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リアライン・コア　ご注文用紙
お申込み日：　20　年　月　日
株式会社GLAB　宛
＊必須
資格
氏名
医療機関名
役職・部署
（法人名・チーム名など）
＊必須
〒　－
ご住所
（お届け先）
FAX
＊必須　TEL
＊必須　Email
＊連絡手段となりますので正確にご記入下さい。
紹介者（認定者）
下記内容をご確認の上、☑をつけてください。
■お申し込みの前に、以下の項目に同意していただける方は　☑　をご記入ください。
□　リアライン・コアを使用して生じた事故や不利益の責任は使用者に帰することを理解しています。
□　認定セミナー、体験会、セミナー動画のいずれかを修了することによりリアライン・コアを入手できます。
□　「リアライン・コア　セミナー動画」の閲覧後にはアンケート提出が必須となります。
■ご注文内容・使用法確認方法
□　GLAB主催の「リアライン・コア認定セミナー」に参加します。
□　商品名　：　リアライン・コア　定価：108,000円（税込）　⇒　86,400円（20％OFF）
□　ご希望数量：　（　）　セット　（骨盤ユニット・胸郭ユニット　各1　）
□　リアライン・コアセミナー動画を閲覧します。
□　リアライン・コア体験会　（講師：　）　に参加します。
□　商品名　：　リアライン・コア　定価：108,000円（税込）
□　ご希望数量：　（　）　セット　（骨盤ユニット・胸郭ユニット　各1　）
※認定セミナー・体験会は、http://www.GLABshop.com　より事前に参加登録を行ってください。
在庫状況により納品時期がずれる事が考えられます。予めご了承ください。
■お支払方法・お振込み期限
□　銀行振込（前払い、代理店は除く）　□代金引換
□　銀行振込の場合はこのお申込み用紙提出後、 2週間以内に下記口座にお振込みください。
三菱東京UFJ銀行　広島中央支店 普通 0007442　カ)　ジーラボ
※振込手数料は受講者様ご負担とさせて頂きます。
※2週間以内にお振込みが無い場合、キャンセル扱いとさせて頂きます。
FAX：0823-36-2468
web：http://www.GLABshop.com
株式会社GLAB宛
ジーラボ
お問合わせ ： 株式会社GLAB
email : [email protected]
リアライン・コア動画セミナー　内容確認シート　＜使用者ご提出用＞
ご提出日：　20　年　月　日
株式会社GLAB　宛
氏名
Email
１．下記の空欄に当てはまる内容を選んでご記入ください。
①　リアライン・コンセプトは、関節の（　）や（　）のアライメントを整え、関節が本来持つ運動機能を速やかに
回復させる方法である。
②　リアラインの方法は、筋機能不全を助ける（　）療法[リアライン・エクササイズ]、関節を理想的な良肢位に保つ
（　）療法[リアライン・デバイス]、滑走不全を取り除く（　）療法[マニュアル・リアライン]の3種類の手段がある。
③　リアライン相が終了すると、持続的効果を得るための（　）相、頑強な関節を得て再発予防のための（
）相に進む。一連の流れでリアラインによるリハビリまたはトレーニングプログラムを設計する。
④　リアライン・デバイスは、あらかじめ正常アライメントを得るために必要な関節・皮膚・筋肉等の（　）が獲得さ
れている事を確認した上で使用する。
語句：　1.装具　2.徒手　3.運動　4.コーディネート　5.可動域　6.スタビライズ　7.ゆがみ　8.ずれ　9.体幹
①　リアライン・コアは（　）と（　）の2台1セットである。
②　骨盤ユニットは骨盤を（　）に誘導する事を目的としている。
③　胸郭ユニットは（　）胸郭を（　）に拡張する事を目的としている。
④　リアライン・コアの連続使用時間は（　）分間を上限とする。
⑤　1日に（　）分を上限とする。
語句：　1.骨盤ユニット　2.胸郭ユニット　3.側方　4.体幹部　5.上位　6.下位　7.左右対称　8.胸郭運動　9. 30　10. 10
【自由記述】骨盤対称化を目的としたエクササイズをお答えください。
（1）　（2）　（3）
【自由記述】胸郭モビライゼーションに含まれるエクササイズをお答えください。
（1）　（2）　（3）
２．空欄に当てはまる内容を1.～10.から選んでご記入ください。
・　骨盤ユニットは、骨盤の（　）が得られた状態において（　）・（　）・（　）の筋を再教育・強化す
ることを目的として使用されます。
・　胸郭ユニットは、（　）の側方への拡張とともに（　）の挙上を促し、左右対称な（　）パターンを再
学習させることを目的として使用されます。
語句：　1.股関節　2.骨盤　3.対称性　4.体幹部　5.上位胸郭　6.下位胸郭　7.骨盤運動　8.胸郭運動
３．リアライン・コアを使用する上で、禁忌に該当する項目に☑をつけてください。
□ 急性の肝機能障害の人
□ ウイルス性肝炎の活動期である人
□　妊婦
４．リアライン・コアを使用する上で、医師の許可を必要とする対象者に☑をつけてください。
□ 60歳以上の高齢者
□ 骨粗鬆症の人、またはその疑いがある人
□ 腰痛や骨盤痛を有する人
ご同意内容
リアライン・コアの使用法やリスクに関し、同梱の取扱説明書および認定セミナー、体験会、セミナー動画のいずれかに
よって十分理解いたしました。骨盤や胸郭に力を加えることは危険を伴うことを理解し、安全に十分配慮して使用致しま
す。またその仕様によって生じた不利益に対して、責任をもって対処いたします。
日付：
FAX：0823-36-2468
web：http://www.GLABshop.com
株式会社GLAB宛
署名：
ジーラボ
お問合わせ ： 株式会社GLAB
email : [email protected]