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平成 年 月 日 神戸市東灘防火安全協会長 様 住 所 事業所名( 団体名) 代 表 者 氏 名 印 連 絡 先 (TEL) 申 込 者 氏 名 自動体外式除細動器（ＡＥＤ）借用申請書 下記の遵守事項に同意のうえ、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の借用を申請します。 イベント等の名称 （内容・参加人数） 開催期間 開催場所 借用期間 （ ） 平成 年 月 日（ ） 時から 平成 年 月 日（ ） 時まで 人 神戸市東灘区 平成 年 月 日（ ） 時から 平成 年 月 日（ ） 時まで A E D管理責任者 ・ ＡＥＤを営利目的では使用しません。 ・ ＡＥＤは取扱説明書によって適切に使用し、目的外の使用はしません。 遵守事項 ・ ＡＥＤは常に良好な状態で保管し使用します。また、故意又は重大な過失に より亡失又は損傷させたときは、相当額をもって賠償します。 ・ 借用期間中にＡＥＤを使用した場合は、下記の連絡先に連絡するとともに、 返却時に使用した消耗品を申告します。 連絡先 神戸市東灘消防署 管理係又は救急係 【神戸市東灘区住吉東町５丁目２−１ TEL０７８−８４３−０１１９】 処 参与 常任幹事 幹事 書記 救急係長 係 貸出 返却 № 理 欄
