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FICHE DE SUIVI HEMOCCULT II ®
Tél. : 04 73 43 06 60
• IDENTITÉ DU PATIENT
Code barre patient
M./Mme/Mlle :
OU
Prénom :
N° S.S. :
Date de naissance :
• JE FAIS LE TEST
Nom de mon médecin généraliste
➙ Voir mode d’emploi au dos de cette feuille
Dr
Prénom :
Adresse
• JE NE FAIS PAS LE TEST
■ J’ai eu une coloscopie depuis moins de 5 ans,
■ J’ai une autre indisponibilité
date
■ Autres. Précisez :
Normale : ■ Oui
■ Non
Nom de mon gastro-entérologue :
Veuillez cocher la case correspondante et retourner cette fiche dans l’enveloppe pré-affranchie jointe.
Cadre
Cadre réservé
réservé au
au laboratoire
laboratoire
NE
NE RIEN
RIEN INSCRIRE
INSCRIRE DANS
DANS CE
CE CADRE
CADRE
Date
:
Date
Date du
dupremier
premier
premierrecueil
recueil:
recueil:
Jour
Jour
11
17
17
22
18
18
33
19
19
44
20
20
55
21
21
66
22
22
77
23
23
88
24
24
99
25
25
10
10
26
26
11
11
27
27
12
12
28
28
Mois
Mois
11
22
33
44
55
66
77
88
99
10
10
11
11
12
12
Année
Année
Résultat
Résultat
Résultat:::
2006
2006
2007
2007
2008
2008
14
14
30
30
2010
2010
Négatif
Négatif (0/6)
(0/6)
Non
Non analysable
analysable ::
Positif
Positif (/6)
(/6)
Ref.
Ref.lecture
lecture
2009
2009
13
13
29
29
L1
L1::
L2
L2::
00
00
11
11
22
22
33
33
NA1
NA1
NA2
NA2
NA3
NA3
NA4
NA4
NA5
NA5
NA6
NA6
11
22
33
44
55
66
44
44
55
55
66
66
77
77
88
88
99
99
15
15
31
31
16
16
MODE D’EMPLOI HEMOCCULT II ®
• Avant de faire le test
Ne consommez pas de vitamine C
(à éviter 8 jours avant le test)
7, rue Edith Piaf
63039 Clermont-Ferrand Cedex 2
N’effectuez pas le test pendant la période des règles
Tél. : 04 73 43 06 60
• Utilisation du test
Association loi 1901
1
Complétez les informations demandées,
à l’endroit prévu sur chacune des
plaquettes, ou collez les étiquettes code
à barres fournies.
2
Ouvrez le rabat de la FACE AVANT
de la plaquette.
3
Collectez les selles
dans un récipient propre et sec.
4
A l’aide d’une des spatules, appliquez
une fine couche de selles de la taille
d’un grain de riz ou d’une lentille dans le
cadre A, sans déborder. Jetez la spatule.
5
Avec une autre spatule, appliquez une
fine couche dans le cadre B, prélevée à
un autre endroit des selles.
6
Fermez le rabat de la plaquette.
Laissez-la sécher jusqu’au lendemain,
puis glissez-la dans l’enveloppe jointe
prétimbrée.
7
Conservez la plaquette à température
ambiante
8
Répétez cette opération
sur 3 selles différentes consécutives
9
Le délai entre le 1er et le 3e prélèvement
ne doit pas dépasser 8 jours
• Il ne vous reste plus qu’à remplir la FICHE DE SUIVI
et la glisser dans l’enveloppe T
FICHE DE SUIVI HEMOCCULT II ®
Tél. : 04 73 43 06 60
• IDENTITÉ DU PATIENT
10
Code barre patient
Précisez votre nom, prénom, numéro de sécurité
sociale et votre date de naissance et remplissez
les cases correspondantes suivant votre choix.
M./Mme/Mlle :
OU
Prénom :
N° S.S. :
Date de naissance :
• JE FAIS LE TEST
Adresse
• JE NE FAIS PAS LE TEST
� J’ai eu une coloscopie depuis moins de 5 ans,
Enveloppe à ne pas affranchir
� Autres. Précisez :
� Non
13
Nom de mon gastro-entérologue :
Veuillez cocher la case correspondante et retourner cette fiche dans l’enveloppe pré-affranchie jointe.
Cadre réservé au laboratoire
NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE
Date
:
Date du
dupremier
premierrecueil
recueil:
Mois
1
Année
3
19
2
3
2006
4
20
5
21
4
5
2007
Résultat
Résultat: :
Négatif (0/6)
Ref. lecture
L1 :
Non analysable :
L2 :
1
1
6
22
7
23
8
24
6
7
8
2008
2009
NA1
Positif (/6)
0
0
Complétez les coordonnées
de votre médecin
� J’ai une autre indisponibilité
date
Normale : � Oui
2
18
12
Dr
Prénom :
1
17
(Vous le trouverez sur votre invitation ARDOC)
Nom de mon médecin généraliste
� Voir mode d’emploi au dos de cette feuille
Jour
Ou collez ici une étiquette avec code barre
11
3
3
4
4
6
6
11
27
12
28
10
11
12
NA3
2
5
5
10
26
9
13
29
14
30
2010
NA2
1
2
2
9
25
NA4
NA5
NA6
4
5
6
3
7
7
8
8
9
9
15
31
16
Tout est prêt pour envoyer l’enveloppe
retour, vérifiez si elle contient :
✔ les 3 plaquettes glissées dans l’enveloppe
jointe prétimbrée prévue à cet effet.
✔ la FICHE DE SUIVI remplie
Les résultats seront envoyés
à votre domicile sous 8 jours.