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PROCÉDURES POUR TOUT PROGRAMME DPC
Procédures d’inscription auprès de l’OGDPC et de l’AFPA
 Création du compte pour OGDPC
Il est indispensable d’avoir créé votre compte DPC sur le site OGDPC, avant toute inscription à un programme.
Ce compte est obligatoire pour recevoir ensuite votre indemnisation par l’OGDPC, et obtenir la validation de votre DPC.
Cliquez sur le site : www.mondpc.fr/ Il vous sera demandé :
 vos coordonnées personnelles
 votre numéro RPPS (11 chiffres) ou votre numéro Adeli (9 chiffres)
 le RIB du compte professionnel
 votre année de diplôme
 votre année d'installation
Si vous préparez tout, c'est fait en deux minutes et définitivement (vous n'aurez plus à le refaire pour d'autres programmes). Il
vous suffira d’apporter les modifications (changement d’adresse, de situation, etc) et de vérifier les coordonnées bancaires.
 Inscription à un programme DPC - AFPA
Première étape : vous inscrire auprès de l’AFPA
. soit en renseignant le bulletin correspondant au type de programme choisi (p15 à p17)
. soit en téléchargeant votre bulletin d’inscription pré-rempli sur le site de l'AFPA (www.afpa.org), l’imprimer et l’envoyer
au
secrétariat AFPA concerné :
 Pour les DPC mixtes avec séminaires :
APOLES SANTE
Terres Neuves BAT 16 BP 152- 33321 Bègles Cedex
 Pour les DPC en groupe de proximité ou « groupe de pairs »
et pour les DPC non présentiels en ligne
Brigitte Saint-Michel - Secrétariat DPC-AFPA
N°1 Impasse Les Pins
30200 ORSAN
Les inscriptions, pour les programmes avec séminaire, sont prises dans l’ordre de réception des dossiers, le cachet de La Poste faisant
foi. Vous devez recevoir un mail de confirmation d’inscription.
Seconde étape - Votre compte étant créé sur le site www.mondpc.fr, il faut vous inscrire au programme choisi dans votre espace
« MON DPC » :
 soit en suivant les indications données par notre secrétariat dans un mail qui vous est adressé.
 soit en suivant cette procédure dans votre espace « MON DPC » :
A gauche, cliquez sur "Recherche de programme" :
 si vous connaissez le numéro de programme, l’inscrire au milieu de l’écran, 1ère ligne, dans " référence programme"
puis cliquez sur "rechercher" en bas à droite de l’écran
 sinon, au milieu de l’écran, 3ème ligne, inscrire AFPA dans "référence organisme", cliquez en bas à droite sur
"rechercher"
Tous les titres de programmes apparaitront en dessous.
 cliquez sur le nom du programme, (le détail du programme s’affiche),
tout en bas apparait la session (date) à laquelle on veut s’inscrire,
 cliquez sur la session, puis sur "s’inscrire".
1
2
Adhésion à l’AFPA pour l’année 2015
Abonnement à la revue "le pédiatre" - 2015 - 6 numéros/an
Abonnement au Bulletin InfoVac France - 2015 – 12 numéros/an
 L’adhésion, l’abonnement ou les réabonnements se font pour une année civile, de janvier à décembre 2015.
 Quatre options sont proposées : adhésion simple ou  adhésion et abonnement.
Cocher la case correspondant à l’option de votre choix.
Tarifs spéciaux pour les pédiatres retraités sans activité et les juniors en pédiatrie.
Je soussigné(e), docteur
ECRIRE EN MAJUSCULES - UNE LETTRE PAR CASE
Cachet professionnel
Nom l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Prénom l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _l
Code postal l _ l _ l _ l _ l _l
cochez si c’est votre 1ère adhésion
Signature
Option 
Adhésion AFPA 2015 seule.
100 €
Option 
Adhésion AFPA 2015 + abonnement Le Pédiatre (1) 2015/6 numéros
100 € + 80 € = 180 €
Option 
Adhésion AFPA 2015 + abonnements Le Pédiatre(1) et Bulletin InfoVac France(2) 2015
100 € + 80 € + 10 € = 190 €
Option 
Adhésion AFPA 2015 + souscription Bulletin InfoVac France(2) 2015/mensuel
100 € + 10 € = 110 €
Pédiatre retraité (sans activité)
junior en pédiatrie Toutes les options sont possibles (cocher les options)
 Adhésion pour l’année 2015 à l’AFPA, retraité (sans activité), demi-tarif : 50,00 €

50,00 €
 Adhésion pour l’année 2015 à l’AFPA, junior (non thésé), tarif réduit: 40,00 €

40,00 €
 Abonnement "Le Pédiatre"(1) 2015/6 numéros, tarif préférentiel adhérents AFPA : 80,00 €

80,00 €
 Souscription au Bulletin InfoVac France 2015/mensuel : 10,00 €

10,00 €
Total
€
Non adhérent : abonnement Le Pédiatre(1) 2015/6 numéros
Règlement par chèque à l’ordre de l’AFPA : 110,00 €
110 €
Ce bulletin et le document « votre profil » doivent impérativement être complétés :
- soit directement en ligne sur www.afpa.org avec règlement sécurisé par CB, ou règlement par chèque à adresser au
Secrétariat par voie postale*
- soit sur papier à renvoyer avec le chèque de règlement libellé au nom de l’AFPA, au Secrétariat par voie postale*
Lors de votre 1ère adhésion, joindre une feuille de soins barrée.
*Secrétariat de l’AFPA - Emmanuèle Grassin - 15 rue Maurice Berteaux - 33400 Talence
Tél.: 05.56.44.15.98 – Fax: 05.56.80.94.97 - E-mail : [email protected]
Le présent document vaut facture.
Règlement abonnement « Le Pédiatre » 80 € TTC dont TVA à 2,10% soit 1,65 €
Conserver une photocopie comme justificatif fiscal
Date :
Chèque n° :
(1)
Banque :
le pédiatre : 6 numéros par an, revue et cahier FMC – Tarif Préférentiel réservé aux adhérents AFPA
3
(2)
Bulletin InfoVac France : mensuel
"Votre profil 2015"
Cette fiche n’est pas un formulaire d’inscription aux séminaires de formation continue de l’AFPA.
Compléter l’intégralité des rubriques, ces renseignements sont indispensables pour votre adhésion à notre association.
(1)
Si renseignées l’année précédente, ces informations sont déjà pré-remplies, protégées et modifiables sur www.afpa.org
ère
Lors de votre 1 adhésion, joindre une "feuille de soins-médecin" barrée.
ÉCRIRE LISIBLEMENT EN MAJUSCULES - UNE LETTRE PAR CASE
M. ou Mme (préciser) Nom et prénom : I_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Nom de naissance (si différent du nom) : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ I
Adresse professionnelle ou personnelle (rayer la mention inutile) : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l l _
l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Code Postal : l _ l _ l _ l _ l _ l Ville : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Département : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l Région : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Pays : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Téléphone du cabinet : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l Téléphone mobile : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
E-mail : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l @l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Date de naissance :
Lieu d’exercice :
/
urbain
Exercice exclusif (100 %) :
Année de thèse : l _ l _ l _ l _ l
/ 19
rural
Année d’installation : l _ l _ l _ l _ l
semi-rural
libéral exclusif
salarié exclusif
Préciser : ………………………………………..
Exercice libéral mixte, merci de préciser votre exercice dominant (>50 %) :
Libéral
PMI
Hôpital
MECS
Crèche
ce
S de santé des armées
Autre : …………………………………
Surspécialité(s) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Type de cabinet :
individuel
Secteur conventionnel : 1
groupe
ou 2
Autre
N° ADELI complet (sur feuille SS, 17 chiffres) :
Numéro RPPS (11 chiffres):
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Utilisateur Infansoft®
Abonnement, maintenance, mise à jour : tarif préférentiel pour les adhérents AFPA
(1) Lors de votre première connexion au site afpa.org, dans "Modifier votre profil", complétez ou modifiez toutes les informations demandées.
Vous n’aurez plus besoin de les ressaisir pour vos inscriptions aux congrès, aux séminaires et nous pourrons facilement vous contacter.
Groupes d’étude et de recherche en pédiatrie ambulatoire
Inscription limitée à 3 groupes. (Renouvelez votre inscription chaque année)
Une connexion internet est indispensable à la participation à un groupe d’étude et de recherche
Je souhaite participer activement aux activités de groupes : cocher le ou les groupes auxquels vous aimeriez participer*.






Adolescents
 Allaitement
 Crèches/PMI
 Dépistages sensoriels
 Dermatologie
Douleurs
 DPC
 Endocrinologie/Métabolisme
 Enseignement de la pédiatrie
Environnement et santé
 Europe
 Handicap
 Infansoft
 Infectiologie/Vaccinologie
Information/Education des parents
 Luxation de hanche (APELHE)
 Néonatalogie
 Neurologie
Gastro/Nutrition
 Obésité
 Parentalité/Adoption
 Pédopsychiatrie
 Pneumologie/Allergologie
Réflexion éthique
 Site internet
 Troubles des apprentissages
 Uro-néphrologie
Association Française de Pédiatrie Ambulatoire
Secrétariat de l’AFPA - Emmanuèle Grassin - 15 rue Maurice Berteaux - 33400 Talence
Siège - Polygone Alpha - 30 allée Albert Sylvestre - 73000 Chambéry
4
Formulaire d’inscription AFPA
Aux programmes 2015 AFPA DPC
mixtes avec séminaires
Programmes indemnisés dans la limite de votre enveloppe annuelle
Rappel de la procédure pour s’inscrire aux programmes DPC :
1. Etre adhérent AFPA : www.afpa.org (paiement en ligne) ou envoyer le bulletin p 13-14. Lorsque le programme est ouvert à
d’autres spécialités, un droit d’inscription de 50 € sera demandé.
2. Pour s’inscrire au programme auprès de l’AFPA, télécharger sur le site www.afpa.org le bulletin d’inscription correspondant
(en partie pré-rempli pour les adhérents), ou compléter tous les éléments de la fiche ci-dessous.
3. Avoir un compte de formation à l’OGDPC : sur www.mondpc.fr et s’inscrire à la formation choisie (cf. mode d’emploi p 8).
Vous avez épuisé votre enveloppe OGDPC pour cette année, et vous souhaitez vous inscrire à un programme supplémentaire
labellisé AFPA :
Se rendre sur le site www.afpa.org (onglet formations) ou compléter tous les éléments de la fiche ci-dessous.
Une participation vous est demandée, joindre un chèque de 200 € pour une journée ou 400 € pour 2 journées, hébergement à votre
charge.
Dans tous les cas :
1. Joindre un chèque de caution de 250 € à l’ordre de l’AFPA pour une formation d’un jour, 500 € pour une formation
de deux jours. Ce chèque sera détruit à l’issue de la formation. En revanche, compte tenu des frais d’organisation engagés, il
sera encaissé par l’AFPA en cas d’annulation moins de 3 semaines avant la date de la formation, ou si vous ne réalisez pas la
totalité de la formation.
2. Pour les séminaires de 2 jours indemnisables et ayant lien en métropole :
si vous habitez à plus de 100km, l’AFPA vous propose de prendre en charge la nuit intermédiaire dans un hôtel choisi par
l’AFPA. Cochez la case Hôtel et joignez un chèque de caution de 120€ libellé à l’ordre de l’AFPA (il sera encaissé en cas
d’annulation moins de 3 semaines avant la date de la formation ou de réservation faite mais non honorée par le participant).
Les pauses et déjeuner sont offerts, le dîner reste libre et à votre charge.
Si vous habitez à moins de 100km, l’AFPA peut vous réserver une chambre et vous demande une participation de 85€
ÉCRIRE EN MAJUSCULES, UNE LETTRE PAR CASE, BIEN LISIBLEMENT
M. Mme nom et prénom : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l
Adresse professionnelle : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _I
l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
_I
Code postal : l _ l _ l _ l _ l _ l Ville : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Tél. : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Portable : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Fax : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
E-mail : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ I _ I@ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l L’adresse mail est
indispensable
Préciser obligatoirement Mode d'exercice dominant > (50%)
Et votre spécialité : Pédiatre 
Autre 
libéral
 OU
salarié 
Spécialité : _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
N°ADELI : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l sur feuille SS
Date de naissance :
/
/19
N° R.P.P.S : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l RPPS : Répertoire Partagé Professionnels de Santé, numéro à 11 chiffres
Demande d’inscription – Programmes mixtes avec séminaire - AFPA-OGDPC - 2015 • Reporter ci-dessous, pour le programme DPC auquel vous souhaitez participer : le thème du séminaire, la date et le lieu.
• Si vous demandez un hébergement, cochez la case Hôtel (cf conditions ci-dessus)
Thème
Date
DPC indemnisables
Programmes payants
Dossier d’inscription complet à adresser à :
Apôles Santé - Terres Neuves Bat 16. BP 152 - 33321 BEGLES Cedex
5
Lieu
Hôtel
+100km -100km
Formulaire d’inscription
aux programmes mixtes AFPA et DPC
2015
en groupe de proximité ou « groupes de
pairs »
Programmes indemnisés dans la limite de votre enveloppe annuelle
Rappel de la procédure pour s’inscrire aux programmes DPC :
1. Etre adhérent AFPA : www.afpa.org (paiement en ligne) ou envoyer le bulletin p 13-14. Lorsque le programme est ouvert à
d’autres spécialités, un droit d’inscription de 50 € sera demandé.
2. Pour s’inscrire au programme auprès de l’AFPA, télécharger sur le site www.afpa.org le bulletin d’inscription correspondant
(en partie pré-rempli pour les adhérents), ou compléter tous les éléments de la fiche ci-dessous.
3. Avoir un compte de formation à l’OGDPC : sur www.mondpc.fr et s’inscrire à la formation choisie (cf. mode d’emploi p.8)
Vous avez déjà épuisé votre forfait DPC annuel et vous souhaitez vous inscrire à un programme supplémentaire labellisé
AFPA :
Se rendre sur le site www.afpa.org (onglet formations) ou compléter tous les éléments de la fiche ci-dessous.
Une participation vous est demandée, joindre un chèque de 200 €.
Dans tous les cas :
Joindre un chèque de caution par programme de 250 € à l’ordre de l’AFPA. Ce chèque sera détruit à l’issue de la
formation. En revanche, compte tenu des frais d’organisation engagés, il sera encaissé par l’AFPA si vous ne réalisez pas la
totalité de la formation.
ÉCRIRE EN MAJUSCULES, UNE LETTRE PAR CASE, BIEN LISIBLEMENT
M. Mme nom et prénom : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l
Adresse professionnelle : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _
I
l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
_I
Code postal : l _ l _ l _ l _ l _ l Ville : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _
I
Tél. : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Mobile : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Fax : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
E-mail : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ I _ I@ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l L’adresse mail est
indispensable
Préciser obligatoirement Mode d’exercice dominant > (50%) libéral  OU
salarié 
Et votre spécialité : Pédiatre  Autre 
Autre : ………………………………………………………………………………………………..
N° ADELI : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l sur feuille SS……………….Date de naissance :
N° R.P.P.S : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l RPPS : Répertoire Partagé Professionnels de Santé, numéro à 11 chiffres
/
/19
Demande d’inscription - Programme DPC en groupe de proximité ou groupes de pairs 2015
Nom des programmes choisis :
 l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l
Cocher la case
DPC 
ou
Programme payant 
Nom du responsable du groupe : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ La ville : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _
l_l
 l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l
Nom du responsable du groupe : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l La ville : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _
l_l_l_l_
Merci de renvoyer ce formulaire d’inscription avec un chèque de caution de 250 € à l’ordre de l’AFPA à adresser à :
Dossier d’inscription complet à adresser à : Brigitte Saint-Michel Secrétariat DPC-AFPA
N°1 Impasse Les Pins 30200 ORSAN
Tél : 07 85 14 66 24 - Mail : [email protected]
6
tre
Formulaire d’inscription AFPA
aux programmes 2015 AFPA et DPC
non présentiels en ligne (e-learning)
Rappel de la procédure pour s’inscrire aux programmes DPC indemnisés dans la limite de votre enveloppe annuelle :
1. Etre adhérent AFPA : www.afpa.org (paiement en ligne) ou envoyer le bulletin p 13-14. Lorsque le programme est ouvert à
d’autres spécialités, un droit d’inscription de 50 € sera demandé.
2. Pour s’inscrire au programme auprès de l’AFPA, télécharger sur le site www.afpa.org le bulletin d’inscription correspondant
(en partie pré-rempli pour les adhérents), ou compléter tous les éléments de la fiche ci-dessous.
3. Avoir un compte de formation à l’OGDPC : sur www.mondpc.fr et s’inscrire à la formation choisie (cf. mode d’emploi p. 8)
Vous avez déjà épuisé votre forfait DPC annuel et vous souhaitez vous inscrire à un programme supplémentaire labellisé
AFPA :
Se rendre sur le site www.afpa.org (onglet formations) ou compléter tous les éléments de la fiche ci-dessous.
Une participation vous est demandée, joindre un chèque de 200 €.
Dans tous les cas :
Joindre un chèque de caution de 250 € à l’ordre de l’AFPA. Ce chèque sera détruit à l’issue de la formation. En revanche,
compte tenu des frais d’organisation engagés, il sera encaissé par l’AFPA si vous ne réalisez pas la totalité de la formation.
ÉCRIRE EN MAJUSCULES, UNE LETTRE PAR CASE, BIEN LISIBLEMENT
M. Mme nom et prénom : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l
Adresse professionnelle ou personnelle (rayer la mention inutile) : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _
l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ I _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Code postal : l _ l _ l _ l _ l _ l Ville : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _
I
Tél. : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Portable : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
Fax : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l
E-mail : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ I _ I@ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l L’adresse mail est
indispensable
Préciser obligatoirement Mode d’exercice dominant > (50%) libéral  OU
Et votre spécialité : Pédiatre  Autre 
salarié 
Autre : ……………………………………………………………..
N° ADELI : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l sur feuille SS
Date de naissance :
N° R.P.P.S : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l RPPS : Répertoire Partagé Professionnels de Santé, numéro à 11 chiffres
/
/19
Demande d’inscription- Programme DPC non présentiel en ligne 2015
Reporter ci-dessous, le thème du programme auquel vous souhaitez participer.
Nom du programme DPC choisi : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _ l
Nom du programme payant choisi : l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l _ l_ l _ l _ l _
l
Merci de renvoyer ce formulaire d’inscription avec un chèque de caution de 250 € à l’ordre de l’AFPA à adresser à :
Dossier d’inscription complet à adresser à : Brigitte Saint-Michel Secrétariat DPC-AFPA
N°1 Impasse Les Pins 30200 ORSAN
Tél : 07 85 14 66 24 - Courriel : [email protected]
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