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INSCRIPTION : MODE D’EMPLOI A LIRE TRèS ATTENTIVEMENT remplir Ce bulletin d'insCription attention : tous les documents doivent être imprimés au format a4 paysage. aucun autre format ne sera accepté. 5 page 1 page 2 INSCRIPTION : MODE D’EMPLOI À CoMpLÉTer oBLIgaToIreMeNT par Le CaNDIDaT (En majusculEs) page 1 Nom 5 page 2 .................................................................................................................... AUX COURS MUNICIPAUX D’ADULTES jour(s) souhaité(s) .......................................................... horaire(s) souhaité(s) ........................................ réponse au candidat Cachet de l'établissement mise en liste d'attente N°......................... - La liste des pièces à fournir pour votre inscription. - Le montant des frais d’inscription, à régler sur place, par chèque de préférence 2010-2011 2 2011-2012 M. Nom d’usage I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Nom de naissance I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Sans profession RSA/RMI Bénévole associatif Cadre supérieur(e) Professionnel Cursus aux Cours muniCipaux d'adultes non Avez-vous suivi une formation aux CMA dans le même domaine en 2012-2013 Etudiant(e) Employé(e) En activité Contrat aidé RSA/RMI Sans profession Commerce/Artisanat Etablissements scolaires (adresse) CAP ou BEP Paris, arrondissement I___I___I Jamais scolarisé(e) Internet Bénévole associatif Cadre supérieur(e) Scolarisé(e) jusqu’à 11 ans Scolarisé(e) jusqu’à 18/20 ans CFG (ex. Certificat d’études) CAP ou BEP Ouvrier(e) non Employé(e) Autre : ................................ Scolarisé(e) jusqu’à 16 ans DNB (ex Brevet des collèges, ex BEPC) Brevet Professionnel Baccalauréat Diplôme d'enseignement supérieur Précisez le pays d'obtention du diplôme le plus élevé .......................................................................... Comment aveZ-vous Connu les Cours ? Autre, précisez ......................................... 4 Études supérieures, précisez dans quel pays ............................... diplÔmes déJà obtenus Sans Comment aveZ-vous Connu les Cours ? Affichage Cadre Banlieue Code postal I___I___I___I___I___I niveau d’études Scolarisé(e) jusqu’à 16 ans DNB (ex Brevet des collèges, ex BEPC) Brevet Professionnel Baccalauréat Diplôme d'enseignement supérieur Précisez le pays d'obtention du diplôme le plus élevé .......................................................................... Mairie d’arrondissement Demande d’emploi, depuis le I___ jour MoIS aNNÉe I___I___ I___I___ I___I Retraité(e) Enseignement lieu de travail ou lieu d'études 2013-2014 Banlieue Code postal I___I___I___I___I___I niveau d’études Scolarisé(e) jusqu’à 11 ans Études supérieures, précisez dans quel pays ............................... diplÔmes déJà obtenus CFG (ex. Certificat d’études) oui sii oui, remplir impérativement le tableau figurant en bas de la p. 5 de ce bulletin situation aCtuelle Ouvrier(e) Autre : ................................ lieu de travail ou lieu d'études 2013-2014 Paris, arrondissement I___I___I Scolarisé(e) jusqu’à 18/20 ans Sans *Certificats d’assiduité, de compétences, attestations de demi-niveau, diplômes préparés aux Cours Municipaux d’Adultes. 3 Cadre .................................................................................... obJeCtiF reCherChé Développement personnel oui Demande d’emploi, depuis le I___ jour MoIS aNNÉe I___I___ I___I___ I___I Retraité(e) Enseignement F Prénoms I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Sexe M Né(e) le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Nationalité ............................................................................ Adresse ......................................................................................................................................................................... Code postal.............................................................. Ville ........................................................................................ Coordonnées pour vous joindre rapidement : ☎ I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Courriel Professionnel En activité 2012-2013 Formations / Niveaux Photocopie des diplômes Originaux des certificats d’assiduité ou de compétences de l’année précédente Paiement des droits d’inscription d’un montant de ............................................€ Paiement uniquement par chèque bancaire ou postal à l’ordre du Trésor public, ou en espèces. Aucun remboursement n’est possible quel qu’en soit le motif. Les intégrations tardives aux formations ne donnent pas lieu à réduction de tarif. Mme F .................................................................................... obJeCtiF reCherChé Cursus aux Cours muniCipaux d'adultes Etudiant(e) Contrat aidé Jamais scolarisé(e) piÈCes à Fournir ou à présenter le Jour de la ConvoCation 5 À CoMpLÉTer oBLIgaToIreMeNT par Le CaNDIDaT (En majusculEs) ............................................................................................................................................................................................. Nom d’usage I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Développement personnel Diplômes ou certificats obtenus * à / / h En cas d’absence à ce rendez-vous, votre candidature sera annulée. L’inscription implique l’adhésion au règlement intérieur, consultable sur ce site, à la rubrique « INFOS PRATIQUES ».. M. Nom de naissance I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Prénoms I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Sexe M Né(e) le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Nationalité ............................................................................ Adresse ......................................................................................................................................................................... Code postal.............................................................. Ville ........................................................................................ Coordonnées pour vous joindre rapidement : sii oui, remplir impérativement le tableau figurant en bas de la p. 5 de ce bulletin Commerce/Artisanat veuillez vous rendre à l’établissement scolaire indiqué ci-contre Convocation Photo d'identité Enveloppe timbrée Attestation RSA Attestation d’assurance responsabilité civile Titre de la formation demandée ....................................................................................................................... ........................................................................................ Niveau .................................................................................. jour MoIS jour MoIS Cours du I___ I___I___ I___I au I___ I___I___ I___I Jour(s) et heures ............................................................... Adresse de l’établissement scolaire .............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Mme ☎ I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Courriel Avez-vous suivi une formation aux CMA dans le même domaine en 2012-2013 pour ceux qui ont déjà été inscrits aux Cours municipaux d’adultes, résultats obtenus au cours des 3 dernières années : le ou en espèces. Expatriation Installation en France Recherche d'emploi situation aCtuelle Lieu de convocation si votre candidature est refusée, la carte-réponse vous en indiquera la raison. précisez les raisons de votre choix de formation : ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Date d'arrivée refusée car vous ne possédez pas les pré-requis retenue retenue, sous réserve des résultats aux tests et des niveaux ouverts dans l'établissement mise en liste d'attente N°......................... et vous êtes convoqué(e) à un test de niveau et/ou un entretien (selon les cours). Ce test ou entretien peut avoir lieu avant la date de début des cours. merci de ne pas appeler l’établissement ; aucun renseignement n’est donné par téléphone. Changement de métier Développement personnel Évolution dans votre profession Autres, précisez ....................................................................................................... réservé à l’administration refusée car la procédure n’a pas été respectée (formulaire incomplet, hors délai, non posté...) refusée car les effectifs sont complets - La date et l’heure de convocation pour passer un test ou un entretien préalable AUX COURS MUNICIPAUX D’ADULTES À CoMpLÉTer oBLIgaToIreMeNT par Le CaNDIDaT (En majusculEs) Titre de la formation demandée ....................................................................................................................... ........................................................................................ Niveau .................................................................................. jour MoIS jour MoIS Cours du I___ I___I___ I___I au I___ I___I___ I___I Jour(s) et heures ............................................................... Adresse de l’établissement scolaire .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... Dates du cours : du I___ jour MoIS jour MoIS I___I___ I___I au I___ I___I___ I___I Si la formation est proposée avec un choix de jours ou d’horaires, indiquez votre préférence : Votre candidature est : 5 si votre candidature est retenue ou si vous êtes mis en liste d’attente, la carte-réponse vous indiquera, le cas échéant : observations VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION 2013-2014 VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION 2013-2014 pour quelles raisons souhaitez-vous suivre la formation demandée ? ....................................................................................... Prénom ..................................................................... Titre de la formation demandée page 3 La demande doit être obligatoirement envoyée par voie postale au tarif lettre. Aucune autre forme de transmission ne sera prise en compte. la réponse à votre demande d'insCription page 3 À COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT PAR LE CANDIDAT CARTE-RÉPONSE A LIRE TRèS ATTENTIVEMENT remplir Ce bulletin d'insCription attention : tous les documents doivent être imprimés au format a4 paysage. aucun autre format ne sera accepté. Compléter avec précision les pages 3, 5 (remplir les 2 exemplaires de la page 5) et 4 (excepté la cadre vert « RéSERVé à L’ADMINISTRATION »). écrire très lisiblement en majuscules afin que votre demande soit bien enregistrée. - Préparer une enveloppe timbrée pour la réponse à vos nom et adresse. - Joindre éventuellement les pièces justificatives (certificats d’assiduité ou de capacité, diplômes…). adresser l’ensemble de ces documents dans une seconde enveloppe à l’adresse de l’établissement où se tient la formation, en indiquant le nom de la formation demandée au dos de l’enveloppe. Vous recevrez la carte-réponse après la date de clôture de la période d’inscription, à partir du mercredi 11 septembre 2013. Mairie d’arrondissement Affichage Internet Autre, précisez ......................................... 5 5 Compléter avec précision les pages 3, 5 (remplir les 2 exemplaires de la page 5) et 4 (excepté la cadre vert « RéSERVé à L’ADMINISTRATION »). écrire très lisiblement en majuscules afin que votre demande soit bien enregistrée. - Préparer une enveloppe timbrée pour la réponse à vos nom et adresse. - Joindre éventuellement les pièces justificatives (certificats d’assiduité ou de capacité, diplômes…). adresser l’ensemble de ces documents dans une seconde enveloppe à l’adresse de l’établissement où se tient la formation, en indiquant le nom de la formation demandée au dos de l’enveloppe. La demande doit être obligatoirement envoyée par voie postale au tarif lettre. Aucune autre forme de transmission ne sera prise en compte. la réponse à votre demande d'insCription 5 Vous recevrez la carte-réponse après la date de clôture de la période d’inscription, à partir du mercredi 11 septembre 2013. si votre candidature est retenue ou si vous êtes mis en liste d’attente, la carte-réponse vous indiquera, le cas échéant : - La date et l’heure de convocation pour passer un test ou un entretien préalable (selon les cours). Ce test ou entretien peut avoir lieu avant la date de début des cours. - La liste des pièces à fournir pour votre inscription. - Le montant des frais d’inscription, à régler sur place, par chèque de préférence ou en espèces. si votre candidature est refusée, la carte-réponse vous en indiquera la raison. merci de ne pas appeler l’établissement ; aucun renseignement n’est donné par téléphone. observations 5 L’inscription implique l’adhésion au règlement intérieur, consultable sur ce site, à la rubrique « INFOS PRATIQUES ».. 2 À COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT PAR LE CANDIDAT CARTE-RÉPONSE À CoMpLÉTer oBLIgaToIreMeNT par Le CaNDIDaT (En majusculEs) Nom pour quelles raisons souhaitez-vous suivre la formation demandée ? ....................................................................................... Prénom ..................................................................... Titre de la formation demandée .................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Dates du cours : du I___ jour MoIS jour MoIS I___I___ I___I au I___ I___I___ I___I Si la formation est proposée avec un choix de jours ou d’horaires, indiquez votre préférence : jour(s) souhaité(s) .......................................................... horaire(s) souhaité(s) ........................................ Changement de métier Développement personnel Évolution dans votre profession Expatriation Installation en France Recherche d'emploi Autres, précisez ....................................................................................................... réservé à l’administration réponse au candidat précisez les raisons de votre choix de formation : Votre candidature est : refusée car la procédure n’a pas été respectée (formulaire incomplet, hors délai, non posté...) ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Date d'arrivée refusée car les effectifs sont complets refusée car vous ne possédez pas les pré-requis Cachet de l'établissement retenue mise en liste d'attente N°......................... Lieu de convocation pour ceux qui ont déjà été inscrits aux Cours municipaux d’adultes, résultats obtenus au cours des 3 dernières années : retenue, sous réserve des résultats aux tests et des niveaux ouverts dans l'établissement mise en liste d'attente N°......................... et vous êtes convoqué(e) à un test de niveau et/ou un entretien 2010-2011 veuillez vous rendre à l’établissement scolaire indiqué ci-contre le / / à En cas d’absence à ce rendez-vous, votre candidature sera annulée. piÈCes à Fournir ou à présenter le Jour de la ConvoCation Formations / Niveaux Photocopie des diplômes Originaux des certificats d’assiduité ou de compétences de l’année précédente Paiement des droits d’inscription d’un montant de ............................................€ Paiement uniquement par chèque bancaire ou postal à l’ordre du Trésor public, ou en espèces. Aucun remboursement n’est possible quel qu’en soit le motif. Les intégrations tardives aux formations ne donnent pas lieu à réduction de tarif. 2012-2013 Diplômes ou certificats obtenus * h Convocation Photo d'identité Enveloppe timbrée Attestation RSA Attestation d’assurance responsabilité civile 2011-2012 Etablissements scolaires (adresse) *Certificats d’assiduité, de compétences, attestations de demi-niveau, diplômes préparés aux Cours Municipaux d’Adultes. 3 4 VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION 2013-2014 VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION 2013-2014 AUX COURS MUNICIPAUX D’ADULTES AUX COURS MUNICIPAUX D’ADULTES À CoMpLÉTer oBLIgaToIreMeNT par Le CaNDIDaT (En majusculEs) À CoMpLÉTer oBLIgaToIreMeNT par Le CaNDIDaT (En majusculEs) Titre de la formation demandée ....................................................................................................................... Niveau .................................................................................. jour MoIS jour MoIS Cours du I___ I___I___ I___I au I___ I___I___ I___I Jour(s) et heures ............................................................... Adresse de l’établissement scolaire .............................................................................................................. Titre de la formation demandée ....................................................................................................................... Niveau .................................................................................. jour MoIS jour MoIS Cours du I___ I___I___ I___I au I___ I___I___ I___I Jour(s) et heures ............................................................... Adresse de l’établissement scolaire .............................................................................................................. ........................................................................................ ........................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Mme M. Nom d’usage I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Mme Nom de naissance I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Prénoms I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Sexe M M. Nom d’usage I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Nom de naissance I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I F Prénoms I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Sexe M F Né(e) le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Nationalité ............................................................................ Né(e) le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Nationalité ............................................................................ Adresse ......................................................................................................................................................................... Code postal.............................................................. Ville ........................................................................................ Adresse ......................................................................................................................................................................... Code postal.............................................................. Ville ........................................................................................ Coordonnées pour vous joindre rapidement : Coordonnées pour vous joindre rapidement : ☎ I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Courriel ☎ I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Courriel .................................................................................... obJeCtiF reCherChé Développement personnel obJeCtiF reCherChé Professionnel Développement personnel Cursus aux Cours muniCipaux d'adultes Avez-vous suivi une formation aux CMA dans le même domaine en 2012-2013 Professionnel Cursus aux Cours muniCipaux d'adultes oui non Avez-vous suivi une formation aux CMA dans le même domaine en 2012-2013 sii oui, remplir impérativement le tableau figurant en bas de la p. 5 de ce bulletin En activité Contrat aidé Sans profession Commerce/Artisanat RSA/RMI Cadre Bénévole associatif Cadre supérieur(e) Ouvrier(e) Employé(e) Autre : ................................ Etudiant(e) En activité Contrat aidé Sans profession Commerce/Artisanat lieu de travail ou lieu d'études 2013-2014 Paris, arrondissement I___I___I RSA/RMI Paris, arrondissement I___I___I Scolarisé(e) jusqu’à 11 ans Scolarisé(e) jusqu’à 18/20 ans Études supérieures, précisez dans quel pays ............................... Scolarisé(e) jusqu’à 16 ans DNB (ex Brevet des collèges, ex BEPC) Employé(e) Banlieue Code postal I___I___I___I___I___I Scolarisé(e) jusqu’à 11 ans Scolarisé(e) jusqu’à 18/20 ans Études supérieures, précisez dans quel pays ............................... Scolarisé(e) jusqu’à 16 ans Sans CFG (ex. Certificat d’études) CAP ou BEP DNB (ex Brevet des collèges, ex BEPC) Brevet Professionnel Baccalauréat Diplôme d'enseignement supérieur Précisez le pays d'obtention du diplôme le plus élevé .......................................................................... Comment aveZ-vous Connu les Cours ? Internet Ouvrier(e) Autre : ................................ diplÔmes déJà obtenus Brevet Professionnel Baccalauréat Diplôme d'enseignement supérieur Précisez le pays d'obtention du diplôme le plus élevé .......................................................................... Affichage Cadre supérieur(e) Jamais scolarisé(e) diplÔmes déJà obtenus Mairie d’arrondissement Bénévole associatif niveau d’études Jamais scolarisé(e) CAP ou BEP Cadre lieu de travail ou lieu d'études 2013-2014 Banlieue Code postal I___I___I___I___I___I CFG (ex. Certificat d’études) Demande d’emploi, depuis le I___ jour MoIS aNNÉe I___I___ I___I___ I___I Retraité(e) Enseignement niveau d’études Sans non situation aCtuelle Demande d’emploi, depuis le I___ jour MoIS aNNÉe I___I___ I___I___ I___I Retraité(e) Enseignement oui sii oui, remplir impérativement le tableau figurant en bas de la p. 5 de ce bulletin situation aCtuelle Etudiant(e) .................................................................................... Comment aveZ-vous Connu les Cours ? Autre, précisez ......................................... Mairie d’arrondissement 5 Affichage Internet Autre, précisez ......................................... 5
