Download Primes 2012 Ne passez pas ala caisse les yeux fermes

EDITORiAL
Primes 2012
Ne passez pas la caisse
les yeux fermes
IMPRESSUM
EOITEUR
Federation romande
a
des consommateurs
PRESIDENTE
Monika Dusong
SECRETAIRE GENERAL
Mathieu Fleury
REDACTRICE EN CHEF
Elisabeth Kim
REDACTION
Ftorence Bettschart
AHneClerc
Nadine Frossard
Laurence Julliard
Huma Khamis
Valerie legrand-Germanier
Valerie Muster
AnneOnidi
Barbara Pfenniger
Nadia Thiongane
CONCEPTION Er
REALISATION GRAPHIQUE
ÄDN Graphik Sari
Martin Nieva
PHOTO
Sedrik Nemeth
Francesca Palazzi
ILLUSTRATiONS
Fran~ois Maret
MARKETING
Sandra Visinand
COTISATION-ABONNEMENT
60 fr. par an (10 numeros),
110fr. pour2 ans (20numeros)
80 fr. par an I'etranger
90 fr. abo de soutlen la FRC
(160 fr. POUf 2 ans)
a
a
ADRESSE REDACTION
[email protected]
n bon consommateur est un consom~
mateur... informe, Cette maxime, loin
d'etre de taut re pos, s'applique tout
particulierement au domaine des assuraneesmaladie, Chaque automne depuis quinze ans,
e'est la meme rengaine: les assures voient
inexorablement grimper les depenses consa~
erees • leur budget sante, Ainsi, en 1996, date
de I'entree en vigueur de la LAMal, le montant
paye par un adulte equivalait .173 francs. L'an
prochain, iI s'elevera a 382 francs, soit, au total.
un bond de plus de 120%1 Une bonne nouvelle
toutefois: en 2012, avec une moyenne helvetique de +2,2 %, la hausse des primes se revele
relativement modeste.
Oe quoi s'epargner, pour une fois, des migraines en epluchant son courrier? Helas, non.
Tout le monde n'a pas la chance de figurer dans
le haut du panier des statistiques federales, qui
se base nt uniquement sur une franchise ordi~
naire de 300 francs pour un adulte. Comme a
I'accoutumee, les inegalites reste nt criantes seIon les cantons, voire meme les localites, et les
.ges; la facture pour les jeunes adultes de 18.
25 ans eta nt particulierement salee. Et si les as~
sureurs fant preuve d'une certaine moderation,
U
notons que cette acealmie s'etait dej. produite
en 2007, alors que I'initiative pour la caisse
unique battait san plein. Point commun avec
2012? La rscolte des signatures pour la caisse
publique, qui prendra fin en juillet prochain,
initiative soutenue par la FRC, tout comme celle
des medecins genevois.
En attendant un changement durable, les assures n'ont guere d'autre choix que de se rensei~
gner, de comparer et enfin d'agir. Pour ce faire, le
dossier de ce FRC Magazine consacre aux prirnes
maladie met en lumiere les modeles dits «alternatifs» qui, s'Us fant partie des assurances forternent touchees par les augmentations de prix,
restent toujours entre 5% a 20% moins chers
aupres du meme assureur. Bien moins connues
en Suisse romande qu'outre Sarine, ces for~
mules, qui passent notamment par un medecin
de familie, un reseau de soins ou du tsle~conseil,
comprennent aussi de nombreuses restrictions
expliquees dans la cinquantaine de fiches pra~
tiques fournies par la FRC. Autre outII: le comparateur de I'OFS'P (Priminfo.chJ, recemment mis en
ligne. La sante n'a pas de prix, certes, mais mieux
vaut ne pas passer ala caisse les yeux fermes!
Elisabeth Kim
(P 6151, (ue de Geneve 17,
1002 Lausanne
Tel.0213310090Fax021
3310091
ASSOClATION
Independante et sans pubticite depuis plus de 50 ans,
la FRC realise des tests seule
ou en partenariat avec ses
homologues europeens.
Elle est membre de I'ICRT
(International Consumer
Research and TesUng) et du
BEUC (Bureau Europeen des
Unions de consommateurs)
COPYRIGHT
Tous droits reserves.
Aucun article ne peut etre
reproduit ni diffuse sans autorisation expresse de la FRC.
l'utilisation des tests ades fins
publidtaires est interdite sans
accord expres de la FRC
IMPRESSION
Swissprinters lausanne SA,
sur papiercertifie F5C
(respectant I'environnement,
blanchi sans chlore),
30000 exemplaires
FRC MAGAZINE NOVEMBRE 2011
SOMMAIRE
4 Actualite
La (onso en bref
6
Special Primes 2012
Les modeies alternatifs
Cinquante fiches
pour y voir c1air
Priminfo.ch,
mode d'emploi
Tiers garant
ou tiers payant
Pierre-Fran,ois Unger:
«Les retormes nous
donnent raison.»
Le secteur ambulatoir hospitalier
Initiatives: pour plus
de transparenee
LAMAL «N'oublions
pas d'etre solidaires»
14 Ampoules Recherche
c1asse A desesperement
17 Familie Payer sans passer par la case sucreries
18 Telereseau Les iocataires
ont peu d'alternatives
19 Vente par telephone
20
Le flou autour de Majeco
22 Testes pour nous
23 Geste ecologique
Louer au Heu d'acheter
25 La FRC vous dMend
Expertise: le tableau
le valait bien
26 Cela vous est arrive
Etiquetage: une
erreur, deux parades
Collant noir
Du fil retordre
a
28 Politique Demarchage
telephonique: quelle hypocrisie!
30 Humeurs
La chronique des Ameriques
31 Pres de ehez vous La grande
enquete de la FRC et l'UniNE
32
Communieation
Micropolluants:
adoptez les bon gestes
3
DOSSIER
Primes 2012 Elles vous d(
Si vous ne faites pas partie des heureux assures ne subissant «que» 2,2% c
I
L
heure semble etre au satisfecit general: de memoire de lAlvlal (Lai
sur l'assurance-maladie), rarement la hausse des primes ne sera aussi
peu elevee, soit 2,2% en moyenne helvetique (8fr.20 par mais) en 2012. Cette
nouvelle rejouissante ne doit toutefois
pas cacher certaines realites. Ainsi, la
hausse des primes sera plus importante,
parfois plus de 10%, pour les jeunes
adultes ainsi que pour les assures ayant
opte pour un modele alternatif. Et derriere cette moyenne nationale calculee
uuiquement sur les primes adulte avec
franchise il300 francs se cache une multitude desituations: les Neuchätelois, par
exemple, verront leur facture augmenter de lA% en moyenne, cDntre 4A%
pour les Fribourgeois. Voire beaucoup
plus, selon Camparis, qui estirne que la
hausse des primes bandit en reallte de
Modeles alternatifs
Anges ou demons?
Pour ne pas gonfler exagerement le budget sante, il existe des parades.
DOSSIER REALISE PAR
VALERlE LEGRAND·GERMANIER ET VALERlE MUSTER
e moyen pOUI economiser sur les primes est diopter
pour un modele economique appele «alternati!». Vous
beneficiez des memes prestations que dans le modele
traditionnel et vous payez moins. Eu contrepartie, le choix
des dispensateurs de soins est limite, parfois drastiquement.
Toutefois, avant de vous laisser seduire par le modele le
L
moins cher, assureZ-VQUS que les limitations inscrites dans
les conditions d'assurance sont acceptables. En effet, les
consequences d/un non-respect des restrictions, parfois fort
nombreuses, peuvent etre financierement lourdes. Chaque
produit est different.
La FRC et Pro Senectute Vaud, en partenariat avec le canton de Vaud, ont passe au crible taus les modeles alternatifs
proposes en Suisse romande. Les resultats de ces comparatifs
ont ete compiles sous forme de fiches (voir en page 8). Elles
sont disponibles au format electronique via Frc.ch ou en version papier sur demande anotre Permanence Conseil.
LES AUTRES MODELES Ils sont plus rares, notamment celui
qui prevoitune limitation du choixde la pharmacie (PRA), ou
avec bonus (la prime est reduite au prorata de toutes les annees OU vous ne demandez aucun remboursement).
MANAGED CARE, OU RESEAUX OE SOINS INTEGRES Si ces
derniers devaient illre acceptes, malgre l'annonce de referendum faite par les organisations de mectecins, l'assure devra
s'acquitter d'une quote-part de 10%, au maximum 500 francs
par an, contre respectivement 15% et 1000 francs pour celui
qui ne veut pas les integrer. L'assure habitant une region sans
reseau verra sa situation actuelle perdurer. Actuellement, le
seul pouvant se definir comme un reseau de soins integn!s est
le reseau Delta (HMO), present dans les cantans de Geneve et
deVaud.
LA PROCEDURE A SUIVRE
LE MEDECIN DE FAMILLE (MF) L'assure s'engage iI consulter
toujours, en premier Heu, son medecin de ramille s'il est malade. Le choix de ce dernier se fait generalement parmi ceux
qui figurent dans une liste etablie par la caisse.
L'assure choisit un medecin de premier recours (MPR) et
s'engage ale consulter pour taus les traitements et examens,
iI moins d'etre renvoye par lui iI des tiers. Les exceptions sont
les cas d'urgence, les visites chez le gynecologue et l'ophtalmologue et, plus rarement, le pediatre. D'autres derogations
peuvent illre prevues suivant le modele.
LE RESEAU DE SOINS (HMO) Cereseauestcomposedemedecins (generalistes etlou specialistes) et parfois de therapeutes
reunis dans un cabinet de graupe.
"," ETAPE Le contact preliminaire se fait via le medecin de
premier recours (MPR), qui peut illre, selon le modele, un medecin de familie (MF) ou un reseau de soins (HMO) prealable-
LES PRINCIPAUX MODELES ALTERNATIFS
6
LA TELEMEDECINE (TEL) Lorsqu'un probleme de sante survient, l'assure doit appeler un centre de conseil medical avant
d'aller chez le medecin.
NOVEMBRE 2011
FR(AMGAZINE
Jriment. Suivez le guide
wusse en 2012) la recette reste encore et toujours la meme: comparer les offres.
3,6%. Al'interieur de chaque canton, les
differences, a modele et francltise egaux,
peuvent atteindre plusieurs milliers de
francs par an. Face acette tendance
haussiere lourde, la FRC vous informe
et vous defend. En vous proposant des
conseils pour optirniser votre assurance
de base. II vaut donc la peine de comparer et de s'informer sur les modeles
altematifs, que nous avons epluches
pourvous. Le comparateur independant
et gratuit de l'OFSP, Prinllnfo.ch, permet
de trier les caisses par prime la moins
chere et de demander une offre a tous les
ment choisi, parfois librement, parfois dans une liste etablie
par la caisse. II peut aussi se faire via un appel telephonique a
une centrale de telemedecine (modele par telephone).
2' ETAPE Le MPR vousdonnerason accord pour allerconsulter
un specialiste ou un therap.eute que vous choisirez librement
ounon en fonetion devotre modele. Pour ce faire, le MPRremplira un avis de deJegationquevous devrez transmettre parfois
dans des delais relativement courts a votre caisse. Dans certains modeles telephoniques, vous n'etes pas tenu de suivre
I'avis donne, ceIui-ci etant uniquenlent consultatif.
fRC
MAGAZINE NOVEMBRE 2011
assureurs. La FRC se bat egalement pour
UD
systeme d'assurance~maladie ration-
nel, efficace et respectueux des assures
a travers les initiatives pour une caisse
publique et des medecins genevois pour
la transparence de l'assurance-maladie
V.L.-G.
3' ETA PE En principe, iln'est pas permis al'assure de changer
de modele en cours d'annee, sauf demenagement ou sejour
prolonge a l'etranger. En revanche, la majorite des modeles
permettent au moins une fois dans l'annee de changer de
medecin de familie, pour autant que la caisse en soit informee
et que le nouveau medecin soit admis par celle-ci. A la fin de
l'annee, meme si les conditions prevoient un delai de preavis
superieur a un mois, il vous est toujours possible de changer
de caisse etde modeleselonlesmemes procedures que pourle
modele standard, soit en resiliant avant le 30 novembre.
V.M.
7
_......
_------~-
-
----
DOSSIER
s
.~
~
~
~
Decryptage 50 fiches-typ~s
pour y voir clair. Exempl~
PROFIL DU PRODUlT
~
NOM DU PRODUlT
Basic: Plus
.~
ASSUREURS CONCERNES
Avenir, Phllos, Easy Sana, Mutuel assuranc:es
GROUPE O'ASSURANCE
Groupe Mutuel
-<3
(ANTONS CONCERNES
NE, VD, BE
~
CATEGORIE
LIEN SUR DESCRIPTIF
LIEN SUR CONDITIONS
HMO
CONOITIONS ETAT AU
Janvier 2012
AUTRE LIEN
URl pour ac:ces direc:t a la liste des mededns
_03_
URl pour ac:c:es dtrec:t au desc:riptif
URl pour aw!s dlrect aux c:onditions
~
CHOIX DU PRESTATAIRE
CONTACT OE 1" RECOURS
Mededn 1" tec:outs (MPR)
Art. 2.1
~
CHOIX DU MPR*
liste restreinte POUt VO et NE
Art. 5.1
0
LIEN SUR LISTE MPR'"
URl pOUt acces direc:t
CHOIX 2' PRESTATAIRE
Restrlc:tlons possibles
Art. 5.3
0
LIEN LISTE 2' RECOURS
URl POUt a((es djred
AVIS SI HOSPITAlISATION
Oui
Art. 7
CHOIX DU GYNECOLOGUE
libre POUt examen preventif
Art. 6.2.2
~-3
.• '3
a la liste MPR
ala liste des spedalistes
CHOIX OE l'OPHTAlMOLOGUE
libte
Art. 6.2.1
03
0
0
0
CHOIX DU PEDIATRE
Selon liste MPR
Art. 5.2
{)
~---
(HOIX OE LA PHARMACIE
libre
MODIFICATION OE LA LISTE
EN (OURS D'ANNEE
Non spedfle, mals c:hangement MPR possible
~'3
0
G
AUTRES RESTRICTIONS
FACTURE OE PHARMACIE
Tiers payant
GENERIQUES IMPOSES
Non spedfle
AUTRES RESTRICTIONS
Oul: delai de 30 jours POUt I'envoi de fac:tures
Art. 12.2
CHANGEMENT OE MODELE
EN COURS O'ANNEE
Demenagement hors zone, entree en EMS,
plus de liens avec: MPR, retrait du modele
Art. 4.2.1
Art, 13
URGENCE ET AUTRES DEROGATIONS
.~
-'--~
-~
DEfiNITION OE L'URGENCE
MOOAlITf:S SI URGENCE
Non spedfie
Oul, se rMerer au MPR
AUTRE DEROGATION MPR
Conttl~le grossesse par obstetriclen
Art. 5.4
Art. 6.2.3
Non splkifie
Oul, perte de bonus et exdusion
Art. 10
Rabais sur prime annuelle si respect des restrictions
Art. 9
SANCTlONS
AVERTISSEMENT
SANCTlONS SI VIOLATION
:~
.~
REMARQUES
.~
.~
~
.~
~
:,;,
*MPR= medecin de premier recours
.l
Le symbole Osignifie une Iiberte de ehoix favorable a I'assure
Le symboleOsignifie une restrietion abien examiner
Le symbole Osignifie qu'i1 faut se renseigner sur ce point
o
o
o
o
o
Pratique
Les pieges a eviter
Un comparateur vous permet de
determiner le poids des primes
sur votre pudget~M~)5iJ.n~ vo_l:l~
informe pas des restrictions Iiees
aux modeles proposes: les,'fiches--FRC completent votre ql!eied'~co-•
nomies en apportant un eclairage
sur le contehl) dlfmodele (hais!.
Restrlction du cholx de la phar- .
made Verifiez"queles enseignes---i
i}TlR-Q~ees. sont a P9rte_~_~_cf.e~<!pl~L
de votre domicile.
-
- ,
Priminfo.ch Mode d'emploi
E
ntrez: code pastal, annee de naissance, franchise souhaitee, accident ou pas,
ainsi que caisse et modele actuels (facultatils). Cochez les modeles a afficher et
c1iquez sur «calculer et affichen>. Sous le recapitulatif de votre saisie apparait ceci:
'*H'ti&@'W'iiiIJMMi/iMi#? ii./i ·VW' ,1f"§ihM ,:
fi<Ne<ld<loo::l~~~~1
IQO/f,;·fWl<oI""lo_j~.Ptrn._"lü(~.P:t(Objol~,<:"OLiJ
~'I Q , "p'''''''o,m~'''~''.'ic0<,.~\:>'".o-!'_M'<''O..>·,;:,·"·,,-,,,y-'''_i~'''';ot' '~"';',·j\S:;:"U.,"·'ll'''·''·.'· -;t!II,,<I~·~"'~··~
~t"~~_.OlOh<-:f'<"'Oi@jAIo"""
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»:t,,,ol Op.,.~"'l.....-
Col<, 1 p'lm ........
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h~n''-'I11'.l.p.!t.ntl.Il
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f:~~:I~:.o,tp~lInl"lIlr;;;::~~~l-~,:;;::"·=-~~j
td.;pri';'~iJ
:....
Conseils teh,phoniques contraignants Privll~giezur1modele qui ,
pro pose des conseils tt!lephoniquei
consultatifs plutöt que contraignants.
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Prim. 2012 (In CHF)
Can,on vs. ,j Ion I
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Pseudo-Iiberte de choix du gyne~
cologue ou de I'ophtalmologue
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A'I,unr,c.d.b.u
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o Cliquez pour une comparaison des autres franchises, ensuite c1iquez
tils sont en Iibre choix; le reste
devanrobtenir I'aval da mede-.
cin de premieuecours (MPR).
o Dans cette colonne, une couleur pour chaque modele (pour info, cliquez
en haut de la colonne qui vous interesse (0)
surles fl du recapitulatif en haut de page)
Choix dirige du·pediatre ta plupartdes modeles ne permettentpas.
un Iibre choix du pediatre, lequel
doit Hre pris dans une liste prede- .
terminee.
Nombred'avertissements avant
sanction L'exclusion d'un modele
ou le refus de prendre·en Charge le·
traitement tombe. parfois "PLi" I~
premier manquement. Mieux vaut
le savoir!
Tiers garant DU tiers payant
Meme si le modele parait peu
restrictif et bon marche, rnieux
vaut opter pour une caisse qui
fondionne selon le systeme du
tiers payant pour les factures
de pharmacie (lire ci-contre).
Listes restreintes cju~lu~.decin
de familie Ces modeles ne so nt pas
tous egaux quant au choix du pratiden. Nos fiches indiquent les'liens
sur les listes des medecins, mais aussi
les liens sur les conditions d'assu-_
rances.
i
V.M;
o Cliquez sur0pour un tri par prime achaque changement de page
o Cliquez pour remplir le formulaire de I'assureur. verifiez la franchise finale
et les complementaires impromptues!
Systeme Tiers garant ou tiers payant
D
eux systemes se cötoient: le tiers
garant et le tiers payant. Avant
d' opter pour un nouveau modele ou
une nouvelle caisse, il vous revient
de vous renseigner sur le modele
de facturation retenu, compte tenu
du manque de communication des
caisses a ce propos. Par exemple, une
personne avec passablement de frais
medicaux ou des problemes de liquidites atout interet a eviter les caisses
ou modeles conventionnels qui fonctionnent en tiers garant pour les factures de pharmacie. Bref rappel:
TIERS GARANT C'estle systeme prevu
par defaut dans la Loi sur I'assurancemaladie (LAMa!). L'assure paie lui·
meme ses factures et se fait rembourser par sa caisse, une fois la franchise
annuelle atteinte.
TIERS PAYANT C'est le systeme selon
lequel la caisse re<;oit directement
et paie elle-meme certaines factures
de prestataires de soins. L'assure ne
s'acquitte que de la franchise et de sa
participation aux coilts. Les caisses
peuvent decider par convention de se
soumettre ace systeme.
V. M.
FAGURE DE PHARMACIE
TIERS GARANT: Assura, Supra, Sanagate, Maxi.eh,
Sanitas Compaet One et lntras
TIERS PAYANT: toutes les autres eaisses
FACTURE DE MEDECIN
Toutes les eaisses fonetionnent a ee jour
selon le systeme du tiers garant
FACTURE D'HÖPITAL
Le systeme du tiers payant predomine pour les traitements
ambulatoires, sauf aux Höpitaux universltaires de GenEwe (HUG)
FACTURE DE PHYSIOTHERAPIE
Les quelques physiotherapeutes independants signataires
d'un aeeord tarifaire avee SanteSuisse sont en tiers payant.
Les autres (90% d'entre eux) sont en tiers garant
Etat a oetobre 2011
9
DOSSIER
Pierre-Fran~ois
nger «Les r
Le ministre genevois en charge de la Sante a luttefusque sous la Coupole
Jedirale pour plus de transparence dans le calcul des primes. Rencontre.
Geneve, la hausse de la prime moyenne annoncee
pour l'an prochain represente 2,9% pour les adultes
et les enfants, et 4,7% pour les jeunes adultes. Zoom
sur le canton du baut du lac, connu pour avoir subi les
primes les plus cheres de Suisse romande.
A
Quel estvotre sentimentsur ces primes 2012~
Ces augmentations peuvent paraitre, apremiere vue,
raisonnables, campte tenu notamment des incertitudes
liees aux consequences financieres de l'entree en vigueur du nouveau financement hospitalier. Cependant,
je constate qu'elles s'appliquent ades primes qUi, par le
passe, ont ete systematiquement surestimees par certains assureurs. Je ne peux des lors que deplOl'er cette
situation et les desapprouver.
Comment les primes peuvent-elles augmenter
plus rapidement que les coilts~
Les primes doivent permettre aux assureurs de couvrir
les coilts occasionnes par les soins, leurs frais administratifs ainsi que la constitution de reserves et de provisions suffisantes mais pas excedentaires. Gr les assures,
notarnment genevois, ont paye durant des annees des
primes couvrant bien plus que ces couts et ont finance
les couts dans d' autres cantons (financement craise,
ndlr). Nous avons systematiquement alerte l'OFSp, et
notre perseverance a fini par payer, puisque le projet de
lai sur la surveillance de l'assurance-maladie devrait prochainement etre soumis au parlement (lire encadre).
Cette nouvelleloi sufflra-t-elle aeviter ces reserves
Ce dispositif est indispensable et permettra, du moins
nous l'esperons, la flxation de primes correspondant
aux couts dans chaque canton. San succes dependra
des moyens dont sera date le nouvel organe de surveillance, mais, eu principe, ces dysfonctionnements
devraient dispara1tre, puisque cet organe pourra flxer
veritablement les primes. Mais il faut aussi aux assureurs un modele comptable commun, en l'absence
duquella ventilation des flux financiers n'est pas transparente.
Que pensez-vous du projet de correction des primes~
Nous aurions prefere que !'integralite du trop-per~usoit
remboursee aux assures, mais nous acceptons ce
COID-
promis (lire encadre). C'est toujours mieux que rien, et
cela demontre que notre interpretation des primes etait
caneete durant tautes ces annees.
Propos recueillis par V. L.-G.
Un demi-remboursement
Un projet de modification
de la LAMal prevoit que
les assures des cantons
de VD, NE, GE, JU, ZH.
BL, TG enl recevront sur
six ans environ 700 mil~
Iions de francs des autres
cantons. (oncretement,
ces assures benefieront
chaque annee d'un rabais
de prime equivalent a ce
qu'ils per,oivent deja au
titre de la repartition des
taxes d'incitation (0 2 et
composes organiques vo~
latils (moins de 100 francs
par an et par assure). Ce
montant represente la
moitie de ce qu'i1s ont
paye en trap depuis 1996.
excessives alusi que le financement eroise'?
Ambulatoire hospitalier Un secte
Michel Thentz dirige le Departement de la
sante du canton du Jura, un canton durement tauche par la hausse des primes.
Les couts du secteur arnbulatoire hospitaHer augmentent, ce qui fait grlmper
les prImes. Comment l'expliquez-vous1
Ii y a d'abord le transfert du stationnaire vers I'ambu-
liere. Les exlgences des assures ont aussi evolue: ils souhaitent des examens pointus et saus delai; ils ont aussi
davantage recours aux urgences hospitalieres pour
des cas dits benins, par manque de disponibilite chez
les medecins de premiers recours ou par convlction
que Ia prise en charge sera plus «sure» aux urgences.
J;Jnformation a la population et la coordination des
prestataires peuvent permettre de contraler ces colits.
latoire, du ades progres medicaux et technologiques.
Ensuite, I'augmentation des consultations externes et
des exanlens necessitant une infrastructure hospita10
Le transfert de prestations hospitalieres en arnbulatoire
permet-i! de realiserdes gains nets~
NOVEMBRE 2011
fRCMAGAZINE
~.~
. "t,\
~n~y
''f'"'\' "
formes nous donnent raison>}
Les caisses seront mieuxsurveillees
Le projet de loi sur la surveillance de
couvrir les coüts. En d'autres t",,~,><
I'assurance-maladie sodale prevoit la
creation d/un organe de surveillance
exiger des primes trop hautes ou
trop basses ne sera plus autorise,
charge notamment de la fixation
Par ailleurs, les caisses devront
fixer leurs reserves en fünction de
des primes, qui doivent desormais
:oujours plus couteux
Un traitement ambulatoire peut se ",veier moins eher
qu'un sejour hospitalier, car la procedure medleale est
souvent plus «legere» techniquement, avec un resultat comparable, voire meilleur et plus rapide, Mais les
progres technologiques qui permettent ce transfert ont
souvent un cout supplementaire. nest donc tres diffieile de chiffrer le gain reel.
Donner aux cantons la competenee de planifier
une part d'aleatoire en termes de demographie, d'epidemiologle et de developpement des prises en charge.
n s'agit plut6t, pour I'Etat, de definir les condltionseadres ainsi que les Iignes direetrlees d'une politique
globale de la sante publique, et de laisser ensuite les
partenaires jouer leurs röles respectifs (medecins,
h6pitaux, ete.), tout en garantlssant une eoordination
globale afin de garantir la qualite des soins et la seeurite des patients.
le secteur ambulatoire serait-i! une solution?
La planifieation est un art perilleux, ear il comporte
FRC MAGAZINE
NOVEMBRE 2011
Propos reeueill!s parV. L.-G.
11
DOSSIER
Initiatives L'une ou l'au1
Et pourquoi pas les deu.
Pour difendre les interets des assures, la FRC ne recule devant rien. Et surtout pe
C'est ainsi qu 'elle vous propose, dans ce numero, deux initiatives populaires con
'
L
initiative sur la caisse
maladie publique est
issue d'une coalition
large: assures-consommateuIS, patients, retraites,
familles, partis politiques,
infirmiers, sages-femmes,
physiotherapeutes, medecins-assistants DU eucare
pharmaciens ceuvrent pOUI
le changement dans le sys-
teme d'assurance~maladie.
Mais quid des medecins
instalMs? Ils ne sont pas
en reste: e'est eu constatant que notre systeme
d'assurance ne jouait pas
en faveur de leurs patients
que les medecins genevois,
bientöt rejoints par ceux
d'autres cantons, ont decide
d'agir en lan9ant l'initiative
populaire «Transparence
de
l'assurance-maladie»,
Pratiquement tous les acteuIS du domaine sanitaire
sont donc reunis pour offrir
deux solutions complementaires a un meme probleme.
Traits communs
Les deux initiatives
partent du constat selon
lequel notre systeme d'assurance-maladie n'est pas
transparent. Les assureurs,
eu effet, sont autorises a
pratiquer simuJtanement
l'assurance de base et les
assurances
compli~men­
taires. Or seules ces dernieres peuvent legalement
generer des Mnefices et
12
choisir avec quels assures
elles veuJent contracter.
L'assurance de base, du
fait qu'elle est obligatoire,
devient une source de donlieeS administratives mais
surtout medicales d'une
valeur inestimabJe. En organisant Ja porosite entre
les deux types d'assurances,
les assureurs distinguent les
bons risques des mauvais.
Les deux initiatives visent Ei
separer definitivement ces
types d'assurances. Dans
l'initiative «Transparence»,
les assureurs doivent ehoi~
sir quel type d'assurance
ils souhaitent pratiquer.
Dans I'initiative «Caisse
publique», la separation se
fait automatiquement, du
fait de Ja creation d'une
seule eaisse maladie ne
pratiquant que l'assurance
de base.
\
Traits distinctifs
L'initiative
(Transpa~
rence» n'entend pas s'attaquer au principe de conenrrenee entre les caisses, qui
continueront de se livrer
bataille chacune dans son
domaine pour Ja conquete
du marche des assures. Or,
du point de vue de Ja FRC,
cela n'est pas satisfaisant.
En effet, Ja selection des
risques dans l'assuranee de
base est accentuee du fait,
justement, de ce systeme de
concurrence. Afin de pou-
voir offrir des primes attractives, les assureurs doivent
optimiser leur structure de
risques, c'est-a-dire qu'ils
doivent compter avec le
moins de dients äges etl
ou malades possible. Ce
qui ades repercussions sur
I' offre de solns et la maHrise
des eaüts: les assureurs ne
sont, par exemple, pas interesses par Ja prise en charge
coordonnee des patients
chroniques, cela par crainte
d'attirer trop de mauvais
risques, ce qui ferait augmenter leurs primes. Sans
compter les surcouts administratifs de ce systeme pensons aux changements
de caisse. L' initiative (Caisse
publique» propose donc Ja
creation d'une structure 01'ganisee en agences cantonales, proehes des assures.
Signer,oui,
mais signer quoi?
L'initiative «Transparen ~
ce» resout un probleme maNOVEMBRE 2011
FAC MAGAZINE
e.
LAMAL «N'oublions
pas d'etre solidaires»
l1li.
?
Les primes elevees peuvent donner envie de tourner le dos
ala solidarite. Le point de vue d'une ethicienne de la sante.
11
lant le combat politique.
nt les caisses maladie.
Trois questions a Samia Hurst,
de l'lnstitut d'ethique biomedicale de l'Universite de Geneve.
Quels sontles fondements de
Dotre assurance-maladie '/
Un bon etat de sante permet
de falre des choix de vie dans
une palette d'opportunites
qui doit restel' la plus large
possible: il est une condition
d'exercice de la liberte individuelle. D'un point de vue ethique, nous
avons tous un droitiegitime a exercer cette
liberte. Eu consequence, naus. devons
pouvoir acceder a la medecine, ce qui justifie la mise CD place d'une assurance-maladie solidalre, c'est-a-dire obligatoire et
non selective en termes de risques. D'un
point de vue pragmatique, comme on ne
peut pas savoir si et quandla maladie frappera, il vaut mieux etre assure.
LeTribunal federal a confirme qu'un assu-
le malade et non le fumeur,
car les fumeurs sans cancer ne
paieraient pas. Si l'on veut lutteI coutre le tabagisme, on va
plutat augmenter les taxes au
paquet, elargir les lieux sans
fumee et eduquer les enfants.
Deuxiemement, il faut distinguer entre les limites inevitables - on ne peut pas avoir
~ un höpital universitalre dans
chaque canton - et celles dont
on peut debattre et qui doivent etre discutees collectivement: combien de temps
garde-t-on un patient aux soins intensifs lorsque l'espoir est tres faible? Doit-on
faire passer une IRM pour chaque mal de
tete? Troisiemement, lorsque les limites
sont posees, elles doivent s'appliquer a
taus, sans privliege: le TF a rappele ici
l'egalite .devant la loi. En resurne, cet arret
aura eu le medte d'activer le debat autour
de ce que nous jugeons necessaire et financierement durable en termes d'offre.
reul' ale droit d'arreter de rembourser un
traltement 10rsqu'1I considere que l'amelioration de l'etat de sante est inferieure ason
coilt. Peut-on parler de rationncInent1
publique" fait de meme,
avec un pas de plus: la disparition d'une soi-disant
11 s'agit surtout ici de poser des iimites a
l'utilisation de ressources pour des therapies jugees trop peu efficaces en regard
de leur cout. Pas seuiement dans les cas
individuellement tres couteux, mais egalement dans le cas d'interventions a faible
cout qui s'appliqueraient a de tres nombreux patients avec, au total, un cout tres
important. 11 ya differentes contraintes
a respecter pour poser des limites. Tout
d'abord, il ne faut pas cibler des maladies
concurrence qui n/apporte
particulieres, ni exclure des gens, sous
aux assures que complexite
et couts inutiles. A chacun
de decider jusqu'ou il est
pret achanger le systeme
actue!. Mais que cem: qui
tiennent a la caisse publique n'hesitent pas a signer egalement !'initiative
sur la transparence. V. L.-G.
peine de mettre a mal la solidarite vouiue
par la LAMal: faire payer sa chimiotherapie a un fumeur souffrant d'un cancer du
poumon serait injuste. Meme en admettant que fumer soit un choix libre et qu'on
veuille le decourager, ce serait faire payer
jeur de notre systeme d'assurance. L'initiative «Caisse
fRC,J/ACAZ1NE
NOVEMBRE 2011
Qui dolt poser ces lImites?
Idealement, la reIlexion dolt se derouler dans un cadre democratique. Mais la
loi ne peut pas taut prevoir. Des groupes
d'experts, par exemple, ou le developpement des lignes directrlces cliniques
peuvent regler l'application concrete de la
loi en respectant la liberte therapeutique.
Actuellement, l'un des problemes majeurs
reside dans le desequilibre du pouvoir de
decision en faveur des assureurs-maladie. 11 fragilise la marge de manceuvre des
professionoels de soins, car les merleeins-conseil des assureurs peuvent oppo~
ser leur veto sans pour autant veritablement connaitre le cas clinique. Poser des
limites de maniere legitime exige plus. Au
minimum, de teiles decisions doivent etre
transparentes, argumentees et sujettes a
procedure d'appe!.
Propos recueillis par V. L.-G.
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