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Don au Mode d’emploi et formulaire Informations à renseigner Pièces à joindre Les informations marquées d’un astérisque * sont obligatoires. Toutes les informations personnelles que vous nous ferez parvenir sont à usage interne, d’accès limité, et ne sont pas communiquées à des tiers extérieurs au parti. Selon votre situation (âge et mode de paiement), vous devez joindre les pièces complémentaires cochées dans le tableau ci-après. Ces pièces sont requises à chaque donation de votre part À recopier exactement sur des feuilles séparées en substituant les <...> : • La déclaration sur l’honneur de fonds propres : « Je, soussigné <prénom et nom> déclare sur l’honneur que je suis à l’origine des fonds versés le <date> pour mon adhésion au Parti Pirate, et que ces fonds ne viennent pas d’une tierce personne ou d’une personne morale. Fait à <lieu>, <date> <signature> » Montant La loi sur le financement des partis politiques limite nos ressources, et nous nous reposons en grande partie sur les dons et adhésions. Il vous est donc possible, et c’est recommandé pour ceux qui en ont les moyens, de faire un don d’un montant élevé pour soutenir nos activités. • l’autorisation parentale : « Je soussigné <prénom nom>, autorise <mon fils/ma fille/mon filleul/ma filleule> <prénom nom> à adhérer pour l'année 2014 ou faire un don au Parti Pirate pour le montant total de <montant> € via l'association de financement du Parti Pirate. Fait à <lieu>, <date> <signature> » Montant maximal total annuel 7500€ pour les dons consentis et les cotisations versées en qualité d’adhérent d’un ou de plusieurs partis politiques par une personne physique dûment identifiée à une ou plusieurs associations agréées en qualité d’association de financement ou à un ou plusieurs mandataires financiers d’un ou de plusieurs partis politiques, Ref : alinéa 1er de l’article 11-4 de la loi du 11 mars 1988 modifié le 11 octobre 2013. Pièces à joindre selon le mode de paiement Nos capacités de financements sont très limitées en raison de l'absence de financement public pour notre formation. Si vous en avez la possibilité, sachez que vous pourrez déduire de votre imposition, 66% des dons et cotisations effectuées au bénéfice du Parti Pirate (dans la limite de 20% de votre revenu imposable). Chèque Virement 0€ Bulletin d’adhésion rempli Chèque (compte au nom du demandeur) Paiement en espèces Copie de pièce d’identité Modes de paiement Déclaration sur l’honneur de fonds propres En ligne : https://don.partipirate.org Autorisation parentale pour les 16-17 ans Les paiements par chèque se font à l’ordre de l’Association de Financement du Parti Pirate (AFPP) ; un chèque par bulletin, le compte doit obligatoirement être à votre nom (comptes joints tolérés). Pour des raisons légales, nous ne pouvons accepter les adhésions des moins de 16 ans. Correspondance et plus Si vous n’avez pas de chéquier à votre nom, vous pouvez opter pour le virement. Envoyez votre bulletin maintenant et vous recevrez par e-mail la procédure pour procéder au virement. Vous être libre de nous adresser toute correspondance ou information à votre sujet au dos du bulletin d'adhésion. * Nom : _________________________________________________ * Prénom : ______________________________________________ * Adresse fiscale : _____________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adresse postale (si différente) : __________________________________ . ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Vous devez obligatoirement mettre votre adresse fiscale complète. Si votre adresse postale est identique, inscrivez juste idem. * E-mail : ________________________________________________ * La date de naissance est obligatoire pour les mineurs Inscrivez votre e-mail en lettres capitales Date de naissance : ________________________ Je suis mineur : Tél. : _________________________________________________ Ne pas jeter cet imprimé sur la voie publique • Imprimé par nos soins • Formulaire sous licence Creative Commons CC0, à l’exception de notre logo (CC-BY) • V.140823 Envoyez la demande ci-dessous et les pièces à joindre à : Association de Financement du Parti Pirate 21 Place de la République 75003 Paris : Don au Cette demande vous permettre d'adhérer jusqu'à la fin de l'année civile. Je joins une brève correspondance au dos * Moyen de paiement chèque à l'ordre de l'Association de Financement du Parti Pirate Virement * Don : _____________ Vous pouvez aussi donner pour des budgets spécifiques : - Section Locale : _____________ Section Locale (région) Section Locale (pécisez) : _______________________________ * Montant total : € Montant maximal total annuel : 7500€ pour les dons consentis et les cotisations versées en qualité d’adhérent d’un ou de plusieurs partis politiques par une personne physique dûment identifiée à une ou plusieurs associations agréées en qualité d’association de financement ou à un ou plusieurs mandataires financiers d’un ou de plusieurs partis politiques, Ref : alinéa 1er de l’article 11-4 de la loi du 11 mars 1988 modifié le 11 octobre 2013. En adhérant, vous vous engagez * Date et signature : à respecter les statuts et le règlement intérieur. Le Parti Pirate est une association à but politique régie par la loi du 1er juillet 1901. L’Association de Financement du Parti Pirate, déclarée le 21/04/11 a été agréée le 18/07/11. Seules les informations marquées d’un astérisque * sont obligatoires. Si vous êtes déjà inscrit dans le forum, votre compte et votre pseudo de forum seront promus au groupe adhérent et cette information (que tel pseudo est adhérent) sera visibledu public. Cette promotion est automatique. Si vous ne le souhaitez pas, ne nous communiquez pas votre pseudo du forum. Les données collectées seront utilisées principalement pour l’établissement et l'envoi des reçus fiscaux, pour le contrôle des comptes auprès de la CNCCFP (Commission nationale des comptes de campagne et des financements politiques) et à des fins de vérification d'identité lors des votes ; elles seront communiquées au secrétariat national et, de façon partielle, au chargé d'adhésion de la ou des sections locales ou internes auxquelles vous vous inscrivez. Si la section n’existe pas encore, le contact sera transmisdès la constitution. En sus de ces traitements, vos données seront utilisées de manière anonyme pour des traitements statistiques qui pourront être publiés. Si vous souhaitez vous opposer à ce traitement statistique,faites-le savoir en cochant la case appropriée sur le bulletin d'adhésion. Conformément à l'article 34 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », en tant qu'association à caractère politique,les fichiers concernant les membres et les contacts réguliers ne sont pas déclarés à la CNIL. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification, de suppression des données à caractère privé qui vousconcernent. Toute demande peut être adressée à <contact[@]lists.partipirate.org>.
