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F/E/27 FORMULAIRE FICHE D’INSCRIPTION AUX PETITS CURIEUX 2015/2016 L’inscription aux Petits curieux est gratuite et valable pour toute l’année scolaire. Aucune inscription ne pourra être prise en cours d’année. Les activités ont lieu une fois par semaine de 15h30 à 17h. Pour connaître le jour des Petits curieux dans votre école, consultez www.noisylegrand.fr ou la brochure Inscriptions, mode d’emploi 2015. Pensez à compléter une fiche d’inscription par enfant. À RETOURNER AVANT JUIN2015 2015 AVANT LE LE 6 JUIN Numéro du compte famille (si connu) : ...................................................................................................... Renseignements concernant l’enfant Nom : ........................................................................... Prénom : .................................................................... Adresse : .............................................................................................................................................................. Ville : ............................................................................ Tel. : ........................................................................... Date de naissance : ............./ .........../ ..................... Sexe : M F Assurance de l’enfant (obligatoire) : ............................................................................................................ École fréquentée à compter de septembre 2015 : .................................................................................. Niveau scolaire à compter de septembre 2015 : ..................................................................................... Renseignements concernant les parents Nom du responsable légal 1 : ................................................ Prénom : ................................................... Père Mère Autre Adresse : ............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ Autorisations parentales Je soussigné(e) M./Mme (nom et prénom) ..................................................................................................... agissant en qualité de responsable légal de l’enfant ..................................................................................... autorise l’animateur ou l’intervenant en charge de l’activité suivie par mon enfant à faire le nécessaire pour que son hospitalisation soit réalisée dans un centre hospitalier en cas d’accident ou de maladie survenant alors qu’il est placé sous leur garde (Merci de cocher la case en cas d’accord). autorise mon enfant à participer à tous les thèmes d’activités proposés dans le cadre des activités périscolaires Les petits curieux (Merci de cocher la case en cas d’accord). autorise la ville à photographier et/ou filmer mon enfant et à exploiter les images de mon enfant dans le cadre de campagnes d'information et de communication menées par la ville de Noisy-le-Grand, à paraitre en général sur tout support de communication (presse, édition, documentation, internet...) pour une durée de 5 années (Merci de cocher la case en cas d’accord). Après avoir participé aux Petits curieux, mon enfant restera en accueil de loisirs du soir : oui non J’autorise mon enfant à rentrer seul après les activités des Petits curieux à 17h (pour les élémentaires) : oui non J’autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant après les activités des Petits curieux à 17h : Nom : ................................................................................. Prénom : ................................................................ Tel. fixe : ........................................................................... Tel. portable : ....................................................... Nom : ................................................................................. Prénom : ................................................................ Tel. fixe : ........................................................................... Tel. portable : ....................................................... Observations médicales (maladies, allergies, prothèses auditives, dentaires…) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Vaccin DT Polio > Date de la dernière injection : ......................................................................... Tel. pro : ................................. Tel. perso : ................................... Tel. mobile* : ..................................... Nom du médecin traitant : ............................................................................... Tél. : ..................................... Email* : ............................................................................ @ ................................................................................ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement des activités périscolaires Les petits curieux et m’engage à le respecter. Nom du responsable légal 2 : ................................................ Prénom : ................................................... Date : ...................................... Signature : Père Mère Autre Adresse : ............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ Tel. pro : ................................. Tel. perso : ................................... Tel. mobile* : ..................................... Email* : ............................................................................ @ ................................................................................ *Merci d’indiquer vos coordonnées mobiles et électroniques. Nous pourrions être amenés à vous adresser des informations par mail ou sms en cas de besoin. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des inscriptions des usagers aux activités scolaires et périscolaires. Le destinataire des données est la Direction de l’Education et de l’Enfance de la Ville de Noisy-le-Grand. Conformément à la loi « informatiques et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Direction de l’Education et de l’Enfance, Ville de Noisy-le-Grand, BP 49, 93161 Noisy-le-Grand Cedex (Tél : 01 45 92 78 74). Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Hôtel de Ville - BP 49 - 93161 Noisy-le-Grand Cedex Tél. : 01 45 92 75 75 - www.noisylegrand.fr Mise à jour le 7/04/2014 - Service référent : EDUCATION
