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MODE D’EMPLOI
FRONTIERE EFFICIENTE
Pour établir votre contrat Frontière Efficiente, nous vous remercions de bien vouloir
réunir les éléments suivants :
!
! Votre bulletin de souscription complété et signé.
! Le document « Déclaration d’origine des fonds » obligatoire dès le 1er Euro.
! La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur.
Premier justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso)
- Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport)
- Titre de séjour (photocopie recto et verso)
Second justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport)
- Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité)
- Permis de conduire
- Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance)
! Le chèque au nom du souscripteur et à l’ordre exclusif d’APICIL Assurances.
! Le RIB du compte bancaire du chèque de souscription.
! Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe ou portable,
quittance loyer).
! Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé.
! Le Mandat de prélèvement SEPA (en cas de
mise en place de versements programmés).
! Le document « Clause Bénéficiaire » complété (en cas de désignation particulière uniquement).
! Un justificatif d’origine des Fonds (pour tout versement supérieur à 150 000 !).
! Le formulaire FATCA (en cas de d'indice d'américanité).
!
Merci de renvoyer votre dossier complet à l’aide de l’enveloppe retour préaffranchie
Ou
Sur enveloppe libre Sans Affranchir :
MonFinancier – Libre Réponse N°64323 – 35049 RENNES Cedex
Besoin d’aide ?
Bulletin de souscription
Frontière Eff iciente
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01/02
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Bulletin de souscription
Frontière Eff iciente
Option Garantie Plancher
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Bénéficiaires en cas de décès
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Déclarations et signature du souscripteur
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Déclaration d’origine des fonds
Frontière Eff iciente
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Or igi ne de s f o n ds
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03/03
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sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
REFERENCE UNIQUE DU MANDAT : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
Je prends acte que la référence unique du mandat, relative au présent document, me sera attribuée et communiquée ultérieurement par
APICIL ASSURANCES et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat.
Type de mandat : Paiement récurrent / répétitif _
Paiement unique
PARTIE A COMPLETER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués *
* Votre nom et prénom :
………………………………………………………………………………………………………………….
* Votre adresse :
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Code postal
Ville et pays
* *Votre numéro de contrat :
!
*Coordonnées du compte à débiter :
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier code)
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
* Signé le :
* Lieu de signature : ………………………………….
* Signature(s) :
Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d’un relevé d’identité
bancaire (RIB) ou postal (RIP) et d’une copie d’une pièce d’identité en cours de validité, à l’adresse suivante :
COURTAGE & SYSTEMES
TOUR DE LYON
185 RUE DE BERCY
75012 PARIS
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion
de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'accès, de rectification et d'opposition, tels
que prévus aux articles 34 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Courtage & Systèmes - Société de courtage en assurances (n° ORIAS 07 005 596 - www.orias.fr) - SAS au capital de 437 000 euros,
Siège social Tour de Lyon, 185 rue de Bercy, 75012 PARIS - RCS Paris 487.925.216
APICIL Assurances – Entreprise régie par le Code des assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance,
Siège social 38 rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire – RCS Lyon 440 839 942 – Capital 114.010.000 Euros
Clause Bénéficiaire
Contrat individuel d’assurance-vie libellé
en euros et/ou en unités de compte
N° de contrat (sauf à la souscription) …………………………..……
Mes coordonnées
Nom
………………………………………..……….………..….……………………………………………..………………………………………………………….
Prénom ………………………………………………………………………….……………………………………………………………..……………………………….
Adresse.…………………………………………..………………….……………………………………………………………………….……………………………....
……………………………………………….………….……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance ............../………...../…….……....
Recommandations
> Afin d'éviter toute ambiguïté, il est vivement conseillé d'être le plus précis possible sur l'identité du ou des
bénéficiaires désignés. Il peut s’agir :
de bénéficiaires désignés par leur qualité (neveux,…)
ou de bénéficiaires nommément désignés (nom, prénom, date de naissance, adresse,…).
Si vous désignez plusieurs bénéficiaires, il est impératif d’indiquer la répartition du capital entre eux, soit : en
pourcentage, « à parts égales », « à défaut » s’ils viennent en rangs successifs. En l’absence de telles
précisions, vous serez réputé avoir choisi une répartition « à parts égales ».
Si vous désignez vos enfants (petits-enfants) et afin qu’ils soient tous bénéficiaires, vous devez mentionner
« mes enfants nés ou à naître ».
Vous pouvez ajouter la mention « vivants ou représentés », afin que la part due au bénéficiaire prédécédé
revienne à ses propres descendants.
> Il est recommandé de modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus à appropriée (changement de
situation matrimoniale, décès d’un bénéficiaire, ...).
> Il est recommandé de tenir confidentielle l’identité du ou des bénéficiaires désignés.
En cas d’acceptation par le bénéficiaire, effectuée dans les conditions prévues à l’article L. 132-9-II
du Code des assurances (c'est-à-dire soit établie par un avenant signé du souscripteur, du
bénéficiaire et de l’assureur, soit par un acte authentique ou sous seing privé signé du souscripteur
et du bénéficiaire et notifié par écrit à l’assureur), la désignation devient en principe irrévocable : le
souscripteur ne peut plus sans le consentement du bénéficiaire acceptant, modifier cette
désignation, ni procéder à un rachat partiel ou total, à une avance, un nantissement ou une
délégation de créance.
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APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance
Siège social 38, rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros
Désignation libre
Je reconnais avoir pris connaissance des recommandations décrites en page 1 et vous remercie de bien
vouloir noter qu'en cas de décès, les bénéficiaires de mon contrat sont :
……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
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A défaut, mes héritiers.
Désignation type
En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mon conjoint non divorcé non séparé
judiciairement*, à défaut à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux, à
défaut à mes héritiers.
En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mes enfants nés ou à naître, vivants ou
représentés, par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers.
En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé selon la clause testamentaire déposée chez
Maître………………………………………..………… notaire à ………………………………………………………………………….………….., code
postal …………, à défaut selon clause manuscrite, à défaut à mes héritiers.
En cas de décès, le capital constitué sera versé à mes héritiers.
* Le concubin ou le partenaire titulaire d’un PACS, n’étant pas visés par la clause, ils doivent être désignés
expressément par la clause bénéficiaire libre si tel est le souhait du Souscripteur.
Fait à ……………………………………………………….. le ………../…………/…………….
Signature du souscripteur :
2/2
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute
information vous concernant et sur tout fichier. Pour l'exercer, adressez-vous par courrier postal à : Groupe APICIL – Relation Client - 38 rue
11/2014
François Peissel - 69300 Caluire et Cuire Cedex.
APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance
Siège social 38, rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros
Déclaration FATCA
(Foreign Account Tax Compliance Act)
Contrat d’assurance-vie ou de capitalisation
A JOINDRE OBLIGATOIREMENT EN CAS D’INDICE D’AMERICANITE
Le 14 novembre 2013, la France et les Etats Unis ont signé un accord en vue d’améliorer le respect des
obligations fiscales à l’échelle internationale et de mettre en œuvre la loi relative au respect des obligations
fiscales concernant les comptes étrangers (« Loi FATCA »).
N° de contrat (sauf à la souscription) : ………………………………………….……
Civilité :
Mme
M.
Nom : ……………………………..……..… Prénom : …………………….….……. Nom de Jeune Fille : ……………………………….………
Date de naissance :
Qualité : (co) Souscripteur
Bénéficiaire
Les questions suivantes permettent de déterminer si vous avez ou non le statut de personne
américaine au sens de la loi américaine « FATCA » :
OUI
NON
1
Etes-vous né aux Etats-Unis d’Amérique ?
2
Etes-vous domicilié aux Etats-Unis d’Amérique ?
3
Etes-vous citoyen (nationalité) des Etats-Unis
d’Amérique ?
Fournir le certificat W9
dûment complété et signé.
Numéro d’identification fiscal américain
(TIN ou SSN) : ………………………….
4
Etes-vous résident fiscal des Etats-Unis
d’Amérique ?
Fournir le certificat W9
dûment complété et signé.
Numéro d’identification fiscal américain
(TIN ou SSN) : ………………………….
5
Possédez-vous un numéro d’identification fiscal
américain (TIN ou SSN) alors que vous n’êtes pas
(plus) citoyen des Etats-Unis d’Amérique, ni
résident fiscal des Etats-Unis d’Amérique ?
Fournir le certificat W-8BEN
dûment complété et signé.
Numéro d’identification fiscal américain
(TIN ou SSN) : ………………………….
Je certifie sur l’honneur que les éléments figurant sur la présente déclaration sont exacts et
conformes à la réalité.
Je m’engage à joindre les formulaires demandés à la présente attestation et autorise l’Assureur
à les communiquer à l’administration fiscale française et américaine.
En cas d’absence ou de refus de réponse ou en l’absence de transmission des documents
justificatifs demandés, je suis informé(e) que l’Assureur doit déclarer tous les ans mon contrat
aux autorités compétentes.
Je m’engage à informer l’Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact
sur les réponses apportées à la présente déclaration.
Fait à …………………………………………………….……… le
Signature :
(précédée de la mention « Lu et approuvée »)
Les réponses à cette déclaration sont obligatoires dans le cadre de la règlementation FATCA. Elles sont destinées à
l’Assureur et pourront être communiquées à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de
rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier. Pour l'exercer, adressez-vous par courrier postal à
Groupe APICIL – Relation Client - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire.
09/2014
APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance
Siège social 38, rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros
