Download Formulaire - Commande de matériel pour le Code médicament

FORMULAIRE DE COMMANDE DE MATÉRIEL POUR
LE CODE MÉDICAMENT
Pharmacie
Contact
Numéro de membre
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Item
Prix ($)
Dépliants français (pqt de 200)
33
Dépliants bilingues (pqt de 200)
33
Cartes personnalisées français (pqt de 200)
37
Cartes personnalisées anglais (pqt de 200)
37
Affiche STOP
27
Napperon de comptoir français
25
Affiches réglementaires français (qté : 2)*
20
Affiches réglementaires bilingue (qté : 2)*
20
Quantité
Total
* Prudence, consultez votre pharmacien / Suivez les recommandations de votre pharmacien
Frais de livraison et de manutention
25 $
Sous-total
TPS 5 % du sous-total # R 107 803 082
T.V.Q. 9.975 % du sous-total # 100 616 3226
GRAND TOTAL
** Les tarifs peuvent être sujets à changement sans préavis.
Afin de faciliter les opérations, veuillez nous faire parvenir votre paiement en même temps que votre
formulaire de commande. Le tout doit être transmis à l’attention de : Code médicament, Ordre des
pharmaciens du Québec, 266, rue Notre-Dame Ouest, bureau 301, Montréal, Québec, H2Y 1T6. Votre
commande vous sera envoyée par poste prioritaire dans les jours suivants la réception de votre chèque.
Dernière mise à jour : 12-05-2015
266, rue Notre-Dame Ouest, bureau 301, Montréal (Québec) H2Y 1T6
Téléphone : 514 284-9588 | sans frais : 1 800 363-0324 | Télécopieur : 514 284-5760 | www.opq.org
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avec les
médicaments
sans ordonnance
Les lettres-code sont associées à des mises en garde.
Consultez votre code médicament chaque fois que vous
achetez des médicaments sans ordonnance.
Code universel - S’adresse à tous
Page 1
PRUDENCE AVEC
LES MÉDICAMENTS
SANS ORDONNANCE
A = SOMNOLENCE
ATTENTION… Peut occasionner de la somnolence ou
diminuer votre temps de réaction. Évitez l’usage
d’alcool ou d’autres médicaments à effet
tranquilisant surtout si vous conduisez un véhicule.
H = DÉPENDANCE
ATTENTION… Peut occasionner une habitude de
consommation. Ne pas utiliser ce produit sur une
longue période.
X = S.O.S.
Avertissement - Consultez votre pharmacien avant
d’utiliser ce produit. Son mode d’emploi doit vous
être expliqué.
Consultez
votre pharmacien
pour votre
Code médicament
16:35
Code personnel - À remplir avec votre pharmacien
Consultez votre pharmacien:
Consultez
votre pharmacien
pour obtenir votre
code médicament
personnalisé
B = CONTRE-L’INDICATION
Peut être néfaste pour votre santé si vous souffrez
d’hypertension, d’hypertrophie de la prostate,
d’hyperthyroïdie (goitre) ou si vous consommez
des antidépresseurs
D = INTOLÉRANCE
Contient de l’aspirine. À éviter si vous souffrez de
goutte, d’ulcère d’estomac, d’asthme, ou si vous
prenez des anticoagulants pour éclaircir votre sang.
ADRESSE DU CLIENT
Prudence
PRUDENCE
12/02/10
SIGNATURE DU PHARMACIEN
E = DIABÈTE
À déconseiller si vous souffrez de diabète. Ce
médicament peut causer des effets secondaires
indésirables.
NOM DU CLIENT
ement votre
nt avec votre
maladie.
Affiche
Cartes personnalisées
Mon code
médicament
tat de santé,
indiquera les
endre.
Dépliant
Personnalisé
par mon
pharmacien
emander
armacien.
ir votre carte
rsonnalisée.
MATÉRIEL OBLIGATOIRE
PROGRAMME CODE MÉDICAMENT
Aide-mémoire
Le code médicament, une initiative
des pharmaciens du Québec pour la protection du public
Affiches réglementaires
PRUDENCE !
CONSULTEZ VOTRE PHARMACIEN
Napperon de comptoir
Il y a dans les médicaments des ingrédients
non médicinaux qui peuvent s’avérer nocifs
pour certaines personnes.
SUIVEZ LES RECOMMANDATIONS
DE VOTRE PHARMACIEN
N’hésitez pas à lui demander conseil lors de
l’achat d’un médicament sans ordonnance.
Soyez vigilants lorsque vous consommez
des médicaments.
Conservez tout médicament
hors de la portée des enfants.