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様式第 1 号（第 2 条関係） 年 月 日 堺市上下水道事業管理者 様 着ぐるみ「すいちゃん」使用申込書兼使用承諾書 団 体 名 代 表 者 名 申 込 担 当 者 印 者 住所（所在地） 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ メールアドレス 下記のとおり申し込みます。 着ぐるみの借受、使用にあたり、局が定める貸出要綱及び下記の貸出条件を遵守します。 1 イベント名 2 イベント内容 ※企画書等参考になる資料がありましたら、提出をお願いします。 3 参 加 人 数 4 会場名(住所) 5 利 6 用 日 貸出希望期間 7 上下水道局 HP へ の活動写真の掲載 年 月 日（ ）～ 年 月 日（ ） 年 月 日（ ）～ 年 月 日（ ） (原則、イベント実施 1 日前貸出、終了後即返却（土日、休祝日は除く。 ）とします。) □可 □不可 理由（ ） （貸出条件） 1 営利目的での使用及び着ぐるみの又貸しはしないこと。 2 火気又は危険物の近辺での使用は避けること。 3 雨天時での屋外使用は避けること。 4 返却前に必ず、破損や汚れがないか確認し、汚れがある場合は汚れを落としてから返却すること。 5 「すいちゃん」取扱説明書の内容をよく理解し、正しく使用すること。 ※ 着ぐるみを破損又は汚損した場合は、申込者の責任と負担により、補修又はクリーニング等を行っていただきます。 ※ 記載しないでください 受付日 貸出日 承認印 返却日 貸出・返却場所 担当 上下水道局 本庁舎 5 階 総務課（ ） TEL：072-250-9208
