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様 式 １ ジョイントラボラトリー室長 殿 機 器 設 置 申 請 書 申込月日 機 年 器 月 日 受付月日 年 月 日 整理番号 ※ 名 設置責任者名 連 絡 先 印 （所属分野・職・氏名） Tel&E-mail 管理担当者名 連 絡 先 （職・氏名） Tel&E-mail 機器の大きさ 機器の大きさ ：W ×D （幅×奥行×高さ、重量） 設置に必要な広さ：W 必 要 電 源 等 維持に要する費用 電圧： 相 ×H 、重量 × D V、 容量： A 電源以外に必要な物： 千円／年（内訳： ） 〔機器の概要〕 （設置を希望する機器について、仕様及びどのような研究目的・用途に使用できるのかなど詳しく お書きください） 〔設置計画書〕 （機器配置や電源の引回し等について概略図（大まかな寸法記入）にて具体的に示して下さい） （必要に応じ、機器の取扱説明書や図面を添付して下さい） 機器要件 チェック 項 目 共同利用に供することの出来る実験装置・機器である □Yes □No 振動、騒音、電気ノイズなど他の機器に影響を与える装置ではない □Yes □No □Yes □No □Yes □No 装置の利用に必要な付属機器、取扱説明書及び実験作業基準書が完 備されている 機器の保守及び使用希望者に対し取扱説明や安全教育を行える担当 教職員が存在している 〔特記事項〕（機器の設置や共同利用に供するに当たり特別に注意を要する場合はお書き下さい）
