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Service Public d'Assainissement Non Collectif
Formulaire de demande de mise en place d'un dispositif d'assainissement non collectif
NOTE IMPORTANTE
Le présent formulaire a pour objet de renseigner le service public d'assainissement non collectif sur
les caractéristiques générales du projet, du terrain et de son environnement, ainsi que sur les
études réalisées sur la parcelle.
La vérification de la bonne conception et de la bonne implantation de l'installation d'assainissement
non collectif ne se limite pas à l'examen de ce formulaire.
Elle prend également en compte les éléments contenus dans les autres pièces du dossier relatifs
notamment au choix et au dimensionnement de la filière (qui doivent être adaptés aux résultats de
l'étude de sol et à la capacité d'accueil de l'habitation), aux caractéristiques techniques et aux
conditions de réalisation de l'installation (collecte des eaux usées, prétraitement des effluents,
ventilation du système, dispositif de traitement).
CADRE RESERVE AU CONTROLEUR
N° de dossier :
Date de la demande :
Date du contrôle :
/
/
/
/
CADRE A REMPLIR PAR LE PETITIONNAIRE
Adresse de l'immeuble :………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………. Commune :…………………………………………………………………...…………..
Section et numéro du cadastre du projet :………………………………………………………………………………………...…
Proprétaire de l'immeuble :
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………………………………..………..
Adresse (si différente de l'adresse de l'immeuble ):……………………………………………………………………...…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………. Commune :…………………………………………………………………...…………..
Téléphone fixe : …………………………………….Téléphone portable :………………………………………………
Occupant de l'immeuble :
Nom et prénom :……………………………………………………………………...………………………………………………..
Téléphone fixe : …………………………………...…..….Téléphone portable :…………...…..……………………………………
Pièces à fournir par le pétitionnaire
(selon les cases cochées)
Le présent formulaire dûment complété (5 pages)
Un plan de situation de la parcelle
Un plan de masse du projet de la construction et de l'installation d'assainissement
non collectif (sur base cadastrale selon les prescriptions de la page 4)
Un plan en coupe de la filière et de l'habitation est recommandé (cf. page 4)
Une étude de sol et de définition de la filière d'assainissement non collectif comprenant :
Une étude de sol, caractérisant l'aptitude des sols à l'épuration
et/ou l'infiltration des eaux usées domestiques. Elle comporte :
- sondages à la tarière
- test(s) de perméabilité
- tranchée ou horizon pédologique
Une étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente, …)
Une proposition de filière comportant la description et le dimensionnement du dispositif
(collecte, prétraitement, traitement, évacuation)
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Cocher les
pièces
fournies
Cadre
réservé au
controleur
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Formulaire de demande de mise en place d'un dispositif d'assainissement non collectif
PARTIE A REMPLIR PAR LE PETITIONNAIRE
PARTIE A REMPLIR PAR LE CONTROLEUR
NATURE DU PROJET
Construction neuve
Mode d'emploi pour le controleur
Réhabilitation de l'existant
- Prendre connaissance de la totalité du dossier pour
REALISATION DU PROJET
procéder à la vérification complète de la bonne conception
Nom et adresse du concepteur du projet:
et de la bonne implantation du dispositif d'assainissement.
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
- Cocher la réponse adéquate
Téléphone :………………………………………….
CARACTERISTIQUES DE L'HABITATION
- Considérer que toute réponse dans la colonne de droite
entraine un avis défavorable pour le projet
Nombre de chambres : …………………….
Résidence
principale
secondaire
ETUDES REALISEES SUR LE TERRAIN
Etude de la filière d'assainissement non collectif
-
Une étude de définition de filière a-t-elle été réalisée ?
-
Une étude de filière a-t-elle été réalisée ?
OUI
NON
-
Une étude de sol a-t-elle été réalisée?
OUI
NON
- La superficie disponible est-elle
suffisante pour le dispositif ?
OUI
NON
- La filière est-elle dans un périmètre
de protection d'un captage d'eau potable
NON
OUI
- Y a-t-il des contraintes discriminatoires dans la définition du périmètre de
protection ?
NON
OUI
- Respect d'une distance minimale de
35 m? (arrêté du 6 mai 1996 sur les
prescriptions techniques)
OUI
NON
OUI
NON
Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et
utiliser les résultats de l'étude pour remplir ce formulaire
Etude de sol
-
Une étude de sol a-t-elle été réalisée ?
OUI
NON
Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et
utiliser les résultats de l'étude pour remplir ce formulaire
CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON
ENVIRONNEMENT
Terrain
-
Superficie totale de la parcelle : ……….. m 2
Superficie disponible pour l'assainissement : …..….. m
Le terrain est-il desservi par un réseau d'eau potable ?
OUI
-
NON
Pente du terrain prévu pour les ouvrages d'assainissement ?
faible<5%
-
2
moyenne entre
5 et 10%
forte > 10%
Présence d'un captage d'eau (puits, forage) sur le terrain
OUI
NON
Si oui, est-il destiné à la consommation humaine ?
OUI
NON
Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement : ….. m
-
Présence d'un captage d'eau (puits, forage) sur un terrain
mitoyen ?
OUI
NON
Ne sait pas
Si oui, est-il destiné à la consommation humaine ?
OUI
NON
Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement : ….. m
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Formulaire de demande de mise en place d'un dispositif d'assainissement non collectif
PARTIE A REMPLIR PAR LE PETITIONNAIRE
PARTIE A REMPLIR PAR LE CONTROLEUR
Destination des eaux pluviales
-
rejet en surface (fossé, caniveau, ...)
Le traitement des eaux usées et le
rejet des eaux pluviales sont-ils bien
séparés ?
OUI
NON
-
Le plan de masse est-il fourni ?
OUI
NON
Joindre à votre demande le plan en coupe, constitué par
-
Le plan en coupe est-il fourni ?
OUI
NON
un profil en long sur lequel seront portées la ligne cotée du
terrain naturel, la ligne cotée des fils d'eau et les dimensions
-
L'écoulement correct des efluents
d'amont en aval est-il assuré ?
OUI
NON
infiltration sur la parcelle
rétention (cuve, mare, ...)
autre, préciser …………………………………………….
…………………………..……..……………………………
RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d'assainisement (fosse ou tuyau d'infiltration) est interdit.
CARACTERISTIQUES DU PROJET
Plan de masse du dispositif au 1/200 ou 1/500
Positionner et schématiser le plus clairement possible:
-
l'habitation
la sortie des eaux usées de l'habitation
le prétraitement (fosse toute eaux,..) et la ventilation
associée
le traitement (épandage, filtre,….)
le cas échéant, le rejet des eaux traitées
les arbres, les arbustes, haies, jardin potager
les surfaces imperméabilisées ou destinées à l'être
(terrasses, allées, ...)
-
les voies de passage des véhicules
les bâtiments annexes ( garage, piscine,….)
les puits, captages ou forages utilisés pour l'alimentation en eau potable à proximité de la parcelle ou sur la
parcelle
les cours d'eau, fossé, mare, etc….
le système d'évacuation des eaux de pluies
Joindre le plan de masse à votre demande
Plan en coupe du dispositif au 1/200 ou 1/500
de chaque ouvrage.
Joindre le plan en coupe à votre demande
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Formulaire de demande de mise en place d'un dispositif d'assainissement non collectif
Le pétitionnaire soussigné, certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus et s'engage à :
-
ne pas entreprendre de travaux avant réception de l'avis favorable sur le projet
-
réaliser l'installation d'assainissement en son entier, conformément à la réglementation en
vigueur et au projet tel qu'il aura été approuvé
-
prévenir le service chargé du contrôle de l'assainissement non collectif dès le début des
travaux et avant le recouvrement des ouvrages (VEOLIA EAU rue Porte Rouge 30 300
Beaucaire - 04 66 59 82 80 fax: 04 66 59 82 85)
Date et signature du pétitionnaire :
A:
,
le :
Signature :
PROPOSITION D'AVIS DU CONTROLEUR
Avis favorable
Avis favorable avec réserve(s)
Avis défavorable
Commentaires:
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Date, nom et signature du controleur :
AVIS DU RESPONSABLE DU DELEGATAIRE DU SPANC
Avis favorable
Avis favorable avec réserve(s)
Avis défavorable
Commentaires:
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Date, nom et signature du responsable du service en charge du contrôle :
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