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北本市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出要綱
平成２１年２月９日市長決裁
（趣旨）
第１条
この要綱は、市における人命救助の思想を普及するとともに、心肺停止者の救命率の向
上と図るため、市が管理している自動体外式除細動器（レスキューキット等の付属品を含む。
以下「ＡＥＤ」という。）を各種イベント等の主催者に貸し出すことについて、必要な事項を定
めるものとする。
（貸出対象イベント）
第２条
ＡＥＤの貸出しを行うイベントは市民を主な対象とする各種イベントのうち、第４条の
要件を満たすものとする。ただし、市長が必要と認めた場合はこの限りでない。
（貸出対象団体）
第３条 ＡＥＤの貸出しの対象となる団体は、次に掲げるイベントを主催する者とする。
（貸出要件）
第４条 ＡＥＤの貸出しの要件は、次のとおりとする。
（１）消防署等による、ＡＥＤの使用に必要な講習を修了した者がイベント会場に常駐し、又は
帯同していること。
（２）イベントへの参加者が、概ね１０人以上であること。
（貸出数）
第５条 ＡＥＤの貸出しは、１台とする。
（貸出期間）
第６条
ＡＥＤの貸出期間は、当該イベントの開催日を含む期間とし、最長５日を限度とする。
ただし、市長が特別な事由があると認めるときは、当該期間を延長し、又は短縮することがで
きる。
（貸出の申請）
第７条 ＡＥＤの貸出しを希望する者（以下「申請者」という。
）は、原則として貸出しを受けよ
うとする日の３月前から２週間前までに、ＡＥＤ貸出申請書（様式第１号）に第４条第１項に
規定する講習を修了した者の講習の修了証等の写しを添付して、市長に提出しなければならな
い。
（貸出の決定・承認）
第８条
市長は、前条の申請を受けたときは、これを審査し、承認の可否を決定し、ＡＥＤ貸出
承認通知書（様式第２号。以下「承認通知書」という。
）により当該申請者に通知しなければな
らない。
２
前項の規定により、貸出の承認通知書を受けた者は、承認通知書に記載されている留意事項
を遵守するとともに、市においてＡＥＤの引渡しを受けるものとする。
（維持管理・返却）
第９条 ＡＥＤの貸出しを受けた者は、ＡＥＤを常に良好な状態で管理しなければならない。
２
ＡＥＤの貸出しを受けた者は、次に掲げる事項を遵守しなければならない。
（１）ＡＥＤを取扱説明書に基づき、適切に使用しなければならない。
（２）ＡＥＤを処分し、又は目的外に使用しないこと。
（３）ＡＥＤを転貸、又は譲渡しないこと。
（４）ＡＥＤを貸出期間の末日までに市に返却しなければならない。
（実績報告）
第１０条
ＡＥＤの貸出しを受けた者は、ＡＥＤを返却するとき、ＡＥＤ返却報告書（様式第３
号）を市長に提出しなければならない。
２
イベント期間中、ＡＥＤを使用したときはＡＥＤ使用実績報告書（様式４号）を市長に提出
しなければならない。
（報告義務）
第１１条
ＡＥＤの貸出しを受けた者は、故障し、破損又は紛失したとき、ＡＥＤ故障等報告書
（様式第５号）を市長に提出しなければならない。
（返還）
第１２条
市長は、申請者が次の各号に該当すると認めるとき、ＡＥＤの返還を求めることがで
きる。
（１）貸出を受けた者が、ＡＥＤを使用しなくなったとき。
（２）貸出を受けた者が、本要綱の規定に違反したとき。
（３）その他、市長が特に必要と認めたとき。
（その他）
第１２条 この要綱に定めるもののほか、ＡＥＤの貸出しに関し必要な事項は市長が別に定める。
附
則
この要綱は、平成２１年 ４月 １日から施行する。
様式第１号（第７条関係）
年
月
日
（あて先）北 本 市 長
住
所
団 体 名
代表者氏名
電話番号
Ａ
Ｅ
Ｄ
貸
出
申
請
書
北本市自動対外式除細動器（ＡＥＤ）貸出要綱の規定により、次のとおり、ＡＥＤの貸出を申
請します。
イベント等の名称
開
催
期
間
開
催
場
所
年
月
日（
）から
年
月
日（
）まで
使用目的及び
イベントの概要
参加予定者数
人
ＡＥＤ講習修了者
氏 名：
他
又は有資格者
□講習会修了者 □医師
名
□看護師 □保健師 （該当に☑）
貸 出 希 望 日
年
月
日（
） 午前 ・ 午後
返 却 予 定 日
年
月
日（
） 午前 ・ 午後
連
絡
先
住
所：
氏
名：
連絡先：
※有資格者等については、ＡＥＤの使用にかかる講習の修了証等の写しを添付してください。
また、複数名いる場合についても、修了証等の写しを添付してください。
様式第２号（第８条関係）
年
月
日
様
北本市長 石 津 賢 治
Ａ
年
月
Ｅ
Ｄ
貸
出
承
認
通
知
書
日付けで、申請を受けましたＡＥＤの貸出しについて、以下のとおり通
知します。
申
請
結
果
□承認します
・
□承認しません
（該当に☑）
イベント等の名称
貸
出
期
間
年
月
日（
）から
年
月
日（
）まで
貸出ＡＥＤ番号
１ 「北本市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出要綱」を遵守すること。
２
特
記
事
項
イベント等終了後は、
「ＡＥＤ返却報告書（様式第３号）」を添えて
速やかに返却すること。
３
使用実績があり場合は、「ＡＥＤ使用実績報告書（様式４号）
」を提
出すること。
不 承 認 理 由
様式第３号（第１０条関係）
年
（あて先）北 本 市 長
住
所
団 体 名
代表者氏名
電話番号
Ａ
Ｅ
Ｄ
返
却
報
告
書
以下のとおり、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）を返却します。
イベント等の名称
使
用
期
間
年
月
日（
）から
年
月
日（
）まで
貸出ＡＥＤ番号
使
用
場
所
イベント参加者数
備
考
人
月
日
様式第４号（第１０条関係）
年
月
日
（あて先）北 本 市 長
住
所
団 体 名
代表者氏名
電話番号
Ａ
Ｅ
Ｄ
使
用
実
績
報
告
書
以下のとおり、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の使用実績について報告します。
イベント等の名称
貸出ＡＥＤ番号
使
用
日
時
使
用
場
所
年
月
日（
）
時
分頃
使用者（操作した人）
・対象者（年齢：
歳頃 性別： □男 ・□女 ）
（該当に☑）
・どのような状況で
使
用
状
況
除細動（電気シ
ョック）の実績
□実績あり
□実績なし
（該当に☑）
様式第５号（第１１条関係）
年
月
日
（あて先）北 本 市 長
住
所
団 体 名
代表者氏名
電話番号
Ａ
Ｅ
Ｄ
故
障
等
報
告
書
以下のとおり、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の故障・紛失を報告します。
イベント等の名称
貸
出
期
間
年
月
日（
）から
年
月
日（
）まで
・
□破損
貸出ＡＥＤ番号
故障・紛失の種別
□故障
・
□紛失
※ＡＥＤの故障・紛失時の状況を記入してください。
紛失時等の状況
（該当に☑）