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AUTORISATION PARENTALE Point Accueil Jeunes 11-13 ans Séjours été 2015 Mode d'emploi : Veuillez cocher le ou les séjour(s) au(x)quel(s) vous souhaitez inscrire votre enfant. Nous vous invitons ensuite à prendre contact avec le centre social Équinoxe au 02 47 37 58 88 afin de fixer un rendez-vous pour finaliser l'inscription, la présence d'au moins un parent sera obligatoire. Vous pouvez verser des arrhes et régler le restant par la suite. Je soussigné(e) Madame, Monsieur, ……………………………..…………………………..autorise ma fille – mon fils : …………………………………………………………………………………………. adresse : …………………….….......……………………………………………………………………….. n°tél. ………………………………...………........................ à participer au(x) séjour(s) du Point Accueil Jeunes de l'été 2015 : □ □ Dates L'île d'Or – Amboise (37) 15-17 juillet 65,40 € 15,00 € Base de loisirs – Marçon (72) 29-31 juillet 65,40 € 15,00 € Cadre à compléter par l'administration. Prise en charge CAF (en fonction du quotient familial) : _________ Restant à verser : __________ La Riche, le…..……………………. Signature : Tarif Arrhes À verser Séjour
