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M U S E U M N A T I O N A L D ' H I S T O I R E N A T U R E L L E DIRECTION DE LA DIFFUSION, DE LA COMMUNICATION, DE L'ACCUEIL ET DES PARTENARIATS SERVICE DES FORMATIONS Service de la formation continue Forme juridique : EPSCP N°de déclaration : 1175 P 009775 N°siret : 180 044 174 000 19 Code APEN 925 C Fiche d’inscription à la formation : "Découverte et protection du milieu marin en plongée" Samedi 15 et dimanche 16 janvier 2011 à retourner à la DICAP/service des Formations CP 135 57 rue Cuvier 75231 Paris cedex 05 M. Mme Mlle NOM *......................................................................... Prénom *..................................................................… Date de Naissance…................................................… Adresse....................................................................… .................................................................................…. Ville : ………………… Code postal …………………. Téléphone..............................Fax...........................…. E-mail : ......................................................................… Situation personnelle : Si vous êtes en activité, merci de préciser votre profession……………………………………………… ..............................................................................…. ..............................................................................…. ..............................................................................…. Autre cas...........................................…………… ..............................................................................…. …………………………………………………………… Votre niveau d’études et / ou diplômes acquis : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. Comment avez vous connu les cours ? par le service de la formation par la presse - préciser le titre : .………………………………………………………………... par un autre média - précisez lequel : ...………………………………………………………………. par Internet - précisez le site : ……………………………………………………………….. par le Salon de la plongée - précisez le site : …………………………………………………………… Pratiquez-vous la plongée sous-marine ? Oui non Êtes-vous encadrant ? Oui non Avez-vous déjà suivi des cours sur la découverte et la protection du milieu marin en plongée? oui non, au sein de quelle structure : ? …………………………………………………………………………. Prise en charge de votre inscription : I par vous même II par votre entreprise I Par vous-même : Je déclare avoir pris connaissance des conditions de stage figurant sur le programme ci-joint. Je reconnais avoir été informé qu’aucune restitution totale ou partielle du montant payé n’interviendrait en cas de désistement avant ou pendant le stage. Je joins à la présente fiche, le chèque** équivalent à l’intégralité des frais de stage, soit : 92 euros. . Fait à .........................……, le …..................…. Signature : L’auditeur * en lettres capitales ** chèque libellé à l’ordre du régisseur du service de la formation continue C:\Documents and Settings\FREGNAL Igor\Mes documents\Documents Word\FRENEL\Plongée SM 2011\Fiche inscription 2011 Découverte et PSM avec Ateliers R .doc MNHN , É t a b l i s s e m e n t P u b l i c à c a r a c t è r e S c i e n t i f i q u e , C u l t u r e l e t P r o f e s s i o n n e l , 5 7 , r u e C u v i e r 7 5 0 0 5 P a r i s • T é l é p h o n e s 0 1 4 0 7 9 4 8 8 5 / 5 6 8 7 • F a x : 0 1 4 0 7 9 3 8 8 7 c o u r r i e l : [email protected] c o u r r i e l : l e n g e l l e @ mn h n . f r II Par un tiers Entreprises privées Associations Commission de biologie Club de plongée Pouvoirs publics Etat Collectivités territoriales Autres ……………. Nom de l’organisme :…… ……………………….……………………………………………… Statut………………………………………………. N° de registre du commerce……………………. Représenté par…………………………………… Qualité……………………………………………. Adresse ……………….…………………………. Ville …………………code postal…………………………… Téléphone ………………………. Fax ……………………………. Courriel ………………………….. Je soussigné(e),……………………………………………………………, représentant l'organisme ci-dessus référencé, atteste prendre en charge la formation de M. ….………………………… pour un montant de 92 euros dès que la convention sera signée des deux parties. L’organisme prenant en charge la formation L'auditeur Lu et pris connaissance Fait à .........................……, le …..................…. Fait à ...........................….., le ………………. . Signature : Signature : C:\Documents and Settings\FREGNAL Igor\Mes documents\Documents Word\FRENEL\Plongée SM 2011\Fiche inscription 2011 Découverte et PSM avec Ateliers R .doc MNHN , É t a b l i s s e m e n t P u b l i c à c a r a c t è r e S c i e n t i f i q u e , C u l t u r e l e t P r o f e s s i o n n e l , 5 7 , r u e C u v i e r 7 5 0 0 5 P a r i s • T é l é p h o n e s 0 1 4 0 7 9 4 8 8 5 / 5 6 8 7 • F a x : 0 1 4 0 7 9 3 8 8 7 c o u r r i e l : [email protected] c o u r r i e l : l e n g e l l e @ mn h n . f r Partie destinée à l’action pédagogique et culturelle Nom : ………………………………………. Prénom :…………………………………….. AVEZ-VOUS DÉJÀ PARTICIPÉ À CES DEUX JOURNÉES DE FORMATION ? SI OUI, EN QUELLE ANNÉE ? 1996 - 2000 …… 2001 – 2006 ....... 2007 .. 2008.. 2009 .. 2010 Pouvez-vous préciser votre motivation …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….……………………………….. Suggestions……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Votre niveau de plongée niveaux : II III IV V MF1 MF2 BEESS 1 BEESS 2 Diplômes acquits ……………………………………………………………………………… NOM DE VOTRE CLUB OU AUTRE STRUCTURE, Précisez les coordonnées ....................................................................................................................................... RESPONSABILITÉ : ...................................................................................................... ....................................................................................................................................... • CONFIRMATION DE PARTICIPATION À L'APÉRITIF DU SAMEDI : (coût compris dans les frais d'inscription ). OUI NON Pour mieux répondre à vos attentes, nous souhaitons mieux vous connaître N'oubliez pas de tourner la page pour vous inscrire aux ateliers ! • Où se situe votre club? en bord de mer à moins de 50 Km de la mer entre 50 et 200 Km à plus de 200 Km Méditerranée Manche Atlantique Autres : • Quelle est la fréquence des sorties avec votre club ? en groupe ...................................... combien de fois par an ? ............................. encadrant des adultes .................... combien de fois par an ? ............................. encadrant des enfants..................... combien de fois par an ? ............................. • Votre club organise-t-il des séjours de longue durée ? OUI................................. NON Combien de jours : . Combien de fois sur les deux dernières années ? ........... Quels sont les objectifs ? ............................................................................................. ..................................................................................................................................... C:\Documents and Settings\FREGNAL Igor\Mes documents\Documents Word\FRENEL\Plongée SM 2011\Fiche inscription 2011 Découverte et PSM avec Ateliers R .doc MNHN , É t a b l i s s e m e n t P u b l i c à c a r a c t è r e S c i e n t i f i q u e , C u l t u r e l e t P r o f e s s i o n n e l , 5 7 , r u e C u v i e r 7 5 0 0 5 P a r i s • T é l é p h o n e s 0 1 4 0 7 9 4 8 8 5 / 5 6 8 7 • F a x : 0 1 4 0 7 9 3 8 8 7 c o u r r i e l : [email protected] c o u r r i e l : l e n g e l l e @ mn h n . f r • Quels sont vos sites de plongée habituels : ................................................................... ...................................................................................................................................... Ou occasionnels : .......................................................................................................... ....................................................................................................................................... • Quels types d'activités sont organisées par le club et combien de fois sur les deux dernières années ? projection diapos .................................. projection de films ................................... cours de bio.............................................................................................................. Visite de centres de la mer................. aquariums.................. musées .............. autres • INSCRIPTION AUX ATELIERS Un atelier au choix par jour Indiquez deux souhaits, par ordre de préférence, en les numérotant 1 et 2 pour chaque jour. La prise en compte de vos choix est en fonction de l'ordre d'arrivée des réponses (sous réserve des places disponibles). Samedi 15 janvier 2011 Dimanche 16 janvier 2011 Ces bestioles que l’on croit bien connaître, idées Recensez les poissons de nos côtes ? reçues ou réalités, par G. Breton Le projet de Fish Watch Forum par P. Louisy Les serpents marins par F. Serre-Collet Étymologie et biologie : plongez dans les racines ! par G. Breton et A. Prouzet Jeux d’observation de poissons naturalisés du Muséum et initiation au dessin naturaliste par J. Norwood Changement climatique en Méditerranée : une mer en devenir par J.-G. Harmelin Limaces de mer : un monde de diversité et de beauté par A. Couté, C. Perrette et V. Maran Nouvelle classification des espèces : pourquoi sommes-nous aussi des poissons osseux ? par N. Bailly Faune et flore marines : comment participer à l’inventaire de Manche-Atlantique et de Méditerranée par P. Noël Découverte de la Mer d’Iroise : mallette pédagogique – mode d’emploi par C. Le Guitton et A. Delacôte C:\Documents and Settings\FREGNAL Igor\Mes documents\Documents Word\FRENEL\Plongée SM 2011\Fiche inscription 2011 Découverte et PSM avec Ateliers R .doc MNHN , É t a b l i s s e m e n t P u b l i c à c a r a c t è r e S c i e n t i f i q u e , C u l t u r e l e t P r o f e s s i o n n e l , 5 7 , r u e C u v i e r 7 5 0 0 5 P a r i s • T é l é p h o n e s 0 1 4 0 7 9 4 8 8 5 / 5 6 8 7 • F a x : 0 1 4 0 7 9 3 8 8 7 c o u r r i e l : [email protected] c o u r r i e l : l e n g e l l e @ mn h n . f r
