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広島大学生協リユース買取申込書及び希望品査定表 受付番号№ 2012− フリガナ ●氏名 ●年齢 満 歳 ●身分 学部生 ・ 院生 ・ 教員 ・ 職員 ・ その他（ ） ●電話番号 ●所属 ●メールアドレス（ご連絡に便利です、なるべくご記入下さい） ●住所（建物名・部屋番号も） 東広島市 ● 組合員 （番号 6877 - ） ・ （非組合員の方は買取価格は組価の9掛、引取料は1割増） - チェック項目 ①地デジ対応テレビ ②冷蔵庫 ③洗濯機 ④電子レンジ メーカー 見 積 り 依 頼 品 品番 色・容量・サイズ等 色： 色： 製造年月(年だけの表示もありうる） 経過年数（年だけの場合は１月とみなす） 年 月 色： 色： ｋｇ 年 月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 メーカー カ タ 同 ロ 等 グ 商 等 品 で の 品番 ェッ チ ク 項 目 カタログ組価（税込） （ア） 円 円 円 容量・サイズ等 型 円 ｋｇ 取扱説明書の有無（無しは0.8掛） 有 ・ 無 不要（あれば 有 ） 有 ・ 無 有 ・ 無 ＰＳＥマークの有無（無ければ買取不可） 有 ・ 無 有 有 有 ・ 無 （テレビのみ）リモコンの有無 有 ・ 無 キズの有無（下余白に図で記入） 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 付属品の有無（あれば○をする） 回収時に忘れないこと リモコン・ アンテナケーブル 製氷器 給水ホース・排水ホース 回転皿 ・ オーブン皿 その他自由記入欄 買取可否（○か×） 基本率 （イ） 増額率 （ウ） ︵ 査 定 減額率 （エ） 金 額 は 税 込 供給価格 （エ）＝（ア）*【（イ）+ （ウ）】*（エ） 10円の位を四捨五入 円 円 円 円 円 円 円 ︶ 円 買取価格 （オ）＝（エ）* 0.2 ・ 0.1 （引取特典 * 2） 買取価格合計（税込） （カ）＝（オ）の合計 円 引取料（税込） （キ）1点：525円、2∼3点：1,050円、4点以上：1点につき＋315円 円 合計生協からのお支払い金額（税込）＝（カ）-（キ） 円 （マイナスの場合は０円） 印 私はこの査定に同意いたします。 2012年 月 日お名前 お支払方法（どちらかに○を） 指定口座に振込（振込手数料は買取代金からご負担いただきます） ・ 現金お渡し(領収書発行してもらう） 振込先の金融機関名・口座種類・口座番号・名義人名をご記入下さい。 受付日 受付者 査定予定日時 月 日 引取希望日時 : 生協使用欄 査定日時 査定担当者 エレベーターの有無 月 日 引越し予定日 出発時間 ： 月 日 帰着時間 ： 有 ・ 無 引取日 引取担当者 支払い 月 日 振込・現金 時間 支払い完了日 ： 月 日 以下、備考欄 広島大学生協 2011年12月9日作成第15版
