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年 月 日 禁止行為の解除申請書 久留米市民会館指定管理者 株式会社 西日本企画サービス 坂 口 安 政 殿 住 申 請 者 所 〒 － 団 体 名 代表者名 下記のとおり、禁止行為の解除を申請します。なお、行為の実施にあたっては注意事項を 厳守いたします。 日 時 施 設 名 催 事 名 実際の 行為者 年 日（ ） 時 分～ 時 分 ＜ホール＞ 久留米市民会館（大ホール・小ホール） ＜会議室＞ 久留米市民会館（第１会議室・第２会議室） 住 所 氏 名 〒 － 所属団体名 禁止行為の実施内容 理 月 喫煙・裸火の使用・危険物品の持込み・ （ ） 由 火災予防上講じた措置 添付書類 舞台平面図・進行表・タイムスケジュール・仕様書又は取扱説明書 ※注意事項 ①火気を使用するときは、必ず消火器を準備し監視責任者をおくなど、禁止行為の解除 にあたっては十分なる安全対策を講じること。 ②終了後は安全を確認し、係員に報告すること。 ③添付書類は２部ずつ添付すること。 決 裁 欄 年 月 許 不許可の理由 日 可・不 許 可 防火管理者 防火対策 副委員長
