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別紙 １
A E D 借 用 書
平成 年 月 日
斜里地区消防組合消防署長 様
借用者
団体名
代表者住所
代表者氏名
㊞
電話番号
AED（自動体外式除細動器）を借用することにあたり、次の事項を遵守致します。
1. AEDは、取扱説明書によって適切に使用し、目的外使用、転貸、譲渡はしません。
2. 故意または過失によってAEDを亡失し、破損又は消耗させた場合には、現状に復
し又はその相当額を弁償します。
3. AEDの誤った使用により生じた事故に対し、一切の責任を負います。
借用期間
平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日
名称・内容
行事内容
開催場所
参加人数
人
医師・看護師・保健師・救急救命士・講習受講者（いずれかに○）
救命講習受講者等
氏名
（借用者と異なる場合のみ記入）
住所
連絡先
氏名
電話番号
※受付欄
受付№
備考
※印の欄には記入しないこと。
※備考