de cette tentative d’atterrissage, le premier avertissement PULL UP du dispositif
avertisseur de proximité du sol (GPWS) a été émis lorsque le taux de descente a dépassé
1800 pi/min. L’aéronef s’est approché du seuil de la piste à une hauteur d’environ
180 pieds agl et à une vitesse sol estimée à 159 nœuds. L’avertissement du GPWS s’est
maintenu jusqu’à ce que l’aéronef soit à environ 900 pieds au-delà du seuil à une hauteur
d’environ 60 pieds agl. Le commandant était résolu à atterrir malgré l’instabilité croissante
de l’approche. Le commandant n’avait plus une vue d’ensemble de la situation et ne savait
pas à quel point l’approche s’était détériorée et que les chances d’atterrir en toute sécurité
étaient réduites.
Le P/O surveillait la vitesse indiquée et annonçait les écarts, mais n’a pas fait part de ses
préoccupations concernant la vitesse et la hauteur de l’aéronef au seuil. Le P/O avait
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 95
également perdu toute perspective de la situation de l’aéronef et des risques croissants liés à
cette approche.
Le commandant et le P/O portaient toute leur attention sur un aspect très précis de
l’approche et ne se sont pas rendu compte de la menace que posaient le taux de descente et la
vitesse indiquée élevés lorsque l’aéronef a franchi le seuil. Cela, ajouté à l’absence de réaction
aux alertes du GPWS, révèle une diminution de l’attention.
Les 2 pilotes étaient tous les 2 concentrés sur l’atterrissage de l’aéronef et n’ont pas perçu les
autres indications qui justifiaient d’opter pour une autre solution.
2.5
Critères d’une approche stabilisée
La procédure d’utilisation normalisée (SOP) de l’entreprise ne comportait ni critères détaillés
d’une approche stabilisée ni directives en cas d’approche non stabilisée. La SOP mentionne
que le taux de descente ne doit pas dépasser 800 pi/min en dessous d’une altitude de
1000 pieds agl.
La section 1.17.8 des SOP décrit les critères d’une approche stabilisée. En s’approchant du
seuil de la piste 27 à environ 180 pieds agl, l’aéronef était instable par rapport à plusieurs de
ces paramètres :
•
Taux de descente au-dessus de 1800 pi/min
•
Vitesse, VREF + 25
•
Manettes des gaz au ralenti.
Par conséquent, à mi-parcours de la piste, l’aéronef volait à une hauteur de 20 à 50 pieds agl
et à une vitesse sol d’environ 135 nœuds.
L’instabilité à l’approche finale explique en partie pourquoi l’aéronef à mi-parcours de la
piste volait à une vitesse et à une altitude excessives.
L’aéronef n’était pas en position pour atterrir et s’arrêter dans les limites de la piste, et une
remise des gaz a été amorcée.
2.6
Technique de descente pour les atterrissages avec approche de nonprécision
La conception de l’approche de non-précision à CYSK est telle qu’une descente depuis le
MAP à la MDA donne lieu à une trajectoire de descente plus abrupte que la trajectoire
optimale. Lorsque les repères visuels ne sont pas acquis avant d’être près du MAP à la MDA,
les équipages peuvent être tentés d’amorcer une descente abrupte non stabilisée jusqu’au
seuil afin d’atterrir. Lorsque le MAP d’une approche de non-précision se trouve au-delà de la
trajectoire de descente de 3 degrés, il y a un risque accru qu’une tentative d’atterrissage se
solde par une descente abrupte instable, et puisse provoquer un accident à l’approche et à
l’atterrissage.
96 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
2.7
Atterrissage interrompu
2.7.1
Généralités
Au moment où le commandant a annoncé une remise des gaz, on estime que l’aéronef était
en régime d’atterrissage bas en raison des paramètres suivants :
•
l’aéronef volait à moins de 50 pieds au-dessus de la piste;
•
le train d’atterrissage et les volets étaient en configuration d’atterrissage;
•
les manettes des gaz étaient en position de ralenti et la vitesse indiquée diminuait.
L’équipage a utilisé la procédure de remise des gaz décrite dans les SOP. La procédure de
l’entreprise indiquait de reconfigurer l’aéronef (train d’atterrissage rentré et volets au ¼)
avant d’avoir atteint un taux de montée franc. La rentrée des volets a réduit la portance, ce
qui devait être compensé en augmentant soit la vitesse, soit l’assiette en tangage. Cette
réduction de la portance s’est produite pendant la transition critique d’un régime
d’atterrissage bas à une montée stabilisée. Le laboratoire du BST a évalué l’incidence de la
rétraction du train d’atterrissage sur la performance de l’aéronef et a conclu que cela n’avait
eu aucune répercussion négative sur la maîtrise de l’aéronef ou la performance de montée .
Lorsque la remise des gaz a été annoncée (10 secondes avant l’impact), le P/O était occupé à
régler la puissance et à reconfigurer l’aéronef conformément à la procédure. Ces actions
pouvaient l’empêcher de surveiller la vitesse indiquée et le taux de descente à une étape
critique du vol. Toute réduction de l’assiette en tangage au cours de cette transition diminue
la capacité de l’aéronef d’établir un taux de montée franc.
La procédure d’atterrissage interrompu de l’avionneur exige la confirmation d’un taux de
montée franc avant de rentrer le train d’atterrissage et de régler les volets. Ainsi, l’aéronef
peut s’éloigner de façon sécuritaire du sol avant d’amorcer d’autres manœuvres.
Après avoir reconfiguré l’aéronef, le P/O a fait une annonce de vitesse (105 nœuds). La
vitesse indiquée était donc en dessous de la vitesse de montée cible de 110 nœuds. L’annonce
de faible vitesse peut avoir amené le commandant à relâcher involontairement le manche
afin d’accélérer à la vitesse de montée cible moyenne voulue. Il s’agit d’une réaction normale
à une annonce de faible vitesse à une assiette de montée, mais elle pouvait se révéler
inappropriée étant donné que l’aéronef tentait de s’éloigner du sol. Il est également possible
que le commandant ait surveillé momentanément l’anémomètre plutôt que l’indicateur
d’assiette à un moment où l’assiette en tangage était critique. Un léger relâchement du
manche aurait probablement été suffisant pour contrer un taux de montée franc. L’aéronef
est entré en collision avec le relief 4 secondes après l’annonce de vitesse.
Le changement de configuration à une étape critique du vol, combiné possiblement à une
légère réduction de l’assiette en tangage, pourrait avoir contribué au faible taux de montée
de l’aéronef. Un taux de montée suffisant pour assurer le franchissement des obstacles n’a
pas été atteint, et l’aéronef est entré en collision avec le relief.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 97
2.8
Sécurité dans la cabine
2.8.1
Occupation des sièges dans la cabine
2.8.1.1
Emplacement des sièges des passagers
Comme pour tous les vols de Perimeter avec l’aéronef Metro III, aucun siège n’était réservé
et les passagers pouvaient donc choisir leur siège. Il y a peu d’espace pour les jambes entre
les sièges dans l’aéronef Metro III, le couloir est étroit et il n’y a pas de compartiment de
rangement supérieur pour les bagages de cabine. Le siège 1G est celui qui offre le plus
d’espace pour les jambes, et la porte-escalier principale qui se replie à l’intérieur de la cabine
se trouve immédiatement devant ce siège. La mère qui tenait le bébé a choisi ce siège et on ne
lui a pas demandé de s’asseoir ailleurs, bien qu’elle eût la responsabilité d’une autre
personne. Comme il n’y a pas de dossier de siège devant le siège 1G, la mère n’aurait pas pu
prendre la position de protection contre un impact si on lui avait demandé de le faire. En
outre, comme il n’y avait pas de siège devant la mère, il y avait très peu de matériau pouvant
absorber l’énergie directement devant la mère et son bébé. De plus, la porte-escalier
principale de l’aéronef se trouvait directement devant son siège, ce qui présentait un danger
pour le bébé.
L’absence, devant les occupants, d’un dossier de siège pouvant absorber l’énergie, combinée
à la présence d’un escalier en métal dur et saillant, d’un plafond et de cloisons de cabine, a
probablement fait en sorte que le bébé tenu sur les genoux de sa mère a heurté les surfaces
intérieures dures non déformables en raison des forces qui se sont exercées au cours de
l’accident.
Lorsqu’une personne qui tient un bébé est assise dans une rangée sans dossier de siège
devant elle, il y a un risque accru de blessures pour le bébé, car aucune position de
protection recommandée contre un impact ne peut être prise.
2.8.1.2
Sièges adjacents à des issues de secours
La carte des mesures de sécurité de Perimeter et TC identifient la porte principale de
l’aéronef comme étant une issue de secours. Les pratiques de l’entreprise concernant
l’utilisation des sièges adjacents à la porte principale par des personnes qui en aident une
autre étaient incompatibles avec cette définition. L’interprétation de Perimeter de ce qui
constituait une issue de secours signifiait qu’il était probable que des personnes qui en
aidaient une autre aient occupé le siège 1G à l’occasion. Laisser un passager responsable
d’une autre personne s’asseoir sur un siège adjacent à une issue de secours peut
compromettre la sécurité des passagers ou des membres de l’équipage au cours d’une
évacuation d’urgence.
Dans l’événement à l’étude, les occupants ont évacué l’aéronef par l’issue de secours avant
sur l’aile droite. La porte principale n’a pas pu être ouverte, car elle a été endommagée au
cours de l’impact avec le sol. La présence de la mère du bébé près de la porte principale n’a
pas nui à l’évacuation des autres occupants.
98 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Lorsqu’une personne qui en aide une autre est assise dans un siège adjacent à une issue de
secours, il y a un risque accru que cela nuise à l’utilisation de cette issue durant l’évacuation.
2.8.2
Exposés sur la sécurité pour les passagers
Aucun exposé sur la sécurité n’a été donné individuellement à la mère qui voyageait avec
son bébé avant le décollage. L’entreprise ne disposait d’aucune procédure et ne donnait
aucune formation sur les exposés individuels et leur contenu. Ces exposés doivent
notamment indiquer comment tenir un enfant en bas âge au cours du décollage et de
l’atterrissage. Bien qu’aucun exposé individuel n’ait été fait à la mère de ce bébé avant le vol,
elle avait souvent voyagé avec ses autres enfants et tenait son bébé comme il était indiqué sur
la carte des mesures de sécurité et comme on le lui avait montré au cours d’exposés
antérieurs. L’absence d’un exposé individuel dans l’événement à l’étude n’a pas compromis
directement la sécurité du bébé.
2.8.3
Dispositifs de retenue
2.8.3.1
Programmes de contrôle des bagages de cabine
On consacre beaucoup d’efforts, de temps et d’argent aux programmes de contrôle des
bagages de cabine que TC exige des transporteurs aériens. Les programmes de contrôle des
bagages exigés pour les exploitants visés par la sous-partie 705 du RAC ont notamment
comme objectif de veiller à ce que les bagages ne dépassent pas un poids et des dimensions
donnés et qu’ils soient rangés de façon sécuritaire durant tout le vol. Des exigences
semblables s’appliquent aux bagages de cabine pour les exploitants visés par les sousparties 703 et 704 en vertu de l’article 602.86 du RAC. En outre, TC a souligné l’importance
de vérifier que les passagers gardent leur ceinture de sécurité bouclées en tout temps, et le
personnel de cabine a été avisé d’arrimer tout le matériel dans la cabine en prévision de
turbulences en vol soudaines et imprévues.
2.8.3.2
Ensemble de retenue d’ enfant
Des études ont démontré qu’en raison des différences anthropomorphiques (en ce qui
concerne notamment la taille, le poids, la dimension de la tête et le développement pelvien)
entre les adultes et les enfants, la ceinture abdominale classique ne convient pas pour retenir
les petits enfants de façon sécuritaire. Un enfant peut glisser sous la ceinture de sécurité vers
le plancher ou être grièvement blessé à l’abdomen en cas de turbulence en vol ou
d’atterrissage d’urgence. De plus, en raison de sa plus petite taille, un jeune enfant peut ne
pas pouvoir prendre la position de protection contre l’impact recommandée pour les adultes.
Si les jeunes enfants ne sont pas adéquatement retenus, ils risquent de subir des blessures
plus graves.
2.8.3.3
Ensemble de retenue de bébé
Des études biomécanique ont démontré qu’il n’est pas toujours possible pour un adulte de
retenir adéquatement sur ses genoux un enfant simplement en le serrant dans ses bras, étant
donné les limites de la force de saisie d’un humain. Les enfants en bas âge sont donc exposés
inutilement à des risques de blessures lorsqu’ils voyagent sur les genoux d’un adulte. De
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 99
nombreux efforts ont été déployés et de nombreuses recommandations, formulées, surtout
par le National Transportation Safety Board (NTSB), pour exiger l’utilisation d’ensembles de
retenue d’enfant convenant à l’âge et à la taille des bébés et des enfants. Dans la plupart des
pays toutefois, y compris au Canada, il n’est pas obligatoire de retenir les enfants en bas âge
dans un ensemble de retenue d’enfant convenant à leur âge et à leur taille à quelque moment
que ce soit au cours d’un vol. Même s’il a publié de l’information sur la sécurité en cas de
turbulence en vol et sur le risque de mort et de blessures pour les passagers lorsque des
objets ne sont pas immobilisés, TC n’a pas modifié la réglementation en vue d’exiger des
ensembles de retenue pour les enfants en bas âge.
Dans l’événement à l’étude, le bébé n’était pas retenu par un ensemble de retenue d’enfant,
et la réglementation ne l’exigeait pas. Le bébé a été éjecté hors des bras de sa mère pendant
l’impact, et sa projection contre les surfaces intérieures de l’aéronef a contribué à ses
blessures mortelles.
Il n’est pas obligatoire de retenir les enfants en bas âge à quelque moment que ce soit au
cours d’un vol. Lorsqu’un enfant en bas âge est éjecté hors des bras de la personne qui le
tient, il y a un risque accru que l’enfant en bas âge puisse être blessé ou qu’il blesse ou cause
la mort d’autres occupants.
À l’heure actuelle, TC ne prévoit apporter aucun changement à la réglementation en vue
d’exiger l’utilisation d’ensembles de retenue pour les bébés et les enfants. Pour le moment,
TC recommande d’utiliser des ensembles de retenue d’enfant à bord des aéronefs, mais s’en
remet aux transporteurs aériens pour en promouvoir l’utilisation et sensibiliser le public à cet
égard. Les bébés et les enfants ne bénéficient donc pas d’un niveau de sécurité équivalent à
celui des passagers adultes.
2.8.4
Données insuffisantes concernant les bébés et les enfants à bord d’aéronefs
Le Règlement sur les renseignements relatifs au transport n’exige pas des exploitants qu’ils
consignent ou qu’ils indiquent au ministre des Transports le nombre d’enfants et de bébés
voyageant en aéronef et leur âge. Les enfants en bas âge ne sont pas inclus dans le
dénombrement des passagers lorsque les parents ou les passagers qui en ont la garde les
tiennent sur leurs genoux. Comme les données recueillies sur le nombre de passagers
n’indiquent pas séparément les enfants âgés de moins de 12 ans, il n’est pas facile d’en
extraire cette information. Il est donc difficile d’évaluer avec justesse les risques auxquels
sont exposés les bébés et les enfants dans les aéronefs.
Les données statistiques de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) et de TC
révèlent que le nombre de personnes voyageant en aéronef augmente, mais n’indiquent pas
la proportion de bébés et d’enfants passagers. L’information fournie par Perimeter et 3 autres
transporteurs aériens indique que les bébés et les enfants représentent près de 14 % du
nombre total de leurs passagers.
Pour évaluer les risques et mettre en place des mesures de sécurité, il faut des données. Sans
données pertinentes, il est impossible d’établir adéquatement l’exposition aux risques de
cette population. Le nombre de bébés et d’enfants que transportent ces exploitants pourrait
100 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
être plus élevé comparativement à celui des exploitants aériens desservant des destinations
dans le sud du pays, car le transport aérien constitue souvent le seul moyen de voyager pour
les collectivités du Nord. Tous les passagers, peu importe leur âge, devraient néanmoins
bénéficier du même niveau de sécurité.
De plus, il faut plus de données sur l’âge, la taille et les types de blessures que subissent les
bébés et les enfants et sur l’utilisation des dispositifs de retenue pour ceux-ci afin de mieux
connaître les risques auxquels ils sont exposés et de soutenir la mise au point de dispositifs
de retenue efficaces pour ces passagers. Le BST ne peut analyser les tendances sans disposer
de données.
Si plus de données sur le nombre de bébés et d’enfants voyageant par aéronef ne sont pas
disponibles, il est possible qu’on ne puisse évaluer avec justesse ni atténuer les risques de
blessures et de décès auxquels ils sont exposés en cas de turbulence ou d’accident offrant des
chances de survie.
2.9
Enjeux organisationnels
2.9.1
Formation donnée par l’entreprise sur le dispositif avertisseur de proximité du sol
Dans le COM et le manuel de vol (AFM), le déclenchement d’un avertissement du GPWS
exige de cabrer immédiatement l’aéronef. Les SOP ne mentionnent toutefois ni annonces ou
réponses normalisées ni interventions à effectuer en cas d’alerte. En l’absence de directives
suffisantes dans les SOP, les équipages risquent de ne pas réagir et de ne pas prendre les
mesures nécessaires lorsque des alertes du GPWS se font entendre.
2.9.1
Procédure d’atterrissage interrompu du manuel de vol et procédures opérationnelles
de remise des gaz
Les SOP de l’entreprise ne comprennent qu’une seule procédure pour la remise des gaz d’un
aéronef lorsque les 2 moteurs fonctionnent, peu importe le régime ou l’étape de l’approche et
de l’atterrissage. Bien que la SOP ne traite pas d’un atterrissage interrompu à régime
d’atterrissage bas, une formation sur cette SOP était donnée lors de l’exécution de remises
des gaz à bas régime.
Selon la procédure, il faut relever les volets au cours de la transition critique entre une
tentative d’atterrissage (à proximité du sol) et une montée stabilisée, ce qui a contribué à la
pente de montée insuffisante pour franchir les obstacles.
L’AFM comporte une procédure distincte pour les atterrissages interrompus qui traite de
cette étape critique d’un vol.
Si les SOP, l’AFM et la formation ne traitent pas de la remise des gaz à bas régime de la
même façon, les équipages risquent de ne pas réagir de façon appropriée au cours d’une
étape critique du vol.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 101
2.9.2
Analyse de sécurité
Le processus d’élaboration d’une analyse de sécurité de l’entreprise a été conçu pour servir
d’outil proactif afin de cerner et d’atténuer les risques. L’établissement des facteurs de risque
accroît la conscience de la situation, améliore la planification avant le départ et rehausse la
gestion efficace de ces risques. Ce processus, qui exige la participation de plusieurs
représentants de l’entreprise, est toutefois laborieux et n’est pas conçu pour accommoder les
demandes impromptues visant des vols nolisés. Comme les vols à CYSK étaient assez
fréquents, l’entreprise n’a pas considéré la demande du vol nolisé comme une demande pour
une nouvelle destination, et aucune analyse de sécurité n’a donc pas été faite.
2.9.3
Carburant additionnel
Il a été déterminé au cours de l’enquête que 200 livres additionnelles de carburant avaient été
chargées dans l’aéronef à titre de mesure de sécurité en cas de retards imprévus. L’entreprise
était au fait de cette pratique de charger du carburant additionnel. Comme dans le cas du vol
en question, cela pouvait signifier que la masse maximale au décollage approuvée par le
constructeur de l’aéronef était outrepassée par ces 200 livres additionnelles de carburant.
Cette masse supplémentaire n’a pas eu d’incidence sur la performance de l’aéronef au cours
de l’approche, de l’atterrissage ou de la remise des gaz à CYSK. Le carburant consommé au
cours du vol de 3 heures a fait en sorte que la masse totale de l’aéronef était bien inférieure à
la masse totale maximale. Lorsque le carburant additionnel chargé à titre de mesure de
sécurité n’est pas considéré dans la masse totale de l’aéronef, il y a un risque de ne pas
exploiter l’aéronef conformément à son certificat de navigabilité ou de ne pas satisfaire aux
critères de performance énoncés sur le certificat.
2.10
Surveillance exercée par Transports Canada
Perimeter n’a pas jugé nécessaire de faire une analyse de sécurité avant le vol nolisé en
question, car les activités à CYSK sont semblables à celles de la majorité des aéroports
desservis par l’entreprise. TC travaille en étroite collaboration avec Perimeter afin de veiller à
ce que l’entreprise continue de se conformer aux exigences réglementaires. L’information
circule et la communication est constamment assurée. Bien que TC savait que l’entreprise
effectuait souvent des vols nolisés ou d’évacuation sanitaire vers CYSK, il n’avait pas exigé
avant le vol en question que Perimeter fasse une analyse de sécurité afin de cerner les
facteurs de risque liés à ces vols. Une analyse de sécurité a pour objectif d’évaluer la
faisabilité d’un vol nolisé donné tout en assurant un certain niveau de sécurité. Bien qu’il
s’agisse d’un exercice administratif, l’analyse de sécurité vise à cerner les facteurs de risque
liés à une destination et à atténuer dans la mesure du raisonnable toute menace existante.
Comme les menaces peuvent varier selon la destination, les conditions météorologiques et
l’heure de la journée, celles propres à un type d’exploitation peuvent être prévisibles et donc
gérables. L’analyse de sécurité fait partie du système de gestion de la sécurité (SGS) de
l’entreprise, que surveille TC.
L’entreprise avait parfois assis dans un siège adjacent à la porte principale des passagers à
mobilité réduite ou des passagers aidant une personne, car ce siège offre le plus d’espace
pour aider quelqu’un ou pour bouger. Le SGS de l’entreprise n’avait pas relevé cette pratique
102 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
non conforme. Lorsque le SGS d’une entreprise ne relève pas, ne signale pas et ne règle pas
les pratiques non conformes, il y a un risque que de telles pratiques ne soient pas réglées en
temps opportun.
Les inspections de processus (IP) menées par TC chez Perimeter avant l’événement à l’étude
n’ont pas relevé cette pratique non conforme qui consiste à asseoir dans un siège adjacent à
une issue de secours des passagers ayant une mobilité réduite ou aidant une autre personne.
TC n’a probablement pas relevé ce danger pendant les IP, car l’organisme n’a pas vu de
passagers ayant une mobilité réduite, ou aidant une personne, assis près des issues de
secours. Les IP visent le plus souvent les exigences administratives et les documents requis
indiqués dans le SGS d’une entreprise. Si la surveillance exercée par TC repose sur l’efficacité
du SGS de l’entreprise à signaler les problèmes de sécurité, il y a un risque que des
problèmes de sécurité importants passent inaperçus.
Les inspections de validation de programme (IVP) et les inspections de processus (IP)
permettent de relever les cas de non-conformité aux exigences réglementaires, mais elles
visent également à relever les dangers qui pourraient compromettre la sécurité d’un vol ou
entraîner des blessures ou des décès. L’IP menée après l’événement n’a permis ni de faire des
constatations, ni de tirer des conclusions sur le fait d’asseoir une mère et son bébé dans un
siège adjacent à une issue ou de faire des recommandations concernant le problème de
sécurité que représentait le fait de ne pas avoir utiliser un ensemble de retenue d’enfant pour
le bébé.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 103
3.0
Faits établis
3.1
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1.
L’absence des documents de vol requis, tels que les cartes d’approche aux
instruments, a compromis la rigueur de la planification du vol et a obligé le
commandant à trouver une solution de rechange. L’absence de documents a
également empêché l’équipage d’être pleinement conscient de la situation au cours
des approches à CYSK (Sanikiluaq).
2.
Les conditions météorologiques sous les minima réglementaires pour une approche à
l’aéroport de dégagement CYGW (Kuujjuarapik) et la quantité insuffisante de
carburant pour se rendre jusqu’à CYGL (La Grande Rivière) ont exclu toute option de
déroutement envisageable. Un atterrissage réussi à CYGW était considéré comme
improbable et a exercé une pression accrue sur l’équipage en faveur d’un atterrissage
à CYSK (Sanikiluaq).
3.
La frustration, la fatigue ainsi qu’une augmentation de la charge de travail et du
stress durant les approches aux instruments ont réduit l’attention de l’équipage et
l’ont amené à déroger aux procédures bien apprises et répétées souvent.
4.
Étant donné qu’il n’y avait pas de cartes d’approche aux instruments pour la piste
dans le vent et que les tentatives d’approche indirecte avaient échoué, l’équipage a
décidé d’atterrir avec un vent arrière, ce qui a provoqué une descente abrupte et
instable.
5.
La descente finale a été amorcée au-delà du point d’approche interrompue et, étant
donné le vent arrière de 14 nœuds, l’aéronef est demeuré au-dessus de la trajectoire
de descente voulue de 3 degrés.
6.
Ni l’un ni l’autre des pilotes n’a entendu les alertes du dispositif avertisseur de
proximité du sol, car ils étaient tous les 2 concentrés sur l’atterrissage de l’aéronef et
n’ont pas perçu les autres indications qui justifiaient d’opter pour une autre solution.
7.
Durant l’approche finale, plusieurs paramètres de l’aéronef étaient instables. Cette
instabilité explique en partie pourquoi l’aéronef à mi-parcours de la piste
d’atterrissage volait à une vitesse et à une altitude excessives.
8.
L’aéronef n’était pas en position pour atterrir et s’arrêter dans les limites de la piste,
et une remise des gaz a été amorcée à régime d’atterrissage bas.
9.
Le commandant a possiblement relâché le manche au cours de la montée en raison de
la faible vitesse indiquée. Ce geste et le changement de configuration à une étape
critique du vol, comme le veulent les procédures de l’entreprise, pourraient avoir
contribué au faible taux de montée de l’aéronef.
104 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
10.
Un taux de montée suffisant pour assurer le franchissement des obstacles n’a pas été
atteint, et l’aéronef est entré en collision avec le relief.
11.
Le bébé passager n’était pas retenu par un ensemble de retenue d’enfant, et la
réglementation ne l’exigeait pas. Le bébé a été éjecté hors des bras de sa mère pendant
l’impact, et sa projection contre les surfaces intérieures de l’aéronef a contribué à ses
blessures mortelles.
3.2
Faits établis quant aux risques
1.
Lors d’approches aux instruments sans référence à une carte d’approche, il y a un
risque de ne pas être pleinement conscient de la situation et de commettre une erreur
en suivant les procédures requises, ce qui pourrait empêcher de franchir les obstacles
et provoquer un accident.
2.
Lorsque le carburant additionnel chargé à titre de mesure de sécurité n’est pas
considéré dans la masse totale de l’aéronef, il y a un risque de ne pas exploiter
l’aéronef conformément à son certificat de navigabilité ou de ne pas satisfaire aux
critères de performance énoncés sur le certificat.
3.
Si les exigences de formation en gestion des ressources en équipe de Transports
Canada ne reflètent pas les progrès réalisés dans ce type de formation, tel que la
formation en gestion des menaces et des erreurs et en assertivité, il y a un risque
accru que les équipages ne recourent pas efficacement à la gestion des ressources en
équipe pour évaluer les situations et prendre les bonnes décisions dans les situations
critiques.
4.
Lorsqu’une personne qui en aide une autre est assise dans un siège adjacent à une
issue de secours, il y a un risque accru que cela nuise à l’utilisation de cette issue
durant l’évacuation.
5.
Lorsqu’une personne qui tient un bébé est assise dans une rangée sans dossier de
siège devant elle, il y a un risque accru de blessures pour le bébé, car aucune position
de protection recommandée contre un impact ne peut être prise.
6.
Si les jeunes enfants ne sont pas adéquatement retenus, ils risquent de subir des
blessures plus graves.
7.
Lorsqu’un enfant en bas âge est éjecté hors des bras de la personne qui le tient, il y a
un risque accru que l’enfant en bas âge puisse être blessé, ou qu’il blesse ou cause la
mort d’autres occupants.
8.
Si plus de données sur le nombre de bébés et d’enfants voyageant par aéronef ne sont
pas disponibles, il est possible qu’on ne puisse évaluer avec justesse ni atténuer les
risques de blessures et de décès auxquels ils sont exposés en cas de turbulence ou
d’accident offrant des chances de survie.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 105
9.
Si des corrections en raison du temps froid ne sont pas apportées à toutes les altitudes
indiquées sur la carte d’approche, il y a un risque accru d’impact sans perte de
contrôle à cause de la réduction de la hauteur de franchissement des obstacles.
10.
Lorsque le point d’approche interrompue d’une approche de non-précision se trouve
au-delà de la trajectoire de descente de 3 degrés, il y a un risque accru qu’une
tentative d’atterrissage se solde par une descente abrupte instable, et puisse
provoquer un accident à l’approche et à l’atterrissage.
11.
En l’absence de directives suffisantes dans les procédures d’utilisation normalisées,
les équipages risquent de ne pas réagir et de ne pas prendre les mesures nécessaires
lorsque des alertes du dispositif avertisseur de proximité du sol se font entendre.
12.
Si les les procédures d’utilisation normalisées, le manuel de vol et la formation ne
traitent pas de la remise des gaz à bas régime de la même façon, les équipages
risquent de ne pas réagir de façon appropriée au cours d’une étape critique du vol.
13.
Lorsque le système de gestion de la sécurité d’une entreprise ne relève pas, ne signale
pas et ne règle pas les pratiques non conformes, il y a un risque que de telles
pratiques ne soient pas réglées en temps opportun.
14.
Si la surveillance exercée par Transports Canada repose sur l’efficacité du système de
gestion de la sécurité de l’entreprise à signaler les problèmes de sécurité, il y a un
risque que des problèmes de sécurité importants passent inaperçus.
3.3
1.
Autres faits établis
L’intervention rapide des personnes au sol a réduit l’exposition aux éléments des
passagers et de l’équipage de conduite.
106 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
4.0
Mesures de sécurité
4.1
Mesures de sécurité prises
4.1.1
Perimeter Aviation LP
4.1.1.1
Problèmes relatifs à la planification opérationnelle
Diverses tâches de régulation des vols et d’exploitation sont maintenant regroupées dans un
centre de contrôle des opérations du système (SOCC) à la base principale de
Winnipeg (CYWG). Le centre de régulation des vols, le centre d’exploitation à l’aéroport de
Winnipeg (YWG), le centre d’exploitation à l’aéroport de Thompson (YTH), la régulation des
vols d’évacuation sanitaire, et la coordination des vols nolisés logent tous sous un même toit
afin d’échanger et de communiquer l’information. Des procédures précises ont été élaborées
pour communiquer (par radio) avec les diverses unités opérationnelles. Bien que les
programmes visés par les sous-parties 703/704 et 705 du RAC soient autorisés dans le
Manuel d’exploitation de la compagnie (COM) en tant que systèmes de contrôle d’exploitation
distincts, les activités menées en vertu des sous-parties 703 et 704 jouissent de tous les
avantages liés à un régulateur de vols de type B depuis la création du SOCC.
4.1.1.2
Gestion des ressources
Pour résoudre les questions liées à la gestion des ressources, Perimeter a amélioré pour les
équipages de conduite l’accès aux cartes d’approche aux instruments du Canada Air
Pilot (CAP) en augmentant le nombre d’abonnements au CAP et les emplacements où
trouver les cartes (au Canada et aux États-Unis) de même qu’en rendant ces cartes
disponibles au SOCC, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Les équipages de conduite peuvent
dorénavant se procurer une version électronique des cartes sur le site intranet de l’entreprise.
Des trousses de documents sur les routes aériennes et les vols nolisés qui ont été élaborées
sont disponibles sur le site intranet de l’entreprise afin de mieux communiquer l’information
et d’accroître les ressources offertes aux équipages de conduite des vols nolisés. La liste de
vérification des vols nolisés a été améliorée afin de mieux communiquer quelle information
est requise pour n’importe quel vol et l’endroit où se trouve les items requis pour le vol.
4.1.1.3
Exposés sur la sécurité pour les passagers
En mars 2013, Perimeter a modifié la procédure relative à l’exposé sur la sécurité pour les
passagers afin d’en assurer l’uniformité. Des cartons aide-mémoire pour l’exposé sur la
sécurité pour les passagers ont été produits et placés dans chaque aéronef. Le premier
officier (P/O) lit maintenant le texte de ce carton aide-mémoire afin d’être sûr d’aborder tous
les points. Ce nouvel exposé a été examiné une première fois en juin 2013. La vérification du
contenu et de la présentation de ce nouvel exposé a été effectuée dans le cadre du système de
gestion de la sécurité de l’entreprise. Les employés ont accueilli favorablement cet exposé.
Les exposés sur la sécurité pour les passagers font maintenant partie intégrante de la
vérification annuelle de la compétence du pilote.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 107
4.1.1.4
Approche stabilisée
En décembre 2013, Perimeter a ajouté aux procédures d’utilisation normalisées (SOP) des
aéronefs Metro II et Metro III une section traitant de l’approche stabilisée. Cette section
précise les conditions d’une approche stabilisée pour les arrivées des vols à vue (VFR) et aux
instruments (IFR). Les critères d’une approche stabilisée y sont décrits en détail. Tout écart
d’un profil d’approche stabilisée doit donner lieu à une approche interrompue.
4.1.1.5
Approches stabilisées avec angle de descente constant
En décembre 2013, les SOP des aéronefs Metro II et Metro III ont été modifiées afin d’y
inclure une section définissant les critères d’une approche stabilisée de non-précision (NPA)
avec angle de descente constant (SCDA).
4.1.1.6
Formation sur le dispositif avertisseur de proximité du sol
En août 2013, Perimeter a mis en place une version plus détaillée de la formation sur le
dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS) afin de mettre l’accent sur les fonctions et
les paramètres de celui-ci. Ainsi, les équipages de conduite comprendront mieux les
différents avertissements et les mesurs qu’ils doivent prendre lorsqu’ils se font entendre.
En décembre 2013, les SOP propres aux aéronefs Metro II et Metro III ont été modifiées pour
y inclure chacun des avertissements du GPWS et les mesures qu’ils entraînent. Le service de
formation a souligné l’importance de la procédure de remise des gaz stabilisée et des
mesures séquentielles à exécuter.
4.1.1.7
Annonces normalisées de remise des gaz (coordination de l’équipage)
En décembre 2013, les SOP ont été revues afin de souligner les tâches du pilote aux
commandes (PF) et du pilote qui n’est pas aux commandes (PNF) (coordination de
l’équipage) ainsi que la phraséologie normalisée à utiliser au cours de la procédure de remise
des gaz en cas d’approche interrompue, d’atterrissage interrompu ou lorsqu’il y a des
cisaillements du vent. La procédure de remise des gaz a été modifiée afin d’attendre qu’un
taux de montée franc soit atteint avant de rentrer le train d’atterrissage et de relever à miposition les volets.
Une meilleure définition des paramètres de vol a été fournie aux équipages de conduite afin
de simplifier la prise de décisions à l’égard de la remise des gaz et d’améliorer l’exécution
des procédures de remise des gaz.
4.1.1.8
Trousse de documents relatifs aux vols nolisés
Depuis l’événement à l’étude, Perimeter a élaboré des trousses de documents relatifs aux
vols nolisés. Ces trousses sont semblables aux trousses produites pour les routes régulières.
4.1.1.9
Formation sur la gestion des ressources en équipe
En 2013, Perimeter utilisait pour la première fois des compte rendu produits à partir de son
propre SGS, ainsi que les commentaires de ses équipages pour donner des exemples plus
108 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
réalistes d’interactions entre les membres d’équipage. Cette approche de formation en
gestion des ressources en équipe (CRM) a été accueillie favorablement.
4.2
Mesures de sécurité à prendre
4.2.1
Déclaration du nombre de bébés et d’enfants à bord des aéronefs
Selon l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), en 2013, le nombre de
passagers transportés est passé à 3,1 milliards, soit une hausse de 4,5 % par rapport à 2012 124.
En ce qui concerne les vols intérieurs réguliers, la circulation aérienne et les marchés ont
connu une augmentation globale de 5,1 % dans toutes les régions en 2013. L’Amérique du
Nord constitue toujours le plus gros marché des vols intérieurs, représentant 45 % des vols
intérieurs réguliers du monde. Il n’y a pas de données statistiques sur le nombre de bébés et
d’enfants voyageant par avion.
Selon les données statistiques de Transports Canada (TC), le nombre de passagers dans les
aéroports canadiens a augmenté de 2,9 % en 2013, pour atteindre 85,2 millions de passagers
embarqués et débarqués. Le trafic intérieur, le trafic entre le Canada et les États-Unis et le
trafic international ont augmenté par rapport à l’année précédente, de 2,8 %, 4,4 % et 1,6 %,
respectivement 125. Le nombre de bébés et d’enfants voyageant comme passagers aériens n’est
pas disponible.
À l’heure actuelle, en vertu du Règlement sur les renseignements relatifs au transport, les
transporteurs aériens canadiens doivent fournir un large éventail de renseignements sur
leurs activités globales au ministre des Transports. Ils ne sont toutefois pas tenus de déclarer
le nombre de bébés et d’enfants à bord des aéronefs. Les données historiques fournies par
Perimeter et 3 autres transporteurs aériens au cours de la présente enquête révèlent que les
bébés et les enfants (âgés de 0 à 2 ans) et que les enfants (âgés de 2 à 12 ans) représentent près
de 14 % du nombre total de leurs passagers.
Même si elles sont disponibles, les données sur le nombre de bébés ne sont pas stockées en
vue de leur extraction facile, et celles sur le nombre d’enfants (âgés de moins de 12 ans) qui
voyagent sont comprises dans le dénombrement des passagers. Par conséquent, le nombre
exact de bébés et de jeunes enfants voyageant à bord d’aéronefs, ainsi que le nombre d’entre
eux qui sont assis sur les genoux de la personne qui en a la garde ou sur un siège distinct ne
sont pas disponibles, ce qui complique l’évaluation des risques auxquels les bébés et les
enfants sont exposés à bord des aéronefs.
124
Organisation de l’aviation civile internationale, Rapport annuel du Conseil de l’OACI : 2013.
Disponible à l’adresse : http://www.icao.int/annual-report-2013/Pages/FR/default_FR.aspx
(dernière consultation le 25 juin 2015).
125
Transports Canada, Les transports au Canada 2013, TP 14816. Disponible à l’adresse :
http://www.tc.gc.ca/media/documents/politique/Transportation_in_Canada_2013_fra_ACCES
S.pdf (dernière consultation le 25 juin 2015).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 109
Jusqu’à ce que des données plus précises soient requises, l’industrie ne pourra pas mener des
recherches, évaluer les risques et relever les tendances émergentes relatives au transport des
bébés et des enfants. Si plus de données sur le nombre de bébés et d’enfants voyageant par
aéronef ne sont pas disponibles, il est possible qu’on ne puisse évaluer avec justesse ni
atténuer les risques de blessures et de décès auxquels ils sont exposés en cas de turbulence
ou d’accident offrant des chances de survie.
En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports exige des transporteurs aériens commerciaux de
dénombrer et de déclarer périodiquement le nombre de bébés (âgés de moins
de 2 ans), y compris ceux assis sur les genoux, et de jeunes enfants (âgés de 2 à
12 ans) à bord des aéronefs.
Recommandation A15-01 du BST
4.2.2
Utilisation obligatoire des ensembles de retenue d’enfant
Malgré l’absence de données facilement disponibles sur le nombre de bébés et d’enfants
passagers, les données obtenues pour la présente enquête à partir d’un échantillon de
4 exploitants canadiens montrent que les bébés et les enfants constituent une partie
importante (près de 14 %) du nombre total de leurs passagers. Ces données ne représentent
qu’une partie du nombre de bébés et d’enfants qui voyagent en aéronef, car il y a
actuellement 583 exploitants d’aéronefs à voilure fixe enregistrés au Canada. Les données
statistiques de TC indiquent que le nombre de passagers dans les aéroports canadiens a
augmenté de 2,9 % en 2013, pour atteindre 85,2 millions de passagers embarqués et
débarqués.
Des études biomécaniques ont démontré qu’il n’est pas toujours possible pour un adulte de
retenir adéquatement sur ses genoux un enfant simplement en le serrant dans ses bras, étant
donné les limites de la force de saisie d’un humain. Les enfants en bas âge sont donc exposés
inutilement à des risques de blessures lorsqu’ils voyagent sur les genoux d’un adulte. Dans
la plupart des pays, y compris au Canada, il n’est pas obligatoire de retenir les enfants en bas
âge dans un ensemble de retenue d’enfant convenant à leur âge et à leur taille à quelque
moment que ce soit au cours d’un vol. Des études ont également démontré qu’en raison des
caractéristiques physiques propres aux jeunes enfants, la ceinture de sécurité classique des
adultes ne constitue pas un dispositif de retenue approprié pour eux.
La plupart des autorités de l’aviation civile recommandent de retenir les bébés et les jeunes
enfants dans un ensemble de retenue d’enfant approuvé, mais son utilisation n’est pas
obligatoire. Bien que des recherches aient été menées au cours des 25 dernières années et que
l’appui à l’élaboration de normes régissant les ensembles de retenue d’enfant et de normes
de formation ait été assuré et continue de l’être, il n’y a eu aucun progrès concernant
l’utilisation obligatoire d’ensembles de retenue d’enfant appropriés à bord des aéronefs
commerciaux.
Bien que les passagers soient tenus de ranger de façon sécuritaire leurs bagages de cabine au
cours du décollage et de l’atterrissage en raison des risques de blessures pour les autres
110 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
passagers en cas d’événement dangereux imprévu, on leur permet encore de tenir sur leurs
genoux un enfant de poids et de taille semblables aux bagages de cabine. S’il n’est pas
obligatoire de retenir pour leur propre sécurité des enfants de moins de 2 ans, cela pose un
problème de sécurité pour les autres passagers 126.
Le National Transportation Safety Board (NTSB) a relevé plusieurs événements où
l’équipage, des passagers adultes et des enfants ont été blessés au cours de turbulences
imprévues d’intensité moyenne à importante et a décrit comment les bébés et les enfants
tenus sur les genoux auraient probablement survécu ou subi des blessures moins graves s’ils
avaient été bien retenus 127. Bon nombre d’accidents d’aéronefs, y compris l’événement à
l’étude, ont démontré les risques auxquels sont exposés les bébés et les jeunes enfants mal
retenus. Étant donné le rendement global en matière de sécurité de l’aviation commerciale,
les passagers pourraient sous-estimer les risques liés à la turbulence en vol imprévue et aux
situations d’urgence.
T C ne prévoit pas sensibiliser le public à l’égard des ensembles de retenue d’enfant ou
promouvoir leur utilisation. Le Bureau craint que, jusqu’à ce que l’utilisation des ensembles
de retenue d’enfant convenant à l’âge et la taille des enfants soit exigée, les parents et les
gardiens continueront de voyager avec des bébés et des enfants sans la protection offerte par
les ensembles de retenue d’enfant.
Les bébés et les enfants mal retenus courent le risque de se blesser et de perdre la vie et
pourraient blesser ou causer la mort d’autres passagers. Jusqu’à l’adoption de nouveaux
règlements sur l’utilisation d’ensembles de retenue d’enfant, les bébés et les jeunes enfants
assis sur les genoux sont exposés inutilement à des risques et ne bénéficient pas d’un niveau
de sécurité équivalent à celui des passagers adultes.
En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports travaille avec l’industrie pour mettre au point des
ensembles de retenue convenant à l’âge et à la taille des bébés et des jeunes
enfants voyageant à bord d’aéronefs commerciaux et qu’il en oblige
l’utilisation afin d’assurer un niveau de sécurité équivalent à celui des adultes.
Recommandation A15-02 du BST
Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet événement. Le
Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 10 juin 2015. Le rapport a été officiellement publié le
29 juin 2015.
126
National Transportation Safety Board (NTSB) (2010). Recommandations sur la sécurité A-10-121 à
123.
127
Vol 232 de la United Airlines, Sioux City, IA. 1989; vol 1016 de US Air, Charlotte, NC, 1994;
vol 267 de Continental, turbulence importante, 1995; vol 903 d’American Airlines, problème en
vol, 1997; vol 2809 de Southwest Airlines, turbulence importante, 2008; événement d’aviation
générale, Butte, MT, 2009.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 111
Visitez le site Web du Bureau de la sécurité des transports (www.bst-tsb.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez également la Liste de
surveillance, qui énumère les problèmes de sécurité dans les transports qui posent les plus grands
risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constaté que les mesures prises à ce jour sont
inadéquates, et que le secteur et les organismes de réglementation doivent adopter d’autres mesures
concrètes pour éliminer ces risques.
112 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexes
Annexe A – Sanikiluaq (NU) - approche NDB de la piste 27 (GNSS)
Source : NAV CANADA, Canada Air Pilot (CAP 1) [disponible en anglais seulement]
NE DOIT PAS ÊTRE UTILISÉ POUR LA NAVIGATION
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 113
Annexe B – Trajectoire de vol
Source : Google Earth, avec annotations du BST
114 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexe C – Carte de l’aérodrome de Sanikiluaq (NU) (CYSK)
Source : NAV CANADA, Canada Air Pilot (CAP 1) [disponible en anglais seulement]
NE DOIT PAS ÊTRE UTILISÉ POUR LA NAVIGATION
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 115
Annexe D – Profil de la trajectoire de vol
116 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexe E – Prévision de zone graphique (GFA)
Source : NAV CANADA / Environnement Canada
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 117
Annexe F – Politiques internationales et initiatives relatives aux ensembles
de retenue d’enfant et à la sécurité en vol
Politiques internationales relatives aux ensembles de retenue d’enfant
Plusieurs autorités (dont les membres de l’Union européenne, l’Australie et la NouvelleZélande) autorisent ou même exigent que les enfants en bas âge assis sur les genoux soient
retenus avec une ceinture de sécurité additionnelle, ou ceinture sous-abdominale, qui
s’attache à la ceinture de sécurité de l’adulte et qui passe autour de l’abdomen de l’enfant. Le
Canada et les États-Unis ne permettent pas l’utilisation d’une ceinture sous-abdominale
additionnelle, car les recherches ont démontré que les enfants en bas âge ainsi retenus s’en
tirent beaucoup moins bien que ceux qui ne sont pas retenus en raison du déplacement vers
l’avant de l’adulte au cours d’un impact important et de la force concentrée exercée par cette
ceinture sur la région abdominale des enfants en bas âge 128.
Une étude australienne de 2004 a permis de constater qu’un mannequin anthropomorphique
d’un enfant en bas âge attaché avec une ceinture de sécurité sous-abdominale additionnelle,
bien qu’il ait été retenu au cours d’essais dynamiques, s’est déplacé de façon significative
vers l’avant et sa tête a lourdement heurté le dossier du siège devant lui. De plus, le
mannequin adulte s’est replié sur l’enfant en bas âge, l’emprisonnant et l’écrasant129. Un
examen exhaustif 130 des ouvrages scientifiques sur les ensembles de retenue d’enfant dans
les aéronefs, surtout ceux traitant de la protection contre les blessures des enfants âgés de
moins de 2 ans dans les accidents d’aéronefs offrant des chances de survie, de même que des
rapports d’accident, a permis de conclure que pour assurer une sécurité équivalente à celle
des passagers adultes, les enfants en bas âge doivent être assis dans un ensemble de retenue
d’enfant installé sur un siège distinct. Les auteurs de ce rapport concluent également que le
transport d’enfants en bas âge tenus sur les genoux, protégés ou non par une ceinture de
sécurité sous-abdominale, n’assure nullement leur protection.
128
V. Gowdy et R. DeWeese, (1994). The performance of child restraint devices in transport airplane
passenger seats. Federal Aviation Administration (FAA) Office of Aviation Medicine, rapport
DOT/FAA/AM-94/19, septembre.
129
T. Gibson, K. Thai et M. Lumley, (2006). Child restraint in Australian commercial aircraft. Aviation
safety research grant report B2004/024, février.
130
Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA), Study on child restraint systems, TÜV Rheinland
Kraftfahrt GmbH, Team Aviation, novembre 2008. Disponible à l’adresse :
http://easa.europa.eu/rulemaking/docs/research/Final%20Report%20EASA%202007.C.28.pdf
(dernière consultation le 25 juin 2015).
118 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Recommandations antérieures relatives aux ensembles de retenue d’enfant
National Transportation Safety Board
Le National Transportation Safety Board (NTSB) a formulé plusieurs recommandations 131
sur l’utilisation obligatoire des ensembles de retenue pour enfants en bas âge, sur l’utilisation
appropriée d’un harnais de sécurité pour les enfants et sur la sensibilisation du public aux
risques de ne pas utiliser un ensemble de retenue pour les enfants âgés de moins de 2 ans.
Le « Child and Youth Transportation Safety Initiative » (initiative de sécurité du transport
des enfants et des jeunes) du NTSB promeut la sécurité des enfants dans tous les moyens de
transport en mettant l’accent sur l’éducation des parents et des gardiens sur la façon
d’assurer la sécurité des enfants qui voyagent. Le NTSB a désigné l’année 2011 comme
l’année des enfants et a amorcé une étude sur les enfants présents dans des accidents et des
incidents de l’aviation générale (GA). Au cours de 2011, le NTSB a recueilli des données sur
19 accidents et incidents d’aviation générale, dans lesquels 39 enfants de 14 ans ou moins
étaient impliqués. Au total, 26 enfants ont subi des blessures mortelles, 2 des blessures
graves et 5 des blessures mineures; 6 n’ont subi aucune blessure. Tous les enfants de moins
de 2 ans étaient retenus dans un ensemble de retenue d’enfant et n’ont subi aucune blessure
lors des accidents 132.
Le NTSB a également fait valoir que, bien que les passagers soient tenus de ranger de façon
sécuritaire leurs bagages de cabine au cours du décollage et de l’atterrissage en raison des
risques de blessures pour les autres passagers en cas d’événement dangereux imprévu, on
leur permet encore aux passagers de tenir sur leurs genoux un enfant de poids et de taille
semblables aux bagages de cabine. S’il n’est pas obligatoire de retenir pour leur propre
sécurité des enfants âgés de moins de 2 ans, cela pose un problème de sécurité pour les
autres passagers 133.
En outre, le NTSB a relevé plusieurs événements où l’équipage, des passagers adultes et des
enfants ont été blessés au cours de turbulences imprévues d’intensité moyenne à importante
et a décrit comment les bébés et les enfants tenus sur les genoux auraient probablement
survécu ou subi des blessures moins graves s’ils avaient été bien retenus 134.
131
National Transportation Safety Board, Recommandations A-90-078, A-93-106, A-93-107, A-93-108,
A-93-109, A-10-122 et A-10-123.
132
K. Poland et N.M. Marshall, A Study of General Aviation Accidents Involving Children in 2011,
National Transportation Safety Board (NTSB), Washington DC, USA.
133
NTSB (2010). Recommandations sur la sécurité A-10-121 à 123.
134
Vol 232 de la United Airlines, Sioux City, IA. 1989; vol 1016 de US Air, Charlotte, NC, 1994;
vol 267 de Continental, turbulence importante, 1995; vol 903 d’American Airlines; problème en
vol, 1997; vol 2809 de Southwest Airlines; turbulence importante, 2008; événement d’aviation
générale, Butte, MT, 2009.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 119
L’événement de turbulence soudaine en vol le plus récent est survenu le 17 février 2014 aux
États-Unis lorsqu’un Boeing 737-700 est entré soudainement dans une zone de turbulence
importante pendant sa descente durant un atterrissage à Billings (Montana). Un agent de
bord a été grièvement blessé. Un bébé tenu sur les genoux de sa mère a été projeté hors des
bras de celle-ci jusqu’à un siège vide 2 rangées plus loin; le bébé n’a pas été blessé. En tout,
3 agents de bord et 2 passagers ont été transportés à l’hôpital.
Agence européenne de la sécurité aérienne
L’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESE) a mené une étude en 2007 sur les
ensembles de retenue d’enfant 135. La phase II de cette étude comprenait l’évaluation des
solutions disponibles pour retenir les bébés et les enfants et on y stipule que les ceintures
abdominales classiques ne conviennent pas pour retenir de façon sécuritaire les bébés et les
enfants. La crête iliaque des bébés et des enfants n’est pas complètement développée et il y a
donc un risque que la ceinture abdominale glisse vers leur partie abdominale et cause de
graves blessures internes au cours d’un accident ou d’une turbulence. De plus, des tests ont
révélé que les forces dynamiques générées lors d’un écrasement peuvent amener le haut du
torse d’un bébé ou d’un enfant à heurter les fémurs. La tête du bébé ou de l’enfant peut
frapper le siège devant lui ou la structure du siège sur lequel il est installé. L’étude résume
ses constatations comme suit :
[traduction] Les sièges d’enfant doivent être conçus en fonction du
développement des bébés et des enfants afin de les retenir de façon
sécuritaire. Les exigences pour les dispositifs de retenue d’enfant 136 doivent
comprendre notamment ce qui suit :
• Les enfants en bas âge pesant jusqu’à 9 kg doivent être assis dans un
ensemble de retenue d’enfant orienté vers l’arrière.
• Les dispositifs de retenue pour enfants orientés vers l’avant doivent être
pourvus d’un système de retenue qui convient aux enfants, soit un
ensemble de retenue à ceintures de sécurité, soit un bouclier d’impact. Un
ensemble de retenue à ceintures de sécurité qui convient aux enfants
retient le bassin et le haut du torse de façon sécuritaire lors d’un accident
et peut être ajusté selon la taille du bébé ou de l’enfant. Un bouclier
d’impact permet de soutenir le bassin et le torse (sternum) du bébé ou de
l’enfant.
135
Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) (EASA.2007.C.28), Study on child restraint
systems, TÜV Rheinland Kraftfahrt GmbH, Team Aviation, novembre 2008. Disponible à
l’adresse :
http://easa.europa.eu/rulemaking/docs/research/Final%20Report%20EASA%202007.C.28.pdf
(dernière consultation le 25 juin 2015).
136
L’étude de l’ Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) entend par ensembles de retenue
d’enfant des systèmes de retenue pour enfants testés et approuvés pour les véhicules automobiles
et maintenus en place à l’aide de leurs dispositifs de retenue. Les dispositifs de retenue pour
enfants désignent les ensembles de retenue d’enfant utilisés dans les aéronefs et maintenus en
place à l’aide des dispositifs de retenue qui y sont fournis.
120 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
L’ensemble de retenue à ceintures de sécurité des dispositifs de retenue
pour enfants orientés vers l’avant doit comporter une sangle d’entrejambe
pour éviter que le bébé ou l’enfant ne glisse sous la ceinture abdominale.
Initiatives de sécurité liées à la turbulence en vol
Transports Canada
La turbulence en vol est la principale cause des blessures que subissent les passagers et les
agents de bord. Plusieurs accidents et incidents attribuables à de la turbulence en ciel clair
mettent en lumière l’importance d’immobiliser les articles mobiles et de garder les ceintures
de sécurité bouclées tout au long du vol. En janvier 2012, Transports Canada a émis la
circulaire d’information CI 605-004, Édition no 01, L’utilisation des ceintures de sécurité –
Passagers et membres d’équipage, afin de souligner l’importance d’utiliser des dispositifs de
retenue appropriés au cours de toutes les phases d’un vol, car une turbulence soudaine
d’intensité moyenne à importante peut blesser tous les occupants à bord. On y indique
également que les enfants en bas âge tenus sur les genoux peuvent être blessés pendant des
périodes de turbulence s’ils ne sont pas retenus.
Federal Aviation Administration
En 1995, à la suite de plusieurs cas de turbulence importante imprévue, la Federal Aviation
Administration (FAA) a émis une circulaire d’information aux transporteurs aériens les
incitant à demander aux passagers de garder leur ceinture de sécurité bouclée en tout temps
lorsqu’ils sont assis. La plupart des transporteurs aériens se conforment maintenant à cette
directive, mais elle ne s’applique pas aux enfants de moins de 2 ans, car il n’est pas
obligatoire de les retenir à quelque moment que ce soit au cours d’un vol.
À la suite de plusieurs événements ayant causé des décès et des blessures au cours de
turbulence en vol d’intensité moyenne à importante, la FAA a émis en 2006 une circulaire
d’information 137 traitant de la prévention des blessures causées par la turbulence. Cette
circulaire faisait part de pratiques connues pour prévenir efficacement les blessures causées
par la turbulence, dont des communications immédiates et claires entre l’équipage de
conduite et les agents de bord et avec les passagers afin que ces derniers demeurent assis et
bouclent leur ceinture de sécurité. La circulaire souligne également l’importance pour les
agents de bord d’arrimer les articles mobiles afin d’empêcher leur projection dans la cabine.
La FAA suggère également dans cette circulaire d’information que les transporteurs aériens
élaborent et instaurent des pratiques visant à promouvoir l’utilisation d’ensembles de
retenue d’enfant approuvés qui conviennent au poids et à la taille des bébés et des enfants en
bas âge afin de les protéger. La réglementation à l’égard des ensembles de retenue d’enfant
n’a toutefois pas été modifiée. La circulaire d’information énonce ce qui suit :
137
Federal Aviation Administration (FAA), Advisory Circular (AC) No. 120-88A, Preventing Injuries
Caused by Turbulence, 19 janvier 2006. Disponible à l’adresse :
https://www.faa.gov/regulations_policies/advisory_circulars/index.cfm/go/document.informa
tion/documentID/99831 (dernière consultation le 18 juin 2015).
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 121
[traduction] Il faut exhorter les parents et les gardiens à asseoir les enfants de
moins de 2 ans dans un ensemble de retenue d’enfant lorsque la consigne
lumineuse de ceinture de sécurité est allumée. Les agents de bord sont incités
à vérifier que les ensembles de retenue d’enfant sont bien fixés dans un siège
orienté vers l’avant et que les enfants semblent y être bien retenus.
Le 17 septembre 2010, la FAA a émis la circulaire d’information 120-87B sur l’utilisation des
ensembles de retenue d’enfant dans les aéronefs. Cette circulaire visait à promouvoir auprès
des transporteurs aériens l’élaboration et l’instauration de procédures d’utilisation
normalisées et de programmes de formation relatifs à l’utilisation des ensembles de retenue
d’enfant ainsi que la révision des procédures et des programmes actuels. Bien que cette
circulaire comprenne beaucoup d’information sur les ensembles de retenue pour les enfants
de plus de 2 ans, rien n’y est mentionné à cet égard en ce qui concerne les enfants de moins
2 ans. La circulaire indique que les enfants de moins 2 ans peuvent être tenus sur les genoux
d’un adulte au cours du décollage, de l’atterrissage ou du roulage au sol.
Initiatives de l’Organisation de l’aviation civile internationale
Selon l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) 138, en 2013, le nombre de
passagers transportés est passé à 3,1 milliards, soit une hausse de 4,5 % par rapport à 2012.
En ce qui concerne les vols intérieurs réguliers, la circulation aérienne et les marchés ont
connu une augmentation globale de 5,1 % dans toutes les régions en 2013. L’Amérique du
Nord constitue toujours le plus gros marché des vols intérieurs, représentant 45 % des vols
intérieurs réguliers du monde. Il n’y a pas de données statistiques sur le nombre de bébés et
d’enfants voyageant par avion.
Selon les données statistiques de TC, le nombre de passagers dans les aéroports canadiens a
augmenté de 2,9 % en 2013, pour atteindre 85,2 millions de passagers embarqués et
débarqués. Le trafic intérieur, le trafic entre le Canada et les États-Unis et le trafic
international ont augmenté par rapport à l’année précédente, de 2,8 %, 4,4 % et 1,6 %,
respectivement 139. Ces données statistiques sont comparables à celles de l’OACI. Le nombre
de bébés et d’enfants voyageant comme passagers aériens n’est pas disponible.
La question des dispositifs de retenue pour enfants a été soulevée récemment par les pays
membres de l’OACI. On a demandé à l’OACI d’indiquer aux pays la meilleure façon
d’aborder cette question. La question des dispositifs de retenue pour enfants est incluse dans
le programme de travail triennal 2014-2016 du Groupe de travail sur le Programme de la
sécurité de la cabine de l’OACI. Ce groupe se compose de 28 participants de plusieurs pays
138
Organisation de l’aviation civile internationale, Rapport annuel du Conseil de l’OACI : 2013.
Disponible à l’adresse : http://www.icao.int/annual-report-2013/Pages/FR/default_FR.aspx
(dernière consultation le 25 juin 2015).
139
Transports Canada, Les transports au Canada 2013, TP 14816. Disponible à l’adresse :
http://www.tc.gc.ca/media/documents/politique/Transportation_in_Canada_2013_fra_ACCES
S.pdf (dernière consultation le 25 juin 2015).
122 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
membres représentant divers intervenants internationaux tels que des compagnies aériennes,
des organismes de réglementation (dont TC), des représentants d’agents de bord et des
avionneurs. Le groupe de travail s’est réuni en avril 2014 afin de poursuivre l’élaboration de
directives sur la sécurité des enfants en bas âge et sur l’utilisation des ensembles de retenue
d’enfant 140.
La Fédération internationale des ouvriers du transport a présenté au cours de la 38e session
de la Commission technique à l’Assemblée de l’OACI une note de travail traitant de la
question des dispositifs de retenue pour enfants. Le sommaire énonce ce qui suit :
[traduction] L’un des objectifs de la sécurité de l’aviation est de veiller à ce
que toutes les mesures raisonnables soient prises pour assurer la sécurité du
public et des membres d’équipage lors des vols . L’équipage de cabine est
responsable de la protection, du bien-être et de la sécurité de tous les
occupants de la cabine des aéronefs commerciaux. Bien qu’il faille pour des
raisons d’équité assurer la même protection à tous les passagers, dans
plusieurs pays les plus jeunes et les plus vulnérables en bas d’un certain âge
sont autorisés à voyager sur les genoux d’un adulte au cours du roulage au
sol, du décollage, de l’atterrissage et des périodes de turbulence. Pour veiller à
ce que les passagers les plus jeunes soient retenus au cours des étapes
critiques d’un vol et des périodes de turbulence, l’exception aux règlements
de l’aviation internationale qui permet aux enfants de voyager sur les genoux
d’un adulte doit être abolie 141.
140
Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) Working paper of the Assembly – 38th
Session, Technical Commission, Agenda Item 31: Aviation Safety – Emerging Issues, Child
Restraint. A38-WP/287, TE/130, 12/9/13. Disponible à l’adresse :
http://www.icao.int/Meetings/a38/Documents/WP/wp287_en.pdf (dernière consultation le
25 juin 2015).
141
Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) Working paper of the Assembly – 38th
Session, Technical Commission, Agenda Item 31: Aviation Safety – Emerging Issues, Child
Restraint.. A38-WP/99, TE/31, 22/8/13.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 123
Annexe G – Procédure de remise des gaz, 2 moteurs, Metro III
Source: Perimeter Aviation LP, Standard Operating Procedures (SOP) SA227 Metro III, Section 4 Flight
Training Procedures, p. 4-13 [disponible en anglais seulement]
124 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexe H – Recommandations du groupe de travail sur la réduction des
accidents à l’approche et à l’atterrissage
Recommandations relatives aux politiques des entreprises
•
Les exploitants devraient spécifier des entrées d’approche finale 142 bien définies.
•
Les exploitants devraient définir les paramètres d’une approche stabilisée dans le
manuel d’exploitation des aéronefs (FOM) et dans les manuels d’utilisation
d’aéronef (AOM).
•
La politique d’approche stabilisée devrait mentionner, à tout le moins, la trajectoire
de vol, la vitesse, la puissance, l’altitude, le taux de descente, la configuration de
l’aéronef et la préparation de l’équipage à l’atterrissage.
•
Tous les vols devraient être stabilisés avant 1000 pieds agl (au-dessus du sol) en
conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) et avant 500 pieds agl en
conditions météorologiques de vol à vue (VMC).
•
Les exploitants devraient élaborer et appuyer des politiques « sans blâme » pour la
remise des gaz et les approches interrompues.
•
Les FOM ou les SOP (procédures d’utilisation normalisées) devraient exiger qu’une
remise des gaz soit effectuée si un aéronef devient instable pendant l’approche.
•
Les exploitants devraient mettre en œuvre des procédures SCDA (approche stabilisée
avec angle de descente constant) pour les approches de non-précision.
•
Les exploitants devraient élaborer et adopter une politique sur l’utilisation
appropriée du pilote automatique pour les approches en conditions de visibilité
réduite, de nuit ou en présence d’illusions d’optique ou physiologiques.
•
Les exploitants devraient appliquer des directives claires dans le cas d’alertes TAWS
(système d’avertissement et d’alarme d’impact).
Recommandations concernant les Procédures d’utilisation normalisées
142
•
Les États devraient obliger les exploitants à élaborer et à adopter des SOP pour les
manœuvres d’approche et d’atterrissage.
•
Les États devraient exiger l’utilisation des SOP pour les manœuvres d’approche et
d’atterrissage.
•
Les exploitants devraient élaborer des SOP sur l’utilisation du pilote automatique
pendant les manœuvres d’approche et d’atterrissage.
•
Les exploitants devraient avoir une politique claire sur le rôle du pilote aux
commandes en situations complexes et offrir une formation à ce sujet.
•
Une liste de vérification d’évaluation des risques devrait être utilisée pour cerner les
dangers relatifs à l’approche et à l’atterrissage.
Point que l’aéronef doit survoler à une hauteur donnée avant d’entreprendre son approche finale.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 125
Recommandations concernant la formation
•
Les équipages devraient recevoir une formation afin de reconnaître les risques
opérationnels relatifs aux conditions défavorables, telles que la visibilité réduite, les
illusions d’optique, les pistes contaminées et les vents traversiers.
•
La formation devrait porter sur les approches de non-précision, en particulier celles
qui comportent de faibles taux de descente ou des descentes en paliers.
•
Les équipages devraient recevoir une formation en vue de les inciter à prendre le
temps nécessaire pour prendre des mesures correctives lorsqu’il y a confusion,
ambiguïté et saturation relatives aux tâches dans le poste de pilotage.
•
Les exploitants devraient élaborer et mettre en œuvre une politique sur l’utilisation
appropriée du pilote automatique et sur les aides à la navigation pour les approches
utilisées.
•
Les équipages devraient recevoir de la formation sur les procédures d’approche
SCDA.
•
Les équipages devraient suivre une formation sur les critères de conception des
approches et sur les exigences minimales de franchissement d’obstacles.
Recommandations concernant les prises de décisions
•
Les exploitants devraient fournir une formation visant à améliorer les prises de
décisions et la gestion des risques (erreurs).
•
Les exploitants devraient développer un modèle décisionnel à utiliser en situation
d’urgence, lorsque le temps de réaction est limité.
•
Les exploitants devraient offrir une meilleure formation sur la gestion des erreurs,
l’évaluation des risques et la correction des erreurs.
Recommandations concernant les enregistreurs de conversations de poste de pilotage et les
enregistreurs de données de vol
•
Les organismes de réglementation devraient encourager l’installation de FDR
(enregistreurs de données de vol) et de CVR (enregistreur de conversations de poste
de pilotage) à bord des aéronefs où ils ne sont pas actuellement requis.
Recommandations concernant le pilote automatique
•
Le groupe de travail de la FSF (Flight Safety Foundation) recommande l’utilisation du
pilote automatique, particulièrement en approche en conditions de visibilité réduite,
de nuit ou en présence d’illusions d’optique ou physiologiques.
Recommandations concernant le radioaltimètre
•
Les exploitants devraient exiger l’utilisation du radioaltimètre au cours des
manœuvres d’approche et préciser la procédure d’utilisation.
•
Donner aux équipages la formation sur le réglage du curseur du radioaltimètre à
200 pieds agl pour toutes les approches, sauf les approches de catégorie (CAT) II et
III.
•
Montrer aux équipages la manière de procéder à une remise des gaz dynamique si
l’avertisseur se déclenche sans que le contact visuel avec la piste soit établi.
126 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
Les exploitants devraient faire activer les annonces automatiques ou exiger des
annonces de la part des équipages à 2500, à 1000 et à 500 pieds agl ainsi qu’aux
minimums requis.
Recommandations concernant la technique d’approche stabilisée avec angle de descente
constant
•
Il faut instaurer l’utilisation des procédures SCDA pour les approches de nonprécision.
•
Les équipages devraient recevoir de la formation sur les procédures d’approche
SCDA.
•
Les équipages devraient suivre une formation sur les critères de conception des
approches et sur les exigences minimales de franchissement d’obstacles.
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 127
Annexe I – Liste des acronymes et des abréviations
AESA
AFM
agl
AIM
ALAR
AOC
AOM
APAPI
ARCAL
asl
ATC
ATIS
ATPL
Agence européenne de la sécurité aérienne
manuel de vol
au-dessus du sol
Manuel d’information aéronautique
Approach-and-Landing Accident Reduction (groupe de travail de la
FSF sur la réduction des accidents à l’approche et à l’atterrissage)
permis/certificat d’exploitation aérienne
manuel d’utilisation d’aéronef
indicateur de trajectoire d’approche de précision simplifié
balisage lumineux d’aérodrome télécommandé
au-dessus du niveau de la mer
contrôle de la circulation aérienne
service automatique d’information de région terminale
licence de pilote de ligne
BST
Bureau de la sécurité des transports du Canada
C
CAA
CAM
CAP
CAP GEN
CARS
CASA
CCRAC
CFIT
CFS
CI
COM
CPL
CRAC
CRM
CVR
CYBR
CYDN
CYGL
CYGW
CYMO
CYPL
CYQK
CYSK
CYWG
Celsius (degré)
Civil Aviation Authority (Royaume-Uni)
microphone du poste de pilotage
Canada Air Pilot
pages générales du Canada Air Pilot
station radio d’aérodrome communautaire
Civil Aviation Safety Authority (Australie)
Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne
impact sans perte de contrôle
Supplément de vol – Canada
Circulaire d’information
Manuel d’exploitation de la compagnie
licence de pilote professionnel
Comité de réglementation de l’Aviation civile (fait partie du
CCRAC)
gestion des ressources en équipe
enregistreur de conversations de poste de pilotage
Brandon
Dauphin
La Grande Rivière
Kuujjuarapik
Moosonee
Pickle Lake
Kenora
Sanikiluaq
Winnipeg/Aéroport international James Armstrong Richardson
DH
hauteur de décision
EGT
température des gaz d’échappement
128 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
EIC
Exchange Income Corporation
FAA
FDR
FIC
FOM
FOQA
FSF
FTM
Federal Aviation Administration (États-Unis)
enregistreur de données de vol
centre d’information de vol
manuel d’exploitation des aéronefs
Programme d’assurance de la qualité des opérations aériennes
Flight Safety Foundation
Manuel de pilotage
GA
GFA
GNSS
GPS
GPWS
GRC
aviation générale
prévision de zone graphique
système mondial de navigation par satellite (approche)
système mondial de positionnement
dispositif avertisseur de proximité du sol
Gendarmerie royale du Canada
IAS
IATA
IFR
ILS
IMC
in. Hg
IP
ISA
IVP
vitesse indiquée
Association du Transport Aérien International
règles de vol aux instruments
système d’atterrissage aux instruments
conditions météorologiques de vol aux instruments
pouce de mercure
inspection du processus
atmosphère type internationale
inspection de validation du programme
kg
KIAS
kilogramme
vitesse indiquée exprimée en nœuds
LME
LME/LEC
LOSA
LPV
liste minimale d’équipements
liste minimale d’équipements / Liste d’écarts de configuration
audit de sécurité en service de ligne
alignement de piste avec guidage vertical
M
MAC
MANAIR
magnétique (degré)
Conseil aéronautique manitobain
Manuel des normes et procédures des prévisions météorologiques pour
l’aviation
point d’approche interrompue
altitude minimale de descente
message d'observation météorologique régulière pour l'aviation
mégahertz
altitude minimale de sécurité
MAP
MDA
METAR
MHz
MSA
NATA
NDB
NDB RWY 27 (GNSS)
nm
Northern Air Transport Association
radiophare non directionnel
Piste 27 approche au radiophare non directionnel à l’aide du
système mondial de navigation par satellite
mille marin
Rapport d’enquête aéronautique A12Q0216 | 129
NOTAM
NPA
NSAC
NTSB
Avis aux navigants
approche de non-précision
Normes de service aérien commercial
National Transportation Safety Board (États-Unis)
OACI
OFP
Ops Spec
Organisation de l’aviation civile internationale
plan de vol exploitation
spécifications d’exploitation
P/O
PAG993
PAPI
PDM
PE
Perimeter
PF
pi/min
PNF
premier officier
vol nolisé de Perimeter PAG993
indicateur de trajectoire d’approche de précision
prise de décision du pilote
pilote examinateur
Perimeter Aviation LP
pilote aux commandes
pied par minute
pilote qui n’est pas aux commandes
RA/TA
RAC
RNAV
RSC
avis de résolution / avis de circulation
Règlement de l’aviation canadien
navigation de surface (approche)
état de la surface de la piste
SCDA
SGS
sm
SOCC
SOP
SPPA
SRL
STEADES
approche stabilisée avec angle de descente constant
système de gestion de la sécurité
mille terrestre
centre de contrôle des opérations du système
procédures d’utilisation normalisées
Standard Project Planning Application
limitation du régime maximal
Safety Trend Evaluation, Analysis & Data Exchange System
(système de l’IATA)
TAF
TAWS
TC
TCAC
TCAS
TCU
TEM
prévision d’aérodrome
système d’avertissement et d’alarme d’impact
Transports Canada
Transports Canada, Aviation civile
système d’avertissement de trafic et d’évitement d’abordage
cumulus bourgeonnant (nuage)
gestion des menaces et des erreurs
U/S
UTC
hors service
temps universel coordonné (heure normale du Centre plus 6 heures;
heure normale de l’Est plus 5 heures)
V
VASIS
VHF
VMC
vrai (degré)
indicateur visuel de pente d’approche
très haute fréquence
conditions météorologiques de vol à vue
130 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
VREF
VYSE
vitesse d’approche de référence
vitesse correspondant à la vitesse ascensionnelle maximale avec un
moteur coupé
YSK
indicatif de 3 lettres du radiophare non directionnel de Sanikiluaq