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Adhésion au Mode d’emploi et formulaire Pièces à joindre Selon votre situation (âge et mode de paiement), vous devez joindre les pièces complémentaires cochées dans le tableau ci-après. Ces pièces sont requises aussi bien pour une première adhésion que pour une ré-adhésion. À recopier exactement sur des feuilles séparées en substituant les <…> : • La déclaration sur l’honneur de fonds propres : « Je, soussigné <prénom et nom> déclare sur l’honneur que je suis à l’origine des fonds versés le <date> pour mon adhésion au Parti Pirate, et que ces fonds ne viennent pas d’une tierce personne ou d’une personne morale. Fait à <lieu>, <date> <signature> » • l’autorisation parentale : « Je soussigné <prénom nom>, autorise <mon fils/ma fille/mon filleul/ma filleule> <prénom nom> à adhérer pour l'année 2012 ou faire un don au Parti Pirate pour le montant total de <montant>€ via l'association de financement du Parti Pirate. Fait à <lieu>, <date> <signature> » Informations à renseigner Les informations marquées d’un astérisque sont obligatoires. Toutes les informations personnelles que vous nous ferez parvenir sont à usage interne, d’accès limité, et ne sont pas communiquées à des tiers extérieurs au parti. * Montant Les adhésions à partir du mois de novembre courent jusqu’à la fin de l’année civile suivante. La période de réadhésion est ouverte jusqu’à fin février. Renouvelez votre adhésion avant cette date pour ne pas être radié. Le montant de la cotisation est laissé libre à partir de 10€. Si vous êtes étudiant, chômeur ou en situation difficile, ce montant est de 1€. La loi sur le financement des partis politiques limite nos ressources, et nous nous reposons en grande partie sur les dons et adhésions. Il vous est donc possible, et c’est recommandé pour ceux qui en ont les moyens, de faire une cotisation d’un montant élevé pour soutenir nos activités (montant maximal total annuel 7500€). Pièces à joindre selon le mode de paiement Chèques Virement Espèces 0€ Bulletin d’adhésion rempli Chèque (compte au nom du demandeur) Modes de paiement Si vous ne désirez pas utiliser l’interface de paiement en ligne : Les paiements par chèque se font à l’ordre de l’Association de Financement du Parti Pirate (AFPP) ; un chèque par bulletin, le compte doit obligatoirement être à votre nom (comptes joints tolérés). Si vous n’avez pas de chéquier à votre nom, vous pouvez opter pour le virement. Envoyez votre bulletin maintenant et vous recevrez par e-mail la procédure pour procéder au virement. Si vous payez en espèces (maximum 150€), alors vous devrez remettre bulletin et cotisation en main propre, en échange d’un reçu, à un caissier de l’AFPP seul habilité à recevoir les cotisations en espèces. Si vous souhaitez être dispensé de cotisation, faites-en la demande préalable à <conseil-administration(at)partipirate.org>. Paiement en espèces Copie de pièce d’identité Déclaration sur l’honneur de fonds propres Autorisation parentale pour les 16-17 ans Pour des raisons légales, nous ne pouvons accepter les adhésions des moins de 16 ans. Correspondance et plus Il est demandé aux membres qui appartiendraient, ou auraient appartenu, à une autre formation politique ou tout collectif portant sur des problématiques liées à celles du Parti Pirate, de l’indiquer au dos du bulletin. En devenant membre de l'association, vous vous engagez à en respecter les Statuts (<http://partipirate.org/statuts.pdf>) ainsi que la Charte de Principes et le Règlement Intérieur (<http://partipirate.org/ri.pdf>). Si des cartes de membres sont émises, elles seront envoyées par la poste en début d'année pour les adhérents ayant cotisé à 10€ ou plus. Pour les autres, la carte sera tenue à disposition par l'Association de Financement. Pour plus d’information sur la procédure d’adhésion, merci de vous reporter au règlement intérieur. Listes de diffusion et section locale Les listes de diffusion (mailing list) des annonces générales et des comptes-rendus des conseils vous permettent d’être tenu au courant de la vie et des activités du parti. Vous pouvez interrompre ces abonnements à tout moment. L'inscription à la liste des annonces des votes et consultations est recommandée si vous souhaitez participer à notre système de consultation électronique des adhérents. Nom : Prénom : Adresse fiscale : Adresse postale (si différente): Vous devez obligatoirement mettre votre adresse fiscale complète. Si votre adresse postale est identique, inscrivez juste idem. E-mail : inscrivez votre e-mail en lettres capitales Pseudo : Je suis déjà membre du forum. Date de naissance : La date de naissance est obligatoire pour les mineurs Je suis mineur. Tél. : Identifiant de clé PGP : si vous utilisez PGP Inscription sur les listes de diffusion : - les annonces générales - les annonces de votes et consultations - les comptes rendus des conseils Je ne souhaite pas que mes données personnelles soient utilisées pour les traitements statistiques internes. Ne pas jeter cet imprimé sur la voie publique • Imprimé par nos soins • Formulaire sous licence Creative Commons CC0, à l’exception de notre logo (CC-BY) • V.120824 Envoyez la demande ci-dessous et les pièces à joindre à : Association de Financement du Parti Pirate 21 Place de la République 75003 Paris Demande d’adhésion au Parti Pirate Cette demande vous permettra d’adhérer jusqu’à la fin de l’année civile. www.partipirate.org Renouvellement d’une adhésion en cours Je joins une brève correspondance au dos Section locale (région) Je demande aussi à m’inscrire, si elle existe, à la section locale : de mon lieu de résidence autre (précisez) : Moyen de paiement Chèque à l’ordre de l’Association de Financement du Parti Pirate Espèces Virement Dispensé Cotisation (1€, 10€ ou plus de 10€) : Vous pouvez aussi donner pour des budgets spécifiques : - le butin section locale - le trésor élections Montant total : Maximum annuel 7500€, en partie déductible du revenu imposable. Les imputations sont indicatives, voir le règlement intérieur pour la règle de dévolution. € En adhérant, vous vous engagez à respecter les statuts et le règlement intérieur. Date et signature : Le Parti Pirate est une association à but politique régie par la loi du 1er juillet 1901. L’Association de Financement du Parti Pirate, déclarée le 21/04/11 a été agréée le 18/07/11. Seules les informations marquées d’un * sont obligatoires. Si vous êtes déjà inscrit dans le forum, votre compte et votre pseudo de forum seront promus au groupe adhérent et cette information (que tel pseudo est adhérent) sera visible du public. Cette promotion est automatique. Si vous ne le souhaitez pas, ne nous communiquez pas votre pseudo du forum. Les données collectées seront utilisées principalement pour l’établissement et l'envoi des reçus fiscaux, pour le contrôle des comptes auprès de la CNCCFP (Commission nationale des comptes de campagne et des financements politiques) et à des fins de vérification d'identité lors des votes ; elles seront communiquées au secrétariat national et, de façon partielle, au chargé d'adhésion de la ou des sections locales ou internes auxquelles vous vous inscrivez. Si la section n’existe pas encore, le contact sera transmis dès la constitution. En sus de ces traitements, vos données seront utilisées de manière anonyme pour des traitements statistiques qui pourront être publiés. Si vous souhaitez vous opposer à ce traitement statistique, faites-le savoir en cochant la case appropriée sur le bulletin d'adhésion. Conformément à l'article 34 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », en tant qu'association à caractère politique, les fichiers concernant les membres et les contacts réguliers ne sont pas déclarés à la CNIL. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification, de suppression des données à caractère privé qui vous concernent. Toute demande peut être adressée à <listes(at)lists.partipirate.org>.
