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BELLCO
CARBOMEDICS
COBE CARDIOVASCULAR
DIDECO
ELA MEDICAL
BELLCO SOLUDIA
MITROFLOW
SORIN BIOMEDICA
STÖCKERT
19/09/2008
INFORMATION / RECOMMANDATION
Réservoir veineux souple utilisé avec l’oxygénateur D901 Lilliput 1 / D100 Kids
Cher client,
Nous avons récemment reçu une plainte concernant l’affaissement du réservoir
veineux souple néonatal D901 Lilliput 1/ D100 KIDS. Cet évènement a été causé par
le fait que la ligne reliant le réservoir de cardiotomie au réservoir veineux souple
n’était pas clampée. L’utilisateur ayant immédiatement remarqué la présence d’air
dans la ligne de retour vers le patient a stoppé la procédure et aucune conséquence
clinique n’a été constatée pour le patient.
En effet, certaines conditions d’utilisation du réservoir veineux souple connecté au
réservoir de cardiotomie ont laissé apparaître que, lorsque le niveau de sang recueilli
dans le réservoir de cardiotomie et dans le réservoir veineux souple devenait
insuffisant, de l’air pouvait passer par la ligne de pompe vers l’oxygénateur et donc
potentiellement vers le patient.
Ce réservoir veineux souple est uniquement destiné à être utilisé avec
l’oxygénateur D901 Lilliput 1 ou D100 Kids en circuit de CEC dit « clos ».
En conséquence, en accord avec l’AFSSAPS, le mode d'emploi correspondant sera
mis à jour de manière à inclure l'avertissement supplémentaire suivant :
Avertissement :
Il est recommandé de maintenir la ligne qui relie le réservoir de cardiotomie
au réservoir veineux souple clampée durant le traitement afin de prévenir une
injection d’air massive chez le patient au cas où le réservoir de cardiotomie et
le réservoir veineux souple seraient vides.
Si du sang doit être transféré du réservoir de cardiotomie au réservoir
veineux souple, ouvrir le clamp avec précaution et éviter de vidanger la ligne
qui raccorde le réservoir de cardiotomie au réservoir veineux souple.
La vidange du réservoir de cardiotomie et du réservoir veineux souple peut
provoquer une injection d’air dans l’oxygénateur et donc, chez le patient.
Ne comptez pas sur l’affaissement du réservoir veineux souple pour prévenir
l’administration d’air au patient !
Sorin Group Italia S.r.l.
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D’autre part, nous vous rappelons que conformément à ce qui est mentionné dans la
notice d’utilisation, nous recommandons l’utilisation de dispositifs de sécurité
avec tous les circuits extracorporels de manière à réduire le risque d’injection
d’air au patient :
1. Détecteur de bulles ménagé sur la ligne de la pompe pour déceler de l’air
s’échappant éventuellement du réservoir veineux souple
2. Filtre artériel ou piège à bulles ménagé sur la ligne artérielle pour intercepter
l'air avant qu’il n’atteigne le patient
N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions. Nous vous remercions
infiniment pour votre collaboration.
Veuillez agréer, cher client, nos salutations distinguées
Thierry Dupoux,
Vice Président, Instances de contrôle et Assurance qualité
Division cardio-pulmonaire
CLAMP
CLOSED SYSTEM SETUP