Download MDPH NOTICE EXPLICATIVE pour formuler une

MDPH
« Nous sommes là pour vous aider »
NOTICE EXPLICATIVE
pour formuler une demande
auprès de la MPDH
Les éléments constitutifs de votre dossier sont à retourner
à l’adresse suivante :
Maison Départemantale des Personnes Handicapées
des Hauts-de-Seine
2 rue Rigault - 92016 Nanterre Cedex
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SOMMAIRE
A - Explications générales
• À quoi sert ce dossier de demande ?
• Qui doit remplir ce dossier de demande ?
• Quand doit-il être rempli ?
• Que faut-il joindre au dossier ?
• Faut-il signer ces documents ?
• À quel organisme ce formulaire rempli doit-il être adressé ?
• Devez-vous envoyer ces documents à d’autres organismes ?
• Quel est le délai d’instruction ?
• Qu’est-ce que la procédure simplifiée ?
B - Explications relatives au formulaire Identification de l’adulte
ou de l’enfant concerné par la demande
C - Explications relatives à une demande d’Allocation d’Education
de l’Enfant Handicapé et son complément
D - Explications relatives à une demande relative à un parcours
de scolarisation, de formation ou de soins en établissement
ou service médico-social
En pages centrales :
Schéma explicatif de formulation d’une demande auprès de la MDPH
E - Explications relatives à une demande de cartes
F - Explications relatives à une demande de prestation de compensation
ou de renouvellement d’allocation compensatrice
G-E
xplications relatives à une demande d’allocation aux adultes
handicapés et de complément de ressources
H - Explications relatives à une demande relative au travail, à l’emploi
et à la formation professionnelle
I - Explications relatives à une demande d’orientation
vers un établissement ou service médico-social pour adulte
J - Glossaire des sigles utilisés dans les formulaires
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A – EXPLICATIONS GÉNÉRALES
• À quoi sert ce dossier de demande ?
– A vous permettre de formuler vos demandes
– A regrouper les informations nécessaires à l’instruction des demandes par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et par les financeurs.
Votre dossier de demande auprès de la MDPH se compose d’une fiche d’identification
et de un ou plusieurs des formulaires (listés ci-dessous) qui vous ont été remis, ou
envoyés par les services de la MDPH (cf. schéma en pages centrales de la notice) :
– Demande d’Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé - AEEH et son complément
– Demande relative à un parcours de scolarisation, de formation ou de soins en établissement
ou service médico-social
– Demande de cartes
– Demande de Prestations de Compensation (aide humaine, aide technique, aménagement du
logement et du véhicule, aide spécifique ou exceptionnelle, aide animalière) ou de renouvellement
d’Allocation Compensatrice
– Demande d’Allocation aux Adultes Handicapés - AAH et de complément de ressources
– Demande relative au travail, à l’emploi et à la formation professionnelle
– Demande d’orientation vers un établissement ou service médico-social pour adulte.
• Qui doit remplir ce dossier de demande ?
Ce dossier est rempli par l’adulte ou le jeune concerné par la demande avec l’aide éventuelle
d’un proche, ou le représentant légal s’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur protégé.
Les services de votre MDPH sont à votre disposition pour vous accompagner dans le remplissage
de votre dossier.
• Quand doit-il être rempli ?
Quand vous jugez nécessaire de formuler un besoin en lien avec votre handicap ou celui de
votre enfant
– pour une première demande : si vous ne bénéficiez pas encore de l’avantage demandé,
– pour un réexamen : si vous bénéficiez déjà d’un avantage mais souhaitez un réexamen de
cet avantage car votre situation a évolué.
– pour un renouvellement : si vous bénéficiez déjà d’un avantage qui prend fin prochainement.
Dans ce cas la fiche d’identification n’est pas à renseigner sauf en cas de modification.
Afin d’éviter toute rupture des droits, il est conseillé de déposer votre demande de renouvellement
de préférence 6 mois avant la date d’échéance.
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• Que faut-il joindre au dossier ?
Un dossier complet facilitera le traitement de votre demande.
– Le projet de vie : il peut être formulé sur le document remis par la MDPH ou sur papier libre.
– Le certificat médical, joint au dossier, est à remplir par le médecin qui suit l’enfant,
le jeune ou l’adulte concerné par la demande et doit être daté de moins de 3 mois.
– Pièces justificatives :
Les photocopies des pièces à joindre sont indiquées au verso de la dernière page de
chaque formulaire de demande. Lorsque vous demandez plusieurs aides, chaque pièce
justificative ne doit être fournie qu’une seule fois. En cas de difficulté à rassembler ces
pièces, n’hésitez pas à solliciter l’aide de la MDPH.
Pour les documents confidentiels (projet de vie, certificats médicaux), veillez à les adresser
sous pli cacheté à la MDPH.
• Faut-il signer ces documents ?
La signature de la fiche d’identification et des formulaires de demande est obligatoire.
• À quel organisme ce formulaire rempli doit-il être adressé ?
Ce dossier doit être envoyé rempli et accompagné de tous les justificatifs demandés à la
MDPH. Vous pouvez aussi le remettre au point d’accueil de la MDPH le plus proche de votre
lieu de résidence.
N’oubliez pas de conserver le dernier exemplaire portant la mention «exemplaire à conserver».
• Faut-il envoyer ces documents à d’autres organismes ?
Non, les services de la MDPH se chargent d’envoyer les copies nécessaires aux services
concernés.
• Quel est le délai d’instruction ?
Il est de 4 mois à compter du dépôt de la demande.
• Qu’est-ce que la procédure simplifiée ?
Toute demande fera l’objet d’une décision de la Commission des Droits et de l’Autonomie (CDA).
Afin de privilégier un traitement plus rapide de vos droits une formation restreinte de la CDA
peut statuer en votre absence dans les cas suivants :
►L
e renouvellement d’un droit ou d’une prestation dont vous bénéficiez si votre handicap et /
ou votre situation n’ont pas évolué de façon significative,
► La reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
►L
’attribution de la carte d’invalidité ou de la carte portant la mention «priorité pour personne
handicapée».
►L
a reconnaissance des conditions médicales nécessaires en vue de l’affiliation gratuite
à l’assurance vieillesse de la tierce personne d’une personne handicapée
► Les situations nécessitant qu’une décision soit prise en urgence.
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B – Identification de l’adulte ou
de l’enfant concerné par la demande
Identification de l’adulte ou de l’enfant
concerné par la demande
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1 – Identification de la demande
Votre dossier de demande auprès de la MDPH se compose
de cette fiche d’identification et de un ou plusieurs
formulaires. Cochez ceux que vous allez joindre et
transmettre à la MDPH :
DDemande d’Allocation d’Education de l’Enfant
Cadre réservé au cachet de la MDPH
Handicapé - AEEH et son complément
DDemande relative à un parcours de scolarisation, de formation ou de soins en établissement
ou service médico-social
DDemande de cartes
DDemande de Prestations de Compensation ou de renouvellement d’Allocation Compensatrice
DDemande d’Allocation aux Adultes Handicapés - AAH et de complément de ressources
DDemande relative au travail, à l’emploi et à la formation professionnelle
DDemande d’orientation vers un établissement ou service médico-social pour adulte
2 – Identification de l’adulte ou de l’enfant concerné par la demande
Adulte concerné à titre personnel
par la demande ou adulte assumant la charge
de l’enfant concerné par la demande
Enfant concerné
D Mademoiselle D Madame D Monsieur
Nom de naissance :
Sexe :
Nom d’époux(se) :
Nom de naissance :
Prénom :
Prénom :
Date de naissance : VXWXWWWX
Lieu de naissance : département
VWX
Date de naissance : VXWXWWWX
Lieu de naissance : département
Commune :
Commune :
Pays :
Pays :
• À quoi sert ce formulaire ?
Ce formulaire a pour objectif de recueillir les informations sur l’identité
et l’environnement de la personne handicapée concernée par la
demande.
NB : Cette fiche d’identification n’est à renseigner et à transmettre à la MDPH que :
- Pour une première demande ou
- en cas de modifications de la situation de la personne concernée.
D Masculin D Féminin
Nationalité :
D Française
D EEE* ou Suisse
D Autre
Nationalité :
VWX
D Française
D EEE* ou Suisse
D Autre
Si vous résidiez à l’étranger, préciser votre date d’entrée en France : VXWXWWWX
N° de sécurité sociale ou de MSA : [WXWXWXWWXWWXVX
Nom de la Caisse de Sécurité sociale :
* Les pays de l’Union Européenne et de l’Espace Économique Européen : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne,
Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas,
Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.
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1er et 2e exemplaire à retourner à la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex • 3e exemplaire à conserver
EMPlacEMEnt résErvé
P 2180001 s
cHFI
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• À qui s’adresse ce formulaire ?
Toute personne qui souhaite exprimer une ou plusieurs demandes doit remplir ce formulaire.
Il permet à la MDPH d’évaluer ses besoins et de définir, avec elle et/ou son entourage, les
réponses les plus adaptées.
Un changement peut être signalé sous toute forme à la convenance de la personne s’il ne
nécessite pas une pièce justificative.
• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Rubrique 1 : Identification de la demande
Cette rubrique permet de préciser les demandes déposées auprès de la MDPH.
A réception, les informations seront transmises aux professionnels concernés.
Rubrique 2 : Identification de l’adulte ou de l’enfant concerné par la demande
Cette rubrique recueille l’identité (nom, date, lieu de naissance, nationalité) de la personne
handicapée adulte ou enfant. Lorsque la demande concerne un enfant, merci de renseigner
l’identité de la personne en ayant la responsabilité.
Merci de préciser la date d’arrivée en France si la personne a résidé à l’étranger.
NB : Toute personne qui cesse ou réduit son activité professionnelle pour s’occuper de l’enfant
de moins de vingt ans ayant une incapacité de plus de 80%, non admis en internat et dont elle
a la charge, peut être affiliée gratuitement à l’assurance vieillesse des parents au foyer.
Rubrique 3 : Pour un adulte majeur sous protection juridique
Cette rubrique n’est à renseigner que si la personne handicapée est soumise à un régime
de protection juridique. Elle permet de connaître les coordonnées (nom, adresse, numéros
de téléphone et adresse électronique) de la personne exerçant la tutelle ou la curatelle.
Rubrique 4 : Pour un enfant mineur
Cette rubrique n’est à renseigner que si la demande concerne un enfant ou un jeune de moins
de 18 ans.
Elle recueille les coordonnées du ou des parents et, le cas échéant, d’un autre représentant
légal. Si l’autorité parentale n’est détenue que par un seul parent, merci de le préciser.
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Rubrique 5 : Identification de l’organisme payeur
Cette rubrique n’est à renseigner que si la personne handicapée est déjà inscrite à la CAF ou
à la MSA. Cette information permet d’identifier l’organisme qui versera l’AAH ou l’AEEH.
Pour la personne sans domicile fixe, merci d’écrire le nom de l’organisme choisi où elle a élu
domicile et dont l’adresse est indiquée au-dessus.
Rubrique 6 : Adresse actuelle
Cette rubrique permet de connaître la résidence habituelle de la personne handicapée concernée
par la demande. Si la personne vit en établissement, veuillez indiquer l’adresse avant son
entrée dans l’établissement.
Pour la personne sans domicile fixe, merci d’écrire le nom de l’organisme choisi où elle a élu
domicile et dont l’adresse est indiquée au dessus.
Rubrique 7 : Situation familiale du demandeur
Cette rubrique concerne la situation familiale de l’adulte handicapé ou du parent qui a fait
la demande pour un enfant ou un jeune de moins de 20 ans.
Rubrique 8 : Enfants et autres personnes vivant à votre domicile
Cette rubrique permet de connaître l’identité et la situation de chaque personne habitant
avec le demandeur.
Rubrique 9 : Médecin traitant
Rubrique 10 : Autre professionnel ou organisme pouvant donner des renseignements
sociaux ou médico-sociaux
Pourquoi renseigner ces deux rubriques ? Elles peuvent permettre à la MDPH de prendre
rapidement contact avec le médecin qui soigne habituellement la personne handicapée
ou un professionnel qui la suit sur le plan social ou médico-social (assistante sociale, CESF,
associations…).
Rubrique 11 : Personne ayant aidé à remplir la demande
Si la personne handicapée est accompagnée par quelqu’un pour remplir son dossier
de demande, merci de préciser qui a apporté cette aide (un membre de la famille, un aidant,
un autre organisme…) et éventuellement ses nom, prénom et adresse.
Rubrique 12 : Historique administratif
Cette rubrique est à renseigner si la personne handicapée était auparavant suivie par
la CDES, la COTOREP, le SVA, la MDPH. Elle permet à la MDPH de réunir l’ensemble
des informations déjà connues par l’administration. Le département compétent et le numéro
attribué sont à indiquer si possible.
Rubrique 13 : Date et lieu de la déclaration
Cette rubrique mentionne les textes règlementaires sur la responsabilité du déclarant
concernant les informations transmises et sur l’utilisation de celles-ci par l’administration.
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C – Demande d’Allocation d’Education
de l’Enfant Handicapé et son complément
Demande d’Allocation d’Education
de l’Enfant Handicapé et son complément
12691*01
1 – Identification de la demande
D Demande d’AEEH
DPremière demande
DDemande de complément d’AEEH
DRé-examen
DRenouvellement – date d’échéance : VXWXWWWX
Si renouvellement ou ré-examen, préciser le N° de dossier MDPH :
2 – Identification du demandeur
Parent ou personne ayant la charge de l’enfant
Nom de naissance :
Enfant concerné par la demande
Nom de naissance :
Prénom :
Prénom :
N° d’allocataire CAF :
VWWWWWX
VXWXWWWX
[WXWXWXWWXWWXVX
Date de naissance :
N° de sécurité sociale ou de MSA de l’assuré(e) :
3 – Informations complémentaires sur la prise en charge actuelle de votre enfant
Votre enfant est :
depuis le :
D en internat D en semi-internat D en externat D à domicile
VXWXWWWX
Modalités de garde
Temps de prise en charge (en heures /
semaine) et nombre de nuits par semaine
Nom et commune de l’établissement
Crèche
Assistante maternelle
Garde d’enfant à domicile
Halte garderie
Centre de loisirs
• À quoi sert ce formulaire et à qui s’adresse-t-il ?
L’AEEH est une allocation versée au parent ou à la personne
qui s’occupe d’un enfant de moins de 20 ans.
L’enfant doit avoir :
- une incapacité d’au moins 80%
- ou une incapacité comprise entre 50% et 80%, s’il fréquente un établissement spécialisé ou
si son état exige le recours à un service d’éducation spéciale ou de soins à domicile.
Cette allocation peut être augmentée d’un complément qui prend en compte :
- le coût du handicap de l’enfant
- la cessation ou la réduction d’activité professionnelle de l’un ou l’autre des parents
- l’embauche d’une tierce personne rémunérée.
La CDA apprécie le taux d’incapacité. En plus de ces conditions médicales, la CAF ou la MSA
vérifie les conditions administratives (âge, nationalité, résidence…).
Centre de vacances
Autres
scolarisation,
Temps de prise en charge (en heures /
formation et soins semaine)
et nombre de nuits par semaine
Nom et commune de l’établissement
Ecole, collège, lycée,
enseignement supérieur
Etablissement et service
médico-social ou sanitaire
Etablissements autres
Pour les 3 cas mentionnés ci-dessus, indiquez si les frais, pour votre enfant, sont pris en charge à
100% par l’assurance maladie, l’aide sociale ou l’Etat ?
D OUI
D NON
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1er et 2e exemplaire à retourner à la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex • 3e exemplaire à conserver
EMPlAcEMEnt résErvé
P1110501 U
DAEEH
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• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Rubrique 1 : Identification de la demande
• La personne ne bénéficie pas de l’avantage demandé, il s’agit alors d’une première demande
• La personne bénéficie déjà de l’avantage demandé mais sa situation a évolué, il s’agit alors
d’un réexamen
• La personne bénéficie déjà d’un avantage qui prend fin prochainement, il s’agit alors d’un
renouvellement – pour lequel il faut indiquer la date prévue.
Rubrique 3 – Définition des modalités de prise en charge
Internat : l’enfant est accueilli jour et nuit dans un établissement
Semi Internat : l’enfant est accueilli à la journée dans un établissement, incluant le repas de midi
Externat : l’enfant est accueilli à la journée dans un établissement, excluant le repas de midi
A domicile : l’enfant vit habituellement au domicile de l’un ou l’autre de ses parents.
Rubrique 7 – Frais supplémentaires liés au handicap
Les frais d’aménagement du véhicule et du domicile et les frais supplémentaires liés au
transport de la personne peuvent être couverts par le complément de l’AEEH. Attention,
il est impossible de recevoir à la fois ce complément et la Prestation de Compensation.
Rubrique 8 : Procédure simplifiée
Les principes de la procédure simplifiée sont expliqués au point A de cette notice.
Rubrique 9 : Date et lieu de la déclaration
Cette rubrique mentionne les textes règlementaires sur la responsabilité du déclarant concernant
les informations transmises et sur l’utilisation de celles-ci par l’administration.
Rubrique 10 : Pièces à joindre
Cf. les explications générales qui sont au point A de cette notice explicative « Que faut-il joindre
au dossier ? »
NB : Toute personne qui cesse ou réduit son activité professionnelle pour s’occuper d’un enfant de moins
de vingt ans ayant une incapacité au moins égale à 80%, non admis en internat, dont elle a la charge,
peut être affiliée gratuitement à l’assurance vieillesse sous réserve de remplir certaines conditions de
ressources et de ne pas être affiliée à un régime vieillesse à un autre titre.
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D – Demande relative à un parcours de
scolarisation, de formation ou de soins
en établissement ou service médico-social
Demande relative à un parcours de scolarisation,
de formation ou de soins en établissement
ou service médico-social
1 – Identification de la demande
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D Prise en charge médico-sociale
DOrientation scolaire
DMaintien en établissement pour enfants pour un
jeune de + de 20 ans - Amendement CRETON
DAVS (auxiliaire de vie scolaire)
DAVU (auxiliaire de vie universitaire)
DMatériel pédagogique adapté
DAménagement d’examen ou concours
Précisez l’examen ou le concours :
DAménagement de scolarité (dispense de 2
DTransport scolaire
DAutre demande
DPremière demande
DRé-examen
DRenouvellement – date d’échéance : VXWXWWWX
eme
langue vivante…)
Si renouvellement ou ré-examen, préciser le N° de dossier MDPH :
2 – Identifiez l’enfant ou le jeune concerné par la demande
Nom de naissance :
Prénom :
N° de sécurité sociale de l’assuré(e) :[WXWXWXWWXWWXVX
3 – Précisez votre demande (facultatif)
• À quoi sert ce formulaire ?
Ce formulaire permet de préciser votre ou vos demandes
concernant la scolarité et la formation.
En cas d’orientation scolaire ou de prise en charge médico-sociale, précisez quel(s) type(s) d’établissement(s) ou de service (possibilité de cocher plusieurs cases)
DClasse ordinaire
Préciser le régime :
DCLIS - Classes d’Intégration Scolaire
D en internat complet
DUPI - Unité Pédagogique d’Intégration
D en internat de semaine
DService médico-social
D en semi-internat ou externat
(SESSAD, SESSD, SAFEP, SAAAIS,SSEFIS …)
D en accueil temporaire
DÉtablissement médico-social
D accompagnement par un service
w(IME, ITEP, IEM, IES…)
(SESSAD, SESSD, SAFEP, SAAAIS, SSEFIS …)
Avez-vous une préférence pour un établissement, précisez l’adresse :
Nom :
Adresse :
N° :
Code postal :
page 1/4
Rue :
VWWWXCommune :
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• À qui s’adresse ce formulaire ?
Ce formulaire s’adresse à la personne handicapée concernée par la ou les demandes formulées.
• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Rubrique 1 : Identification de la demande
• La personne ne bénéficie pas de l’avantage demandé, il s’agit alors d’une première demande
• La personne bénéficie déjà de l’avantage demandé mais sa situation a évolué, il s’agit alors
d’un réexamen
• La personne bénéficie déjà d’un avantage qui prend fin prochainement, il s’agit alors d’un
renouvellement – pour lequel il faut indiquer la date prévue.
Rubrique 3 – Précisez votre demande
Cette rubrique est facultative et vous n’êtes donc pas obligé de la remplir.
Rubrique 4 – Situation de l’enfant
L’établissement de référence est l’établissement où est inscrit votre enfant. Si vous ne le
connaissez pas, merci de vous renseigner auprès de l’enseignant référent qui suit votre
enfant.
Rubrique 5 : Procédure simplifiée
Les principes de la procédure simplifiée sont expliqués au point A de cette notice.
Rubrique 6 : Date et lieu de la déclaration
Cette rubrique mentionne les textes règlementaires sur la responsabilité du déclarant concernant
les informations transmises et sur l’utilisation de celles-ci par l’administration.
Rubrique 7 : Pièces à joindre
Cf. les explications générales qui sont au point A de cette notice explicative « Que faut-il joindre
au dossier ? »
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Formulation d'une deman
Fiche
d'identification
Mon
projet de vie
Formulaire
unique
pour
toutes les
demandes
Expression
libre
selon les besoins, les formulaires néc
AEEH
Demande de
Cartes
Scolarisation
Formation
Orientation ESMS
E
PCH
renouvellement
d'ACTP
EA
A
E (aménagement
E
logement et véhicule)
Formulaires pour les Enfants (E)
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emande auprès de la MDPH
Pièces
justificatives
demandées
Pièces
justificatives
demandées
Certificat
médical
res nécessaires et leurs pièces justificatives :
AAH
Travail
Emploi For
CH
ellement
ACTP
Orientation
ESMS
A
gement
et véhicule)
A
A
Formulaires pour les Adultes (A)
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E – Demande de cartes
Demande de cartes
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1 – Identification de la demande
D Carte d’invalidité
DCarte priorité pour personne handicapée
DCarte de stationnement pour personne handicapée
DPremière demande
DRé-examen
DRenouvellement – date d’échéance : VXWXWWWX
Si renouvellement ou ré-examen, préciser le N° de dossier MDPH :
2 – Identification de l’adulte ou de l’enfant concerné par la demande
Nom de naissance :
Nom d’époux(se) :
Prénom :
N° de sécurité sociale de la personne concernée par la demande :
[WXWXWXWWXWWXVX
3 – Procédure simplifiée
D Je souhaite bénéficier d’une procédure simplifiée
DJe m’oppose à ce que mon dossier fasse l’objet d’une procédure simplifiée
Le choix de la procédure simplifiée et ses conséquences sont expliqués dans le mode d’emploi figurant à l’intérieur de la
chemise de demande qui vous a été fournie avec ce formulaire.
• À quoi sert ce formulaire et à qui s’adresse-t-il ?
4 – Date et lieu de la déclaration
Fait à :
Signature
Le :
D de la personne concernée
ou
VXWXWWWX
D de son représentant légal
Cette demande concerne 3 types de cartes :
• La carte d’invalidité qui permet d’obtenir certains avantages
(fiscaux, priorité d’accès aux places assises, dans les transports
notamment et priorité dans les files d’attente). Elle est accordée
à une personne dont le taux d’incapacité est égal ou supérieur
à 80 % - ce taux est évalué par la CDA.
• La carte priorité pour personne handicapée ouvre droit aux places assises, dans les transports
notamment, et à une priorité dans les files d’attente. Un enfant ou un adulte peut bénéficier
de cette carte si la CDA reconnaît que la station debout lui est pénible alors même qu’il ne
remplit pas les conditions pour obtenir la carte d’invalidité.
• La carte de stationnement pour personne handicapée permet l’accès aux emplacements de
stationnement réservés. Elle est attribuée, par le préfet, sur la base d’une évaluation, par un
médecin de l’équipe pluridisciplinaire, du périmètre de marche ou de la perte d’autonomie de
la personne handicapée dans ses déplacements individuels.
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L 114-13 du Code de la sécurité sociale
- Article 441-1 du Code pénal - Article L 135-1 du Code de l’action sociale et des familles).
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce
formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale
des personnes handicapées.
Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes
réglementaires en vigueur.
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1er exemplaire à retourner à la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex • 2e exemplaire à conserver
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• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Rubrique 1 : Identification de la demande
• La personne ne bénéficie pas de l’avantage demandé, il s’agit alors d’une première demande
• La personne bénéficie déjà de l’avantage demandé mais sa situation a évolué, il s’agit alors
d’un réexamen
• La personne bénéficie déjà d’un avantage qui prend fin prochainement, il s’agit alors d’un
renouvellement – pour lequel il faut indiquer la date prévue.
Rubrique 2 – Identification de l’adulte ou de l’enfant concerné par la demande
Pour le numéro de sécurité sociale, s’il s’agit d’un enfant, veuillez indiquer le numéro de sécurité
sociale du parent dont il est ayant droit.
Rubrique 3 – Procédure simplifiée
Les principes de la procédure simplifiée sont expliqués au point A de cette notice.
Rubrique 4 : Date et lieu de la déclaration
Cette rubrique précise la date et le lieu de la formulation de la présente demande. Cette rubrique
mentionne les textes règlementaires sur la responsabilité du déclarant concernant les informations
transmises et sur l’utilisation de celles-ci par l’administration.
Rubrique 5 : Pièces à joindre
Cf. les explications générales qui sont au point A de cette notice explicative « Que faut-il joindre
au dossier ? »
NB : Si vous bénéficiez de l’allocation personnalisée d’autonomie ou d’une majoration pour
tierce personne dans le cas d’une rente d’accident du travail, n’oubliez pas de joindre un
justificatif à votre demande de carte d’invalidité afin de bénéficier d’une carte d’invalidité
portant la mention «besoin d’accompagnement».
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F – Demande de Prestation de
Compensation ou de renouvellement
d’Allocation Compensatrice
Demande de Prestation de Compensation ou
de renouvellement d’Allocation Compensatrice
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1 – Identification de la demande
DRenouvellement ou révision d’Allocation Compensatrice pour Tierce Personne – ACTP
DRenouvellement ou révision d’Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels – ACFP
DPrestation de Compensation – PC
Si vous êtes bénéficiaire de l’allocation compensatrice, vous pouvez également demander la Prestation
de Compensation.
Vous garderez la possibilité de choisir entre ces 2 prestations après la décision de la Commission
des droits et de l’Autonomie des personnes handicapées si vous déposez les deux demandes en
même temps.
Si vous n’exprimez pas votre choix, c’est la Prestation de Compensation – PC qui vous sera attribuée.
Précisez votre demande :
D aide humaine dans la vie quotidienne (adulte uniquement)
D aide technique, matériel ou équipement particuliers (adulte uniquement)
D aménagement du logement (adulte ou enfant)
D aménagement du véhicule ou surcoût de transport (adulte ou enfant)
D frais spécifiques ou exceptionnels (adulte uniquement)
D aide animalière (adulte uniquement)
D Vous ne savez pas comment préciser vos besoins et vous demandez l’aide de la MDPH
pour les déterminer
2 – Identification de l’adulte ou de l’enfant concerné par la demande
• À quoi sert ce formulaire ?
Nom de naissance :
Nom d’époux(se) : Prénom :
N° de sécurité sociale de l’assuré(e) :
[WXWXWXWWXWWXVX
Il permet l’examen des besoins liés au handicap soit en demandant
la prestation de compensation - PC (nouvelle prestation mise en place
par la loi du 11/02/2005), soit en demandant le renouvellement de
l’allocation compensatrice - AC (pour les personnes qui en sont déjà
bénéficiaires et dont les droits sont en cours ou arrivent à échéance).
Ce formulaire permet de préciser la demande au regard des besoins en aide humaine, en aide
technique (ex : fauteuil roulant), pour l’aménagement des logements (ex : rampe d’escalier), pour
l’aménagement du véhicule (ex : siège pivotant), pour couvrir des surcoûts de transport (ex :
surclasse sur un billet d’avion), pour couvrir des frais spécifiques ou exceptionnels (ex : protections
absorbantes), pour une aide animalière (chien guide).
La demande sera évaluée par une équipe pluridisciplinaire composée de travailleurs sociaux,
médecins, psychologues, ergothérapeutes, infirmières dont un ou plusieurs représentants
pourront être amenés à rencontrer à son domicile la personne concernée.
Cette évaluation donnera lieu à l’élaboration d’un plan personnalisé de compensation transmis
à la personne handicapée qui dispose d’un délai de 15 jours pour faire connaître ses observations.
Les services instructeurs de la MDPH informent la personne handicapée de la date à laquelle son
dossier passera en commission des Droits et de l’Autonomie (CDA), 15 jours avant la séance.
La personne handicapée pourra assister ou se faire représenter à la CDA.
Suite à la décision de la commission, la personne handicapée exercera son droit d’option en
choisissant soit la PC soit le maintien de son AC. Les deux prestations ne sont pas cumulables.
Le département est chargé du versement de la prestation choisie.
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1er exemplaire à retourner à la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex • 2e exemplaireàconserver
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• À qui s’adresse ce formulaire ?
La Prestation de compensation est ouverte aux personnes handicapées entre 20 et 60 ans.
Cependant :
• La limite d’âge est portée à 65 ans pour les personnes dont le handicap était déjà reconnu
avant l'âge de 60 ans.
• Il n’y a pas de limite d’âge pour les bénéficiaires actuels de l’AC qui souhaitent faire une
demande de PC avec ce formulaire.
• Il n’y a pas de limite d’âge pour les personnes qui travaillent sans qu'elles soient tenues de
justifier de l'existence d'un handicap avant 60 ans.
La PC est ouverte aux enfants bénéficiaires de l’AEEH seulement pour les aménagements de
leur logement, du véhicule utilisé et les surcoûts liés à leur transport.
Ce formulaire sera utilisé pour l’instruction de la demande par les services instructeurs et
l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation de la MDPH.
• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Rubrique 1 : Identification de la demande
Les personnes concernées par ce formulaire peuvent cocher une ou plusieurs cases.
Les services de la MDPH se tiennent à la disposition de la personne handicapée pour ses
démarches et l’aider à déterminer ses besoins.
Rubrique 2 - Identification de l’adulte ou l’enfant concerné par la demande
Cette rubrique permet d’identifier l’adulte et l’enfant concerné par la demande. La personne qui
aiderait au remplissage du formulaire serait à indiquer dans une rubrique ultérieure.
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Rubrique 3 - Situation du demandeur
Le demandeur coche les cases qui le concernent (bénéficiaire ou non de l’ACFP, l’ACTP,
l’AEEH, MTP) pour pouvoir renseigner les agents instructeurs sur son parcours.
Les bénéficiaires de l’AC pourront bénéficier de la dérogation à la limite d’âge et faire jouer leur droit
d’option après la décision de la CDA ; les bénéficiaires de l’AEEH pourront demander à bénéficier
de la PC pour des besoins concernant l’aménagement du logement, du véhicule et les surcoûts liés
au transport ; les bénéficiaires de la MTP sont réputés remplir le critère de handicap avant l’âge de
60 ans et donc peuvent bénéficier de la dérogation d’âge jusqu’à l’âge de 65 ans ; le montant de la
MTP sera déduit par le Président du Conseil Général du montant de la PCH décidé par la CDA.
La rubrique relative à d’éventuels séjours à l’étranger permet de déterminer si la personne qui fait la
demande de PC remplit la condition de résidence de façon permanente et régulière sur le territoire.
Cette condition est remplie si le séjour ou la durée totale des séjours cumulés à l’étranger n’excède pas 3 mois sur une année. Le versement de la prestation est pérenne.
En cas de séjours cumulés supérieurs à 3 mois sur une année, la prestation ne sera versée
que pour les seuls mois complets de présence sur le territoire sauf pour les aides techniques,
les aménagements du logement et du véhicule lorsque les séjours sont de moins de 6 mois.
Il n’y a aucune suspension du versement de la prestation lorsque les personnes justifient que
le séjour est nécessaire soit pour poursuivre leurs études, apprendre une langue étrangère ou
parfaire leur formation professionnelle.
La personne reconnue handicapée qui travaille au-delà de ses 60 ans peut bénéficier de la PC.
Cette rubrique permet de renseigner les services instructeurs de la MDPH sur le bénéfice de
la dérogation d’âge du demandeur.
Les services du département appliquent un taux de prise en charge au montant de PC décidé
par la CDA au moment de la décision du versement.
C’est à partir du montant total des revenus fonciers, des revenus des valeurs et capitaux mobiliers,
des plus-values et gains divers déclaré par le demandeur (à partir de son taux d’imposition)
que le taux de prise en charge se calcule.
Si le montant total annuel des revenus déclarés est inférieur à 2 fois le montant de la MTP le
taux de prise en charge sera de 100 %, s’il est supérieur à 2 fois le montant de la MTP le taux
de prise en charge sera de 80 %.
Rubrique 4 - Aides humaines
Cette rubrique est à remplir par les actuels bénéficiaires de l’ACTP ou pour une demande
de PC, s’ils ont des besoins en aide humaine pour les actes essentiels de l’existence, la
surveillance régulière et les frais supplémentaires liés à l’exercice d’une activité professionnelle ou d’une fonction élective. Le tableau à remplir permet d’identifier les dispositifs d’aide
déjà mis en place. Le formulaire permet également de spécifier si la personne a des besoins
en aides humaines pour l’exercice de son activité professionnelle, une fonction élective ou la
participation à des instances consultatives…
NB : Tout aidant familial qui s’occupe de façon permanente d’un adulte handicapé vivant à domicile
ayant une incapacité au moins égale à 80% peut être affilié gratuitement à l’assurance vieillesse
sur demande auprès de la CAF, qui sollicitera l’avis de la CDA, sous réserve de remplir certaines
conditions de ressources et de ne pas être affilié à un régime vieillesse à un autre titre.
Rubrique 5 - Aides Techniques
Cette rubrique est à remplir par la personne adulte qui a un besoin en aides techniques. Elle
doit décrire les matériels et équipements déjà utilisés ainsi que les nouveaux besoins qui font
l’objet de la demande. Les aides techniques sont tout instrument, équipement ou système
technique adapté ou spécialement conçu pour compenser une limitation d’activité du fait du
handicap, acquis ou loué par la personne handicapée pour son usage personnel.
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Rubrique 6 - Aménagement du logement
Cette rubrique est à remplir par l’adulte ou l’enfant bénéficiaire de l’AEEH qui souhaite un
aménagement permettant l’adaptation et l’accessibilité du logement. Pour les enfants, il n’y aura
pas de cumul avec le complément de l’AEEH qui aurait le même objet que cette demande.
Les informations de cette rubrique permettront de définir s’il sera nécessaire de contacter
le bailleur pour l’aménagement demandé. Les aménagements demandés peuvent concerner
le logement de la personne handicapée, le logement de l’hébergeant (lorsqu’il est l’ascendant, le
descendant ou le collatéral jusqu’au 4ème degré, le conjoint, le concubin ou la personne avec
laquelle elle a conclu un PACS) ; en cas de séparation des parents, le logement du parent qui a
la charge de l’enfant et/ou le logement du parent n’ayant pas la charge de l’enfant sous réserve
d’un compromis écrit entre les 2 parents.
Lorsque l’adaptation du logement n’est techniquement ou financièrement pas possible, la personne
handicapée peut faire le choix d’un déménagement vers un logement répondant aux normes règlementaires d’accessibilité. Elle peut demander à bénéficier d’une aide à la prise en charge des frais
de déménagement et des frais liés à l’installation des équipements nécessaires au titre de la PC.
Rubrique 7- Aménagement du véhicule ou surcoût de transport
Cette rubrique est à remplir par l’adulte ou l’enfant bénéficiaire de l’AEEH qui souhaite un
aménagement du véhicule ou qui sollicite la PC pour couvrir des surcoûts de transport.
Pour les enfants il n’y aura pas de cumul avec le complément de l’AEEH qui aurait le même objet
que la présente demande.
Seule peut bénéficier de l’aménagement du poste de conduite du véhicule la personne dont le
permis fait mention du besoin de l’aménagement du véhicule ou la personne qui manifeste son
intention d'apprendre la conduite accompagnée. Les autres aménagements peuvent concerner
le véhicule habituellement utilisé par la personne que celle-ci soit conducteur ou passager.
La rubrique doit décrire les matériels et équipements déjà utilisés ainsi que les nouveaux besoins
qui font l’objet de la demande.
Seule peut bénéficier de la prise en charge des surcoûts de transport la personne qui justifie des
transports réguliers, fréquents ou correspondant à un départ annuel en congés. C’est en fonction
des moyens, de la fréquence et des motifs de déplacement, que l’évaluation financière des
surcoûts supportés par la personne sera effectuée.
Rubrique 8 - Frais spécifiques et exceptionnels
Cette rubrique est à remplir par la personne adulte qui souhaite que des frais spécifiques ou exceptionnels soient pris en charge par la PC. Les charges spécifiques sont les dépenses permanentes et prévisibles liées au handicap et qui ne sont pas prises en charge à un autre titre par la
PC. Exemples : les protections absorbantes pour incontinence, bavoirs jetables, assurances.
Les charges exceptionnelles sont les dépenses ponctuelles liées au handicap et qui ne sont
pas prises en charge à un autre titre par la PC. Exemples : réparation de lit médical, entretien
des audioprothèses.
Rubrique 9 - Aide animalière
Cette rubrique est à remplir par la personne adulte qui sollicite une aide pour un chien guide
ou un chien d’assistance.
Le chien doit avoir été éduqué auprès d’une association labellisée par des éducateurs qualifiés.
La PC peut prendre en charge l’aide animalière mise en place avant le dépôt de la présente
demande ou qui interviendra ultérieurement.
Rubriques 10 à 12
Cf. les explications générales figurant au point A de cette notice.
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G – Demande d’Allocation aux Adultes
Handicapés et de complément de
ressources
Demande d’Allocation aux Adultes Handicapés
et de complément de ressources
1 – Identification de la demande
12690*01
D Allocation aux Adultes Handicapés – AAH
DComplément de ressources
DPremière demande
DRé-examen
DRenouvellement – date d’échéance : VXWXWWWX
Si renouvellement ou ré-examen, préciser le N° de dossier MDPH :
2 – Identifiez l’adulte (allocataire CAF ou MSA) concerné par la demande
Nom de naissance :
Nom d’époux(se) :
Prénom :
N° de sécurité sociale ou de MSA :
[WXWXWXWWXWWXVX
N° d’allocataire CAF : VWWWWWX
Cocher cette case si vous relevez de la MSA :
D
3 – Vous vivez en couple
u Veuillez préciser l’identité de votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) :
D Mademoiselle D Madame D Monsieur
Nom de naissance :
Nom d’époux(se) :
Prénom :
Date de naissance :
• À quoi sert ce formulaire et à qui s’adresse-t-il ?
VXWXWWWX
VWX
Lieu de naissance : Département :
Nationalité :
D
Pays :
Française
D
Commune :
EEE * ou Suisse
D
Autre
* Les pays de l’Union Européenne et de l’Espace Économique Européen : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne,
Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas,
Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.
L’AAH est un revenu minimum qui concerne la personne dont :
• le taux d’incapacité est au moins égal à 80 %
• le taux d’incapacité est compris entre 50 et 79 % et qui compte tenu
de son handicap ne peut obtenir un emploi.
La CDA apprécie le taux d’incapacité. En plus de ces conditions médicales, la CAF ou la MSA, vérifie
les conditions administratives (âge, nationalité, résidence, conditions d’activité et de ressources).
Les personnes qui peuvent avoir droit à un avantage d’invalidité, de vieillesse ou de rente
d’accident du travail doivent obligatoirement en demander le bénéfice. Cette demande doit être
faite auprès des organismes de sécurité sociale (par exemple, la caisse primaire d’assurance
maladie ou la caisse régionale d’assurance vieillesse).
Le complément de ressource :
Il concerne la personne handicapée dont le taux d’incapacité est au moins égal à 80 % et qui
ne peut pas travailler.
La capacité de travail, qui doit être inférieure à 5 %, est examinée par la MDPH.
Les conditions administratives sont étudiées par la CAF ou la MSA.
Son N° de sécurité sociale ou de MSA :
[WXWXWXWWXWWXVX
u Est-il (elle) inscrit(e) à la CAF ou à la MSA du département de résidence ?
D
OUI
D
NON
Si OUI, merci de préciser son numéro d’allocataire CAF : VWWWWWX
Ou cocher cette case s’il(elle) relève de la MSA D
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1er et 12e exemplaire à retourner à la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex • 3e exemplaire à conserver
EMPLACEMENT RÉSERVÉ
P 1122001 J
DAHCR
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• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Rubrique 1 : Identification de la demande
• La personne ne bénéficie pas de l’avantage demandé, il s’agit alors d’une première demande
• La personne bénéficie déjà de l’avantage demandé mais sa situation a évolué, il s’agit alors
d’un réexamen
• La personne bénéficie déjà d’un avantage qui prend fin prochainement, il s’agit alors d’un
renouvellement – pour lequel il faut indiquer la date prévue.
Rubriques 4 et 5 : Situation professionnelle
Ces rubriques permettent à la CAF et à la MSA de connaître la situation professionnelle
actuelle du demandeur et éventuellement celle de son conjoint. Ces situations déterminent le
droit à l’AAH et son montant.
Rubrique 6 : Logement
Cette rubrique permet à la CAF et à la MSA d’apprécier si la condition de logement indépendant
est remplie pour l’attribution du complément de ressources.
Rubrique 7 : Procédure simplifiée
Les principes de la procédure simplifiée sont expliqués au point A de cette notice.
Rubrique 8 : Date et lieu de la déclaration
Elle mentionne les textes règlementaires sur la responsabilité du déclarant concernant les
informations transmises et sur l’utilisation de celles-ci par l’administration.
Rubrique 9 : Pièces à joindre
Cf. les explications générales qui sont au point A de cette notice explicative « Que faut-il joindre
au dossier ? »
NB : Tout aidant familial qui s’occupe de façon permanente d’un adulte handicapé vivant à domicile
ayant une incapacité au moins égale à 80% peut être affilié gratuitement à l’assurance vieillesse sur
demande auprès de la CAF, qui sollicitera l’avis de la CDA, sous réserve de remplir certaines conditions
de ressources et de ne pas être affilié à un régime vieillesse à un autre t
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H – Demande relative au travail,
à l’emploi et à la formation
professionnelle
Demande relative au travail, à l’emploi
et à la formation professionnelle
1 – Identification de la demande
12694*01
D RQTH (Reconnaissance de la Qualité de Travailleur
Handicapé)
D Orientation professionnelle
D Formation professionnelle (si RQTH)
DPremière demande
DRé-examen
DRenouvellement – date d’échéance : VXWXWWWX
Si renouvellement ou ré-examen, préciser le N° de dossier MDPH :
2 – Identifiez la personne concernée par la demande
Nom de naissance :
Nom d’époux(se) : Prénom :
N° de sécurité sociale de la personne concernée par la demande :
[WXWXWXWWXWWXVX
3 – Qualification de la personne concernée par la demande
Quel est votre niveau d’études ?
D
Primaire
D
Secondaire
D
Supérieur
Dernière classe ou dernier établissement d’éducation spécialisée fréquenté :
Derniers diplômes obtenus :
• À quoi sert ce formulaire ?
Il sert à :
• Etre reconnu travailleur handicapé.
• Obtenir une orientation professionnelle
Année
Année
Année
VWWX
VWWX
VWWX
Formations pré-professionnelles ou professionnelles suivies (y compris les stages) :
Année
Année
Année
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VWWX
VWWX
VWWX
1er exemplaire
1
à retourner à la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex • 2e exemplaireàconserver
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28/06/06 14:39:01
• À qui s’adresse ce formulaire ?
A des adultes handicapés qui souhaitent recevoir une formation professionnelle ou trouver une
orientation professionnelle.
• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Pour les demandes, vous pouvez cocher une ou plusieurs cases.
Rubrique 1 : Identification de la demande
• La personne ne bénéficie pas de l’avantage demandé, il s’agit alors d’une première demande
• La personne bénéficie déjà de l’avantage demandé mais sa situation a évolué, il s’agit alors
d’un réexamen
• La personne bénéficie déjà d’un avantage qui prend fin prochainement, il s’agit alors d’un
renouvellement – pour lequel il faut indiquer la date prévue.
Rubrique 4 – Situation professionnelle
A la question : Avez-vous déjà travaillé ?
Vous pouvez répondre affirmativement si vous avez effectué un stage.
Rubrique 5 – Situation souhaitée par le demandeur
A la question : quels sont vos souhaits en matière d’orientation et de reclassement professionnel ?
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
Rubrique 6 : Procédure simplifiée
Les principes de la procédure simplifiée sont expliqués au point A de cette notice.
Rubrique 7 : Date et lieu de la déclaration
Cette rubrique mentionne les textes règlementaires sur la responsabilité du déclarant
concernant les informations transmises et sur l’utilisation de celles-ci par l’administration.
Rubrique 8 : Pièces à joindre
Cf. les explications générales qui sont au point A de cette notice explicative « Que faut-il joindre
au dossier ? ».
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I – Demande d’orientation vers un
établissement ou service médico-social
pour adulte
Demande d’orientation vers un établissement
ou service médico-social pour adulte
1 – Identification de la demande
12688*01
D Orientation vers un établissement médico-social
DPremière demande
DOrientation vers un service médico-social
DRé-examen
DRenouvellement – date d’échéance : VXWXWWWX
Si renouvellement ou ré-examen, préciser le N° de dossier MDPH :
2 – Identifiez la personne concernée par la demande
Nom de naissance :
Nom d’époux(se) : Prénom :
N° de sécurité sociale de la personne
concernée par la demande :[WXWXWXWWXWWXVX
3 – Situation actuelle du demandeur
Êtes-vous accueilli(e) ou accompagné(e) par un établissement ou un service ? D OUI D NON
• Si OUI, précisez par quel(s) type(s) de prise en charge ?
DDe jour (5 jours par semaine)
D Jour et nuit à temps plein
D Accueil temporaire
DDe jour (moins de 5 jours par semaine)
D Jour et nuit à temps partiel
• Si OUI, précisez par quel(s) type(s) d’établissement ou de service ?
DIME (Institut Médico-Educatif)
DITEP (Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique)
DIEM (Institut d’Education Motrice)
DMAS (Maison d’Accueil Spécialisée)
DFAM (Foyer d’Accueil Médicalisé)
DFoyer de vie ou occupationnel
DFoyer d’hébergement pour travailleur handicapé
DSAMSAH (Service d’Accompagnement Médico-Social pour personnes Adultes Handicapées)
DSAVS (Service d’Accompagnement à la Vie Sociale)
DAutre, veuillez préciser :
• À quoi sert ce formulaire ?
Ce formulaire est destiné à fournir les éléments d’informations
nécessaires pour une orientation vers un établissement ou service
médico-social (besoin d’accompagnement ou d’hébergement) une
réorientation ou un complément d’accompagnement.
Il peut être aussi utilisé pour préciser un souhait par défaut (maintien dans un établissement pour
adolescents, dans le cadre de l’amendement Creton, pour les adultes de plus de 20 ans).
Adresse :
N° :
Rue :
Code postal :
VWWWX
Commune :
• Si NON, êtes-vous : D à votre domicile
Travaillez-vous actuellement ?
D OUI
D hébergé(e) par un accueil familial agréé
D NON
• Si OUI, quelles sont les coordonnées de votre employeur ?
Nom :
N° :
Code postal :
Téléphone :
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Rue :
VWWWX Commune :
VXWXWXWXWX
1er exemplaire
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à retourner à la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex • 2e exemplaireàconserver
28/06/06 14:43:54
• À qui s’adresse ce formulaire ?
Cette demande concerne des adultes handicapés (à partir de 18 ans) ou de jeunes handicapés
(à partir de 16 ans).
Cette demande est déposée auprès de la MDPH. Les informations qui y sont portées seront
prises en compte lors de l’évaluation des besoins de la personne handicapée par les équipes
pluridisciplinaires.
• Comment le remplir ? quelques explications utiles :
Rubrique 1 : Identification de la demande
• La personne ne bénéficie pas de l’avantage demandé, il s’agit alors d’une première demande
• La personne bénéficie déjà de l’avantage demandé mais sa situation a évolué, il s’agit alors
d’un réexamen
• La personne bénéficie déjà d’un avantage qui prend fin prochainement, il s’agit alors d’un
renouvellement – pour lequel il faut indiquer la date prévue.
Rubrique 2 : Identifiez la personne concernée par la demande
Cette rubrique permet de préciser l’identité de la personne handicapée concernée par la
demande d’orientation en établissement ou service médico-social.
Ces renseignements permettent de faire le lien avec les autres demandes déposées.
Si la personne handicapée ne possède pas de n° de sécurité sociale ou de MSA, il convient de
renseigner celui du parent dont la personne handicapée concernée par la demande est l’ayant droit.
Rubrique 3 : Situation actuelle du demandeur
Cette rubrique permet de déterminer si la personne handicapée concernée par la demande
bénéficie déjà d’un accompagnement ou d’un hébergement dans un établissement ou service
médico-social.
Si la réponse est non, merci de préciser si vous vivez à domicile ou chez un accueillant familial
agréé en cochant la case réservée à cet effet.
Si oui, veuillez préciser les modalités de prise en charge. Ne cocher que les cases correspondant
à votre situation.
Merci également de renseigner votre situation professionnelle actuelle et le cas échéant, les
coordonnées de votre employeur.
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Rubrique 4 – Situation souhaitée par le demandeur
Cette rubrique est l’occasion d’exprimer les souhaits d’accompagnement et d’hébergement de
la personne handicapée.
Merci de ne cocher que les cases correspondant à vos souhaits.
Veuillez préciser à partir de quelle date l’accompagnement ou l’hébergement doit se mettre en
place (échéance d’une notification antérieure, date d’anniversaire des 20 ans, souhait personnel ..).
Si la personne handicapée concernée par la demande a une préférence pour un
établissement précis, il est indispensable de le préciser dans cette rubrique et d’en donner les
coordonnées.
Si la personne, qui à 20 ans ou aura très prochainement 20 ans souhaite bénéficier de la
poursuite des conditions de son accompagnement actuel en attendant que soit prononcée
l’orientation ou qu’une place se libère dans l’établissement notifié, elle doit le préciser dans la
rubrique « autre » en mentionnant :
« souhait de maintien dans l’établissement actuel dans le cas de l’amendement CRETON ».
Rubrique 5 : Procédure simplifiée
Les principes de la procédure simplifiée sont expliqués au point A de cette notice.
Rubrique 6 : Date et lieu de la déclaration
Cette rubrique mentionne les textes règlementaires sur la responsabilité du déclarant concernant
les informations transmises et sur l’utilisation de celles-ci par l’administration.
Rubrique 7 : Pièces à joindre
Cf. les explications générales qui sont au point A de cette notice explicative « Que faut-il joindre
au dossier ? »
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GLOSSAIRE DES SIGLES
UTILISÉS DANS LES FORMULAIRES
Sigles
Signification
Sigles
Signification
AAH
AC
ACFP
ACTP
AEEH
AES ANAEM
ANPE
ASE
ASS ASSEDIC
AVS
AVU
CAF
CAMSP
CASF
CAT
CAV
CDA ou CDAPH
CDES
CIRMA
CLIS
CMP
CMPP
CNSA
COTOREP
EEE
ESAT
Allocation Adultes Handicapés
Allocation Compensatrice
Allocation Compensatrice pour Frais
Professionnels
Allocation Compensatrice pour Tierce
Personne
Allocation d’Education pour l’Enfant
Handicapé
Allocation d’Education Spéciale
Agence Nationale d’Accueil des
Etrangers et des Migrations
Agence Nationale Pour l’Emploi
Aide Sociale à l’Enfance
Allocation de Solidarité Spécifique
Caisse d’assurance chômage
Auxiliaire de Vie Scolaire
Auxiliaire de Vie Universitaire
FAM
FSI
FSV
IEM
IES
IME
IPP
ITEP
MAS
MDPH
MSA
MTP
OFPRA
PACS
PC ou PCH
RMI
RQTH
SAAAIS
SAFEP
SAMSAH
SAVS
SESSAD
SSEFIS
SSESD
SVA
UPI
URSSAF
Foyer d’Accueil Médicalisé
Fonds Spécial d’Invalidité
Fonds de Solidarité Vieillesse
Instituts d’Education Motrice
Institut d’Education Sensorielle
Institut Médico Educatif
Incapacité Permanente Partielle
Instituts Thérapeutiques, Educatifs
et Pédagogiques
Caisse d’Allocations Familiales
Centre d’Action Médico Sociale
Précoce
Code de l’Action Sociale et des
Familles
Centre d’Aide par le Travail
Contrat d’AVenir
Commission des Droits et de
l’Autonomie des personnes handicapées
Commission Départementale
d’Education Spéciale
Contrat Insertion-Revenu Minimum
d’Activité
CLasses d’Intégration Scolaire.
Centres Médico-Psychologique
Centres Médicaux PsychoPédagogiques
Caisse Nationale de Solidarité pour
l’Autonomie
Commission Technique d’Orientation
et de Reclassement Professionnel
Espace Economique Européen
Etablissements et Services d’Aide
par le Travail
Maison d’Accueil Spécialisée
Maison Départementale des
Personnes Handicapées
Mutualité Sociale Agricole
Majoration Tierce Personne
Office Français de Protection
des Réfugiés et Apatrides
PActe Civil de Solidarité
Prestation de Compensation
pour la personne handicapée
Revenu Minimum d’Insertion
Reconnaissance de la Qualité
Travailleur Handicapé
Service d’Aide à l’Acquisition de
l’Autonomie et à l’Intégration Scolaire
Service d’Accompagnement Familial
et d’Éducation Précoce
Service d’Accompagnement Médico
Social pour personnes Adultes
Handicapées
Service d’Accompagnement à la
Vie Sociale
Service d’Education Spéciale et
de Soins à Domicile
Service de Soutien à l’Éducation
Familiale et à l’Intégration Scolaire
Voir SESSAD
Sites pour la Vie Autonome
Unité Pédagogique d’Intégration
Union de Recouvrement des
cotisations de Sécurité Sociale
et d’Allocations Familiales
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