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ENDURO CLUB DE VERRIERES MODE D'EMPLOI 2013 INSCRIPTION AU CLUB - Feuille d'inscription remplie, - Chèque de 50 € à l'ordre de l'Enduro Club de Verrières, - 2 photos d'identité (nouveau membre) DEMANDE DE LICENCE FFM - Formulaire FFM complété au stylo bille (Dispo sur le site http://www.ffmoto.org/ ) - Faire remplir l'avis médical par un médecin, lui faire apposer son cachet et sa signature, - Nouveauté depuis 2010 :1 seul chèque à l’ordre de la LMR IDF cumulant la part Ligue (22€) et la licence FFM, soit au total de : 288 € pour une NCA 192 € pour une NCB 152 € pour une NET Depuis 2007 : Pour une première demande de licence : joindre une photocopie du permis de conduire ainsi que le CASM (Certificat d’Aptitude au Sport Motocycliste), Pour l’obtention du CASM : se renseigner auprès de Dominique Chiaroni : [email protected] - Tél : 01 46 74 91 22 - Portable : 06 81 08 18 70 Si changement de club : fournir un quitus à demander au club d'origine. ENVOYER LE TOUT A L'ADRESSE CI-DESSOUS Pas d'envoi direct à la FFM ! Pas de recommandé ! REUNION MENSUELLE Le premier Jeudi (sauf férié) de chaque mois de février à novembre (sauf août) à partir de 20H30. Salle de la Sellerie - Centre André Malraux - rue d'Antony (en face de la Mairie) à Verrières le Buisson Calendrier 2013 : 7 Fév., 28 Fév., 4 Avril, 16 Mai, 6 Juin, 4 Juil., 5 Sept, 3 Oct, 14 Nov Assemblée Générale 2013 : Vendredi 13 décembre 2013 au Moulin de Grais - rue du Lavoir à Verrières le Buisson à 20 Heures. Enduro Club de Verrières Président : Jean Luc MAINDRON 6, rue du Moulin de Grais 91370 VERRIERES LE BUISSON [email protected] SORTIES ENTRAINEMENT Annonce et inscriptions par mail (groupe de diffusion Yahoo) auprès de Dominique Chiaroni : [email protected] - Tél : 01 46 74 91 22 - Portable : 06 81 08 18 70 www.ecverrieres.com www.enduro-club.com 23/12/2012 ‐ ECV_2013_Mode_Emploi ECV Enduro Club de Verrières 13 ASSOCIATION A BUT NON LUCRATIF REGIE PAR LA LOI DE 1901 AFFILIEE A LA FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME BULLETIN D'ADHESION Création ou Renouvellement NOM : _________________________________________________________________________________________ Prénom : ______________________________________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Code Postal : ________________________ Vil e : ______________________________________________________________________________________________________________ Téléphone Domocilie : __________________________________________________________ Bureau : _______________________________________________________________ Fax : ______________________________________________________________________________ Mobile : _______________________________________________________________ Em@il : ____________________________________________________________________________ @ _____________________________________________________________________ Profession : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Date et Lieu de Naissance : _______________________________________________________________________________________________________________________________ Permis de Conduire N° : __________________________________________________________Date : _________________________________________________________________ CASM : ______________________________________________________________________________Date : ________________________________________________________________ MOTOS POSSEDEES : TT : Marque : _____________________ Modèle : _________________________ Immatriculation : ___________________ Route/Trail : Marque : _______________ J'envisage d'acheter une moto en 2013 OUI - NON * NEUVE - OCCASION * Marque : __________Modèle : ADHESION MODE D'EMPLOI - CHEQUE DE 50 € à l'ordre de l'ECV - 2 PHOTOS D'IDENTITE - BULLETIN D'ADHESION COMPLETE (recto ET verso) à remettre à la réunion mensuelle (premier jeudi de chaque mois) ou à adresser au Président : Jean Luc MAINDRON 6, rue du Moulin de Grais 91370 VERRIERES LE BUISSON COMPLETER LE VERSO !!! Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat du club. DISCIPLINES PRATIQUEES * ENDURO RALLYE-RAID SUPERMOTARD CROSS TRIAL RANDONNEE TRIAL ENDURANCE TT MOTONEIGE JE SOUHAITE PRENDRE UNE LICENCE FFM EN 2013 OUI - NON * TYPE : __________________ je retirerai le formulaire à la réunion je souhaite qu'il me soit envoyé à domicile (joindre une enveloppe timbrée à 1 Euro €) DATE PREVUE DE LA 1° COURSE : _____________ LICENCE FFM 2012 OUI - NON * N° : ______________CLUB : ___________________ Fait à : _________________________ Le Signature 2013 NOM : _________________________________________________ Prénom : ______________________________________________ NOUVEl ADHERENT : Comment as-tu découvert le club (par qui ?) : BILAN DE PARTICIPATION 2012 & PROGRAMME PREVISIONNEL 2013 Envisages-tu de participer aux épreuves ou championnats suivants ? ai participé en 2012 2013 ai participé en 2012 2013 Enduropale du Touquet (Février) The RACE Noiretable (Février) Championnat Ile de France d'Enduro * Championnat Ile de France d'Endurance TT * Val de Lorraine Classic (inscription début Décembre 12) Grappe de Cyrano (inscription 15 Décembre 12) Trèfle Lozérien (inscription 26 Janvier 13 à 23h) Rand'Auvergne (14 Février 13) Aveyronnaise Classic (inscription Avril 13) Championnat de France d'Enduro * Coupe de France des Régions d'Enduro Rallye Dakar 2013 Rallye de Tunisie (Avril) Raid de l'Amitié (Avril / Mai) Rallye du Maroc - Shamrock (Septembre / Octobre) Rallye des Pharaons (Octobre) Raid Altitude 2000 (Fin Septembre) Raid Bleu (Novembre) Courses sur Sable * Endurances TT * autre : * indiquer nombre d'épreuves D'autre part, es-tu intéressé(e) par les activités suivantes ? Entrainements Club avec Dominique Chiaroni Stages de Pilotage Enduro Ile de France (Janvier - Mars) Stage de montage de Pneus - BIB Mousse - Tubliss Stage entretien moto Formation suspension (Kayaba - Shaft Racing) Raid Motoneige au Québec (Février 2013) Raid en Afrique (Maroc, Namibie, …) Obtention du CASM (inscription jusqu'au mois de Janvier 13) Obtention de licence d'officiel Randos Morvan - Cote d'Or - Auvergne etc… autres : Qu'attends-tu du club ? :__________________________________________________________ Souhaites-tu participer à l'animation du club ? Sous quelle forme ? (bureau, traçage rando, assistance …) : LES AVANTAGES OFFERTS PAR LA CARTE DU CLUB Possibilité d'obtenir des licences FFM pour ceux qui désirent courir - Participation aux différentes activités du club (stages, entrainements, assistance commune etc…) - Remise sur les équipements, accessoires et pièces détachées chez les partenaires du club - Diffusion d'informations au travers de la liste de diffusion internet - Réunion mensuelle d'information (le 1° jeudi de chaque mois) - Inscription aux différentes courses Organisation d'assistance groupée PARTICIPATIVE sur les épreuves d'enduro IdF - Réservation, assistance, organisation de déplacements sur les rallyes et randos en France - Braderie du Club - Randos exclusives club - Prêt de matériel et outillage spéciaux - Remise sur achat moto.