Download IABP

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
9。
大動脈内バルー ンバ ンピング
(IABP)
1.IABPの 目的
2 膨張 。収縮 による基本効果
3.適 応基準
4.血 行動態 に及ぼす効果
5.必 要機材
6.バ ルーンカテーテルの挿入
7.駆 動条件 の設定
8.駆 動開始
9.駆 動中の管理
10.離 脱
11.合 併症
12.禁 忌
順 天 堂 大 学伊 豆長 岡病 院
ME管 理 室
堀江
智二
l.IABPの
目的
鎖骨下動脈分岐部直下に留置したバルー ンの膨張・収縮により
①重症心不全の圧力補助を行う。 (図 ‑1)
②僧帽弁の逆流量の減少、左室―右室短絡量の減少のためにも用いる。(図 ‑2)
W― m
…
〔
図 ‐1〕
2.IABPパ
ル ー ンの膨張 。収縮 による基本効果
→卜拡張期圧の上昇 (Diastolic augmentation)
①心拡張期 :パ ルーン膨張 ―
②心収縮期 :パ ルーン収縮 ―)収 縮期圧の減少 (Syst● lic unloading)
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
IABP:Intra Aortic BalloOn Pumping
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
ャン ト
心
=中
心
扁事孔 に昇圧澪を用いた と書
心筋模轟後の合併壼で ある心
=中
=中
田率孔 に :A8Pを 使用 した とき
心筋榎出後の合併症 である心
隔率孔 による心原性 シ
=中
隔穿孔 による心原性 シ
ョックで、血圧 を維持 しよ うとして昇圧剤 を使用すると
ョッタに対 し、 lABPを 使用すると左
左 →右 シャン トはかえ つて増加 し、左室 の仕事量は増加
右 シャン ト減少→ lbm出 ■増加
=後
負荷減少 → 左 →
して しま う。 (逆 効果 )
僣 帽弁逆童 に昇圧翻 を用いた とき
僣帽弁通贅 に lABPを 用いた とき
心筋榎轟後の合併症 である僧帽弁逆流 による心原性 シ ョ
心筋標
ックで血圧 を織持 しよ うとして昇圧剤を使用すると、左
ックに対 して IABPを 使用する と、左
=後
負荷 を増加 させかえつて僣輌弁逆流 は増加 し、左
=後
の合併症である僧 帽弁逆流 による心原性 シ ョ
=後
出■増加 →僧帽弁速流 減少 → 左
=
の仕事量 も増加する。 (逆 効果 )
〔
図 ‐2〕
9‑3
=拡
負荷減少 → 心拍
張末期圧減少。
適応 基 準
①治療的適応
薬剤
ン
テ]ラ ミ
等)抵 抗性の■症心不全で以下の基準を満たす。
(カ
a.心 係数
<2.OVmin/m2・ BsA
b.収 縮期圧
<80mmHg
>20mmHg
<20ml
c.肺 動脈楔入圧
d.時 間尿量
〈
病名例〉
・ 心原性 ショック
・ 体外循環離脱困難
・ 術後低心拍出量症候群 (LOS:LOw Output Syndrome)
②予 防的適応
重症心不全 に移行 しやすい病態
・ 不安定狭心症 (注・1)
・ 切迫梗塞
2)
(注 ‐
・ 難治性心室性期外収縮
。合併症一一心 室中隔穿孔 (注・3)、 僧帽弁逆流
(注 ‐
1) 「不安定狭心症J(un3table angina)
。狭心症の中で急性心筋梗塞への移行や急死 の確立 の高さか ら、臨床
上ほかの安定 した狭心症 と区別 して管理すべきものをいう。
2)
(注 ‐
3)
(注 ‐
「切迫梗塞」鮨叩 ending infarctionl
。心筋梗塞は前兆な しに突然発症する ことが多 いが、狭心症様の胸痛
発作がみ られる心筋梗塞をいう。
「心室中隔穿孔」けSP:Ventricular Septal PerforatioD
。心筋梗塞の合併症で心筋壊死による心室中隔の破裂によって起 こる。
・緊急手術になることが多 く術後 も IABPを 用 いることが多 い。
4.IABPの
血 行 動 態 に 及 ぼす 効 果
①拡張期圧 の上昇① iastolic augmentatio0
a.環 状動脈血流量の増加
J>酸 素供給量の増加
b.脳 血流量の増加
②収縮期圧 の減少Systolic unloadingl
a左 室駆出抵抗 (後 負荷)の 軽減 ―■仕事量・心筋酸素消費量減少
b脳 血量・ 腎血流の増加
c.心 室中隔穿孔 (注・3)時 の短絡量減少
e.僧 帽弁逆流症時 の逆流量の減少
9‑4
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
3.IABPの
a梗 塞範囲の拡大防止
b.心 筋虚血部 の心機能改善
。収縮期大動脈圧 :11〜 18%減 少
・ 冠血流量
:5〜
15%増 加
・ 肺動脈楔入圧 :21〜 30%減 少
・ 心係数 :10〜 41%増 加
(IABP中 の心抽 出量〉
︵
ド
︵
Ｆ
Pr-Pnl
=Bvxunx o-po-y
systolic, D : diastolic
Balloon volume(m/)
Heart rate (beats/min.)
Ⅳ旧
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
③心筋梗塞 に対する総合的効果
*IABPの 流量補助効果は心拍出量の 10〜 15%程 度 しかない。よ り強力な流量補助が
必要な場合 には体外循環による補助循環を行 う。
PcPSは 流量補助 としてよく用いられる。
〔
図 ‐3〕
①駆動装置
a次 ぎのような機種がある。
・ Datascope System 97 0ゞ ク
ス
ター
)
。XEMEX
907 (日 本セ'オ ン)
。AISIN CORART BP・ 1(泉 工医科 )
゛
・ KONTRON KAAT(フ ク
タ電子)
・ Boston Science Series 3001(平 和物産)
。St.」 ude Medican MODEL 700(ア イ
カ
)
b.各 々駆動方式や操作方法に特徴がある。
使用 にあたっては取扱説明書を熟読することが重要。
OIABP用 パルーンカテーテル
現在は各社か ら日本人の体格 に適 したサイズのパルー ンカテーテルが出されている。
パルーン容量は 25〜 40ccが ある。最 も頻繁に使用するのは 30、
35、
40cc
〈日本人成人の大動脈サイズ)
。胸部下行大動脈径
男性
16.7mm
女性
15.6mm
・胸部下行大動脈〜腎上部までの長 さ
男性 220〜 245
・ 腹部大動脈径
男性
mm
13.lmm
女性 200〜 230
女性
mm
11.5mm
*パ ルー ンのサイズが体格に適 していないと十分な治療効果が得 られな い。
*体 格よ り太すぎるパルー ンでは動脈 内壁を損傷 させた り、パルーンと動脈壁 との摩
擦 によ リパルー ンが破裂する危険がある。
*体 格よ り長すぎるパルー ンでは腹部 の動脈を塞ぎ、腎不全や腹部臓器 の虚血 をもた
らす危険がある。
*日 本国内で市販中のパルーンの太 さは
13.5〜
17.O mm(拡 張時外径)長 さ 200〜 275
mmで 患者の体格に合わせてサイズを選択する。
③ モニタ リング項 目
a.心 電図 (雑 音混入 の無いよう注意)
b動 脈圧
c IABPバ ルーン先端動脈圧
d.肺 動脈圧、肺動脈楔入圧
e.中 心静脈圧
■両下肢末梢温
g hBPパ ルー ン内圧波形
(駆 動装置でモニ タ)
9‑6
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
5.必 要機 材
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
④モニタリング装置
a.CF型 必須
b.モ ニタ装置から駆動装置へ心電図・ 動脈圧の直流信号が送れるもの。
6.IABPパ ル ー ンカテ ー テル の挿入
①経皮的挿入 (図 ‐4)
最も一般的な挿入方法で普通は右大腿動脈 に挿入する。
②外科的挿入 (図 ‐5)
経皮的に挿入が困難な場合に行う。
外総腸骨動脈に人工血管を吻合し人工血管から挿入する。
③パルーン挿入後のパルーン拡張の確認
aパ ルーン挿入直後にパルーン容量より若干多め (パ ルーンが 35 ccの 場合には 40 cc
位)の 空気を注射器でパルーン内部に用手的に送リパルーンを拡張させる。
b.X線 透視下で実際に駆動させ、パルーンの膨張・収縮の状態を確認す る。
*パ ルーンの膨張確認は必ず挿入後に行う。
挿入前にバルーンを膨張させると、そのパルー ンは使えなくなる。無理に挿入すれ
ばパル ー ンは破れて しまう。
*患 者 の動脈の問題な どで、大腿動脈か らの挿入が不可能な場合
ら挿入す る場合もあるが一般的ではな くリスクも高い。
左鎖 骨下動脈か
ヽ
0
―
血流
経皮的挿入法
〔図 ‐4〕
9‑7
ガイ ドワィャ̲
押入後、人工血管と勁脈を連続構合する。
b:織 合終了後人工血管を 2〜 3日 所で枯紫する。
〔
図 ‐5〕
7。
駆 動 条 件 の設 定
駆動装置の駆動方式は、容量制御方式と圧制御方式がある。
(容 量制御方式〉
バルー ンに送 り込むヘ リウムガスの量をバルーン容量に合わせて調節す る。
パルーン容量が 30∝ であれば、駆動装置のガウ量を 30ccに 合わせる。
ガスの微調整は実際に駆動 して、パルーン内圧波形を見て行 う。但 し、パルーン容量以
上のガスは送 らないのが原則。
〈
圧制御方式〉
パルー ンに送 り込むガスの量を患者の動脈圧波形 とパルー ンない圧波形によ り決定する。
動脈圧拡張期圧の上昇を見なが ら調節する。但 し、実 際 にどれだけの量 のガスが送 られ
ているかわか らない。
*容 量制御方式の駆動装置で もパルー ンに送 られている実際のガスの量は不明である。
*問 題は拡張期圧の上昇 と、収縮期圧の減少が正 しく得 られ、且つパルー ン内圧波形
が適性であるよ うに調節す ることである。
① 同期
(ト
リガー)モ ー ドの選択
a.心 電図 トリガーか動脈圧 トリガーかを医師 と相談 の上で医師 の指示を受ける。
b.心 電図 トリガーの場合、不整脈のある患者にでは、よ り細かな設定を医師 と相談の上
で決めてゆく。
*当 院ではパルー ン先端大動脈圧を、圧 トリガー専用 とし、モニタ用の動脈圧 は別に
確保することができる。
9‑8
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
外科的切囲によるカテ ーテル挿入法
a:総 大胆動脈を組切開し人工血管を通したバルーンカテーテルを拝入する。
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
②パルーンの膨張CniatioD。 収縮(denatloDの タイミング調節
至適動脈圧波形
(図
‑6)
3
1=imajon pOint
2=81ope
3=diastolic peakpOint
4=end‐ dia8t● LⅢ
5=next eyetchc peak
/\)v->wlR.
パ ル ー ン収 縮
早 い
早い
遅い
運い
〔
図 ‐6〕
a.患 者心拍 と IABP駆 動の割合を 2:1に する。
(心 臓が 2泊 する内の
1泊 に IABP作 動)
b.動 脈圧波形の監視
1)ま ず、心電図の T波 の終わる点に膨張のタイミングを、P波 の始 まる点に収縮の
タイ ミングを暫定的に合わせる。
2)IABPを 駆動する。
2:1で 駆動 しているので、IABPで 補助 された動脈圧波形 と補助されない波形が
交互 に現れる。
3)収 縮期末期
(大 動脈弁が閉じる瞬間)に パルー ンが膨張するように、動脈圧波形
の dicrotic notchに 膨張のタイミングを合わせる。
9‑9
タイミングを細かく調節する。
51拡 張期圧の上昇と収縮機圧の減少が正しく得られているか確認する。
6)バ ルーン内圧波形が適正か確認する。
7)ヘ リウムガス残量を調べ、残 りが少ない場合は予備ボンベを用意 しておく。
*拡 張期圧の上昇と収縮期圧の減少が正 しく得られているかの確認は、IABPに よって
補助された動脈圧波形と補助されていない波形を比較する。(最 初は必ず
2:1で 駆
動するのが基本)
*駆 動条件の設定は必ず動脈圧波形とパルー ン内圧波形を見て行う。 (心 電図のみで
タイミングを合わせるのでは正しい設定はできない。
)
本格 的駆動 開始
①全ての設定が終了したらその時点の心電図・ 動脈圧波形を記録する。
②全ての設定条件を医師と共に確認 し、1:1ま たは医師の支持する比率で駆動する。
③本格駆動開始の心電図・動脈圧波形を記録する。
8。
④パルーン内圧 の記録をする。
⑤各種警報の設定をする。
9。
駆動 中 の装置管 理
①補助効果は十分に得 られているか。
a.血 圧波形で補助効果を確認
DiastoL auttentation
Systolic unloading
b.パ ル ー ンの膨張 。収縮 のタイ ミングは適正か。
c.ト リガ ー は うま くいって いるか。
不整脈等 で トリガ ーが不 良な場合 には、 トリガーモー ドの変更 、タイ ミングの徹
調節 を行 ってみ る。
トリガーモー ド等 の条件 を変更 した場合 は、医師・ 看護婦 に必ず 報告 す る。
②デバイスに以上はな いか。
aヘ リウムガスチュー プ内に血液の逆流、又は霧状の血液付着はないか。
*も しあれば、パルー ンの破裂や ビンホールの可能性があるため、直ちに医師に連絡
しパルー ンの交換を検討する。
*IABPに 完全に依存 している患者のパルーン交換は慎重を要する。反対側の動脈か ら
挿入する場合もある。
bパ ルー ン内圧 は正常か。
c.ガ スチュープ内に水滴はな いか。
9‑10
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
41次 ぎの収縮が始まる直前にパルー ンが収縮するように、動脈圧波形を見て収縮の
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
あれば除去する。但 し、その間駆動を停止するので、必ず医師・看護婦 に患者 の様子
を見て もらい共同で行 う。
d.ヘ リウムガスは十分にあるか確認する。
e.装 置 に トレン ド表示機能が付 いている場合には、過去 24時 間の運転状況を調べ る。
■コンピュータにデータが取 りこめる機種は、過去 24時 間のデータを取 り異常がなか
つたか確認する。
10.IABPか
らの離 脱 (weaning)
①絶対条件
a.収 縮期圧 90
mmHg以 上
b.心 係数 2.OL/min/m2以 上
(平 均血圧 60
c.肺 動脈楔入圧
mmHg以 上、脈圧 30 mmHg以 上
)
20 mmHg以 下
②相対条件
a.不 整脈の消失
b.心 係数
110/min以 下
c.尿 量 30
mVh以 上
〈
動脈圧波形よ り見た IABPの 離脱時期〉
1)か ら 4)へ の波形が移行すれば
離脱が可能 になる。 (図 ‑7)
3)
→
し
〆
＼
〔
図 ‐7〕
9‑11
v/
① 挿入側下位の虚血
② 動脈壁の損傷・穿孔
③ 動脈解離・仮性動脈解離
④ 血塞栓
⑤ 感染
⑥ 出血・血腫
⑦ パルーン破裂によるガス塞栓
③ パルーンのビンホールによるパルーン内凝血塊形成
*ピ ンホールの発見が遅れると、ヘ リウムガスと接触 した血液はすぐに凝固し、パル
ーンが血管から抜けなくなる。
③ 腹部臓器血流阻害
(パ ルーンの位置異常、サイズの不適切)
12.IABPの 禁忌
① 大動脈弁閉鎖不全
② 大動脈瘤・解離性動脈瘤
③ 重度の血管石灰化・硬化性病変を伴う大動脈疾患
④ 閉鎖性動脈硬化症
バルーンのビンホール・破裂の早期発見と対策〉
〈
・ パルーン挿入時に動脈の石灰化 。硬化病変 。強い血管の蛇行がないか観察する。
もし問題があれば CCUの 看護婦にも報告しておく。
・ IABP駆 動中は臨床工学技士と看護婦でダブルチェックの体制をとる。
・ 破裂・ ビンホールが少しでも疑われたら、直ちに医師へ報告 しパルーンの入れ替
えの検討をする。
9‑12
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
11.IABPの 合併症
●
大動脈 バル ー ンカテ ー テル仕様 一 覧
●
データスコーフ
ヽクスター
ノ
メーカー
社
●
ヽル ー ン害 菫
●
画用
両用
凛
島暑
ARM
TRUE8
(タ イカ
シース/シ ースレス
0140
34CC
1
40∝
34cc
25cc
bテ ーテル外径
9 5Fr
95n
8Fr
￨テ ーテル材賀
●
ホ リ
219m
レタン
263nlm
15mm
14 7mm
175mm
ポリウレタン
219nlm
263711n
14 2mm
14 7rnm
15mm
ポリウレタン
ホ リ
10Fr
687nlnn
8n
シース
●
0142
6∞ rrlm
6971rlm
メーカー
●
社
"
BPCA3049 1 BPCA3569
●
ヽル ー ン容 量
●
リテーテル材質
1
210● lrn
ルー ン径
15 3mm
1
95n
>9 0Fr
735mm 1
16 3mm
1
740mm
735mrn
745mln
メーカー
ャノヽン
板発 会 社
レディーガー ド
シースあり
テーパーシール
島碁
40cC
30cc
40cc
9 0Fr
'ヽ
ル ー ン都径
10FY
10 5FΥ
カテーテル材質
ル ー ン長
'ヽ
●
畢入 有 効長
)ヽ
ル ー ン径
昴 血総
240■ ln
141mm
つレーン材質
10 5Fr
(タ イ刀
シース/シ ースレス
島番
●
●
●
●
アロー
ロウジヤバン/フ クダ電子/そ の他
ナローフレックス
シース レス
シースめ ワ
lAB‑04830
lAB‑04840
:AB‑04830‑S
40cc
カテーテル外径
ノ
つレーン部径
スーパーアローフレックス
262mm
228mnl
′
ヽル ー ン長
′ヽル ー ン径
′
つ レー ン材 質
15 01nm
暉入 有 効 長
660rnm |
262mlll
16 0mrn
16 0min
カーディオセン51
>98,
710nDr
243ntrn
214ntrn
16 3mm
抗 血 栓 ポ リ ウ レタ ン
シー ス/シ ー ス レス
40cc
35cc
9 5Fr
>9 5Fr
214111rn
9 5Fr
●
●
BPCH3579
40Cc
35CC
30cc
●
BPCH3059
ポリウレタンコー ト付きナイロン
ルー ン長
(タ イ カ
●
30cc
―ルアウェイ ンース
BPCA4045
9 0Fr
●
●
ヘモプラグタイプ
スタングー ドタイ
シースあり
(タ イ
660mDr
9‑13
7l0mrn
740mm
●
メーカー
販売会社
島名 (タ イ プ )
シース/シ ースレス
●
アロー (元 ボス トンサイエンティフィック)
平和物産
シンメトリータイプ
サイ ドワインダータイブ
シースあり/ピ ールアウェイ両用
●
DL40
島番
30cc
40cc
カテーテル外径
パルーン部径
9 0Fr
′
ヽル ー ン長
●
>9.OFr
,テ ー テ ル 材 質
210●
ポリアミド/ポ リウレタン
200nlm
270mm
Fn 1
220mm
17 0mm
15.Omm
バルーン径
バルーン材賀
●
ポリウレタン
12FT
1lFY
10Fr
題用 シー ス
澤入 有 効 長
東 海 メ デ ィカ ル プ ロ ダ ク ツ
東 海メディカルプ ロダクツ
販売 会 社
1名
●
CMD
OMD
●
(タ イ カ
シース/シ ースレス
′
ヽル ー ン 容 量
り
MS
SS
20CC
M
35cc
30cc
40cc
5Fr
カテーテル外径
9 5Fr
95,
9FΥ
ポリウレタン
=ル材 質
170ntrn
1
(ス テンレスメッシュ入
180● lm
13 5mm
セ ン トラル ル ー メ ン,
195nlln
185● lm
1
1
225mrn
15 5mm
●
●
ポリウレタン
:用 シ ー ス
10Fr
9FΥ
670mm
暉入 有 効 長
710mm
70Omm
l
)-h-
東海メディカルプロダクツ lTMPl
厳売 会 社
東 海 メデ ィカル プ ロ ダクツ
●
0
KZ
シースレス
M
島番
ベル ー ン容 量
L
40cc
25cc
211cc
8 5Fr
9Fr
パルーン径
′
ヽ
ルーン材質
′
タン (ス テンレスメッシュ入リセントラルルーメン
225nlm
185mm 1 195rlnn
15 5mm
13 5mm
ポリウンタン
陣入 有 効 長
720mm
)
ル ー ン曇
170nlm 1 180mrn
'ヽ
10n
9Fr
(タ
25∝
l
1
MS
i
30CC 1
M
35∝
85/9 0Fr
>10 0Fr
>9 0Fr
=―
テル
パ ソレー ン長
180nlin
ノ
つレーン径
13 5mm 1
1
ポリウレタン
185悧 n ! 195mnぅ
15 5,■
2251\t\
rn
ポリウレタン
1lFY
710Drr)
10Fr
暉入 有 効 長
700n、
●
●
シースあ り/シ ー ス レフ
S
●
●
CMPl
イ刀
島番
●
750rnm
l
東 lEメ デ イ カ ル プ ロ ダ ク ツ
シース/シ ース レス
●
:ll
9‑‑14
●
●
●
●
●
●
メーカー
名 (タ イ 刀
●
●
●
ア イ シ ン締 機
象社
泉 ユ
ECC電 極 付 き
ECG電 種無 し
シースあり
己番
リテーテル外径
バルーン郎径
ドル ー ン長
10 5Fr
>10 0Fr
>11 0FΥ
ポリウレタン
225mln
250mrn
225● lm
14 0mrn 1
15 5mm
250nlm
14 0mm
15 5mm
ポリウレタン
ル ー ン材 質
'ヽ
●
■入有効長
●
瞑発 会 社
●
●
●
730■ lm
アイ シン始機
B名 (タ イカ
シースノシースレス
泉 工 医科 工栞
ECG̀ 巨無 し
シースあり
シースレス
Al
B番
カテーテル外径
バルーン部径
カテーテル
32∝ シ ョー ト 1
40CC
i 3ZCCシ ョー
40∝
>95,
ポリウレタン
195mm 1
245mm
ポ リフ レタン
西用 シー ス
■入有効囁
10FΥ
750mm
730mrn
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ト1
9 0Fr
9‑‑15