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DEMANDE DE Cartes Business Green SUPPLEMENTAIRES
POUR VOS COLLABORATEURS
au lieu de 30 € par an
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S33115XB01S10
à remplir par le PDG ou le Gérant
Informations sur la société
Carte(s) Business Green supplémentaire(s) pour un ou plusieurs de mes collaborateurs. La cotisation de chacune des cartes sera
3 Oui, je demande à bénéficier d’une ou plusieurs
ème
offerte la première année. À partir de la 2 année, elle sera de 30 € par carte supplémentaire et par an. Tarif en vigueur au 01/02/2013. Les dépenses réalisées avec ces cartes
seront récapitulées de façon distincte et détaillée sur mon relevé, et prélevées chaque mois, comme ma propre carte, sur le compte bancaire de ma société.
Raison sociale de la société (maximum 20 caractères, espaces compris).
Nom et prénom du PDG ou du gérant titulaire de la carte principale
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Mme
Mlle
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Ville
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Signature du PDG ou du gérant titulaire de la carte principale :
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3 7 4 9
Date
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La 1ère carte supplémentaire sera établie au nom de :
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Mme
Mlle
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Business American Express supplémentaire, tels qu’il souhaite les voir apparaître sur la
carte (20 caractères au maximum, espaces compris. Son nom de famille doit être indiqué en entier).
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Prénom
Nom
Date de naissance J JMMAAAA
Fonction dans la société
Joindre photocopie recto/verso de la carte nationale d’identité ou du passeport en
cours de validité du bénéficiaire de la carte supplémentaire.
Signature du collaborateur bénéficiaire de la 1ère carte supplémentaire.
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Lieu de naissance
Date
Département de naissance
La 2ème carte supplémentaire sera établie au nom de :
Adresse personnelle
3
M.
Mme
Mlle
Merci d’écrire en lettres capitales les prénom et nom du bénéficiaire de la Carte
Business American Express supplémentaire, tels qu’il souhaite les voir apparaître sur la
carte (20 caractères au maximum, espaces compris. Son nom de famille doit être indiqué en entier).
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Date de naissance J JMMAAAA
Lieu de naissance
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Chacun des signataires de la présente demande garantit l’exactitude des renseignements donnés et autorise
American Express et ses Représentants à obtenir de la banque, de la Société ou de toute autre source de son
choix tous renseignements nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier sa solvabilité et à utiliser
diverses méthodes statistiques pour évaluer sa capacité de crédit lors de l’émission d’une Carte à son profit.
Fonction dans la société
Joindre photocopie recto/verso de la carte nationale d’identité ou du passeport en
cours de validité du bénéficiaire de la carte supplémentaire.
Signature du collaborateur bénéficiaire de la 2ème carte supplémentaire.
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Date
Chacun des signataires reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales régissant l’utilisation de la Carte
American Express et s’engage à s’y conformer ainsi qu’à régler les débits dont il serait redevable. Chacun des signataires
reconnaît en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la présente demande sans
indiquer les raisons de sa décision.
American Express Carte-France - Société anonyme au capital de 77 873 000 euros - Siège Social : 4, rue Louis Blériot - 92561 Rueil-Malmaison Cedex - R.C.S. Nanterre B 313 536 898
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seront récapitulées de façon distincte et détaillée sur mon relevé, et prélevées chaque mois, comme ma propre carte, sur le compte bancaire de ma société.
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J
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choix tous renseignements nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier sa solvabilité et à utiliser
diverses méthodes statistiques pour évaluer sa capacité de crédit lors de l’émission d’une Carte à son profit.
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supplémentaire(s) pour un
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American Express et s’engage à s’y conformer ainsi qu’à régler les débits dont il serait redevable. Chacun des signataires
reconnaît en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la présente demande sans
indiquer les raisons de sa décision.
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de naissance
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J
J
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L es informations concernant le bénéficiaire
RE
ATOIRE
LIGAT
OBLIG
OB
supplémentaire
ainsi
que saOIsignature
7de
4 2 9la
La
cartecarte
supplémentaire
sera établie au nom de :
Signaturedu
duPDG
collaborateur
bénéficiaire
delalacarte
1ère carte
supplémentaire.
Signature
ou du gérant
titulaire de
principale
:
Lieu de naissance
Département
de naissance
N°
de la carte Business
principale (Indiquez le numéro tel qu’il figure sur votre carte)
Département
de naissance
3
Date
Date
ème
Adresse personnelle
3
M.
Mme
Mlle
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par vos
collaborateurs
Business
American Express
supplémentaire,
tels qu’il souhaite les voir apparaître
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Ville
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Code postal
ère
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Mme
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Merci
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au maximum, espaces compris. Son nom de famille doit être indiqué en entier).
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de caractères
naissance
Lieu de naissance
Prénom
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Nom
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J JdansMle butMd’empêcher
A A la fraude
A Aet de vérifier sa solvabilité et à utiliser
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Ville
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Date
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Joindre
recto/verso
de la carte
d’identité
ou l’utilisation
du passeport
en
Chacun desphotocopie
signataires reconnaît
avoir pris connaissance
desnationale
conditions générales
régissant
de la Carte
AmericandeExpress
et s’engage
à s’y conformerde
ainsilaqu’à
réglersupplémentaire.
les débits dont il serait redevable. Chacun des signataires
cours
validité
du bénéficiaire
carte
reconnaît en outre le droit discrétionnaire à American
Express de ne pas donner suite à la présente demande sans
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Signature
du collaborateur
indiquer
les raisons
de sa décision.bénéficiaire de la 1 carte supplémentaire.
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American
Express Carte-France - Société anonyme au capital de 77 873 000 euros - Siège Social : 4, rue Louis Blériot - 92561 Rueil-Malmaison Cedex - R.C.S. Nanterre B 313 536 898
Date
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Tout élément non signé retardera l’étude de votre dossier
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Nom
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J
J
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cours de validité du bénéficiaire de la carte supplémentaire.
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Date
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Chacun des signataires de la présente demande garantit l’exactitude des renseignements donnés et autorise
American Express et ses Représentants à obtenir de la banque, de la Société ou de toute autre source de son
choix tous renseignements nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier sa solvabilité et à utiliser
diverses méthodes statistiques pour évaluer sa capacité de crédit lors de l’émission d’une Carte à son profit.
Chacun des signataires reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales régissant l’utilisation de la Carte
American Express et s’engage à s’y conformer ainsi qu’à régler les débits dont il serait redevable. Chacun des signataires
reconnaît en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la présente demande sans
indiquer les raisons de sa décision.
American Express Carte-France - Société anonyme au capital de 77 873 000 euros - Siège Social : 4, rue Louis Blériot - 92561 Rueil-Malmaison Cedex - R.C.S. Nanterre B 313 536 898
2 JOINDRE LE JUSTIFICATIF
R É P U B L I Q U E
F R A N Ç A I S E
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La photocopie recto/verso
de la carte nationale d’identité
ou du passeport en cours de validité
du bénéficiaire de la carte supplémentaire
Tout justificatif manquant retardera l’étude de votre dossier
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