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● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 9。 大動脈内バルー ンバ ンピング (IABP) 1.IABPの 目的 2 膨張 。収縮 による基本効果 3.適 応基準 4.血 行動態 に及ぼす効果 5.必 要機材 6.バ ルーンカテーテルの挿入 7.駆 動条件 の設定 8.駆 動開始 9.駆 動中の管理 10.離 脱 11.合 併症 12.禁 忌 順 天 堂 大 学伊 豆長 岡病 院 ME管 理 室 堀江 智二 l.IABPの 目的 鎖骨下動脈分岐部直下に留置したバルー ンの膨張・収縮により ①重症心不全の圧力補助を行う。 (図 ‑1) ②僧帽弁の逆流量の減少、左室―右室短絡量の減少のためにも用いる。(図 ‑2) W― m … 〔 図 ‐1〕 2.IABPパ ル ー ンの膨張 。収縮 による基本効果 →卜拡張期圧の上昇 (Diastolic augmentation) ①心拡張期 :パ ルーン膨張 ― ②心収縮期 :パ ルーン収縮 ―)収 縮期圧の減少 (Syst● lic unloading) ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● IABP:Intra Aortic BalloOn Pumping ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ャン ト 心 =中 心 扁事孔 に昇圧澪を用いた と書 心筋模轟後の合併壼で ある心 =中 =中 田率孔 に :A8Pを 使用 した とき 心筋榎出後の合併症 である心 隔率孔 による心原性 シ =中 隔穿孔 による心原性 シ ョックで、血圧 を維持 しよ うとして昇圧剤 を使用すると ョッタに対 し、 lABPを 使用すると左 左 →右 シャン トはかえ つて増加 し、左室 の仕事量は増加 右 シャン ト減少→ lbm出 ■増加 =後 負荷減少 → 左 → して しま う。 (逆 効果 ) 僣 帽弁逆童 に昇圧翻 を用いた とき 僣帽弁通贅 に lABPを 用いた とき 心筋榎轟後の合併症 である僧帽弁逆流 による心原性 シ ョ 心筋標 ックで血圧 を織持 しよ うとして昇圧剤を使用すると、左 ックに対 して IABPを 使用する と、左 =後 負荷 を増加 させかえつて僣輌弁逆流 は増加 し、左 =後 の合併症である僧 帽弁逆流 による心原性 シ ョ =後 出■増加 →僧帽弁速流 減少 → 左 = の仕事量 も増加する。 (逆 効果 ) 〔 図 ‐2〕 9‑3 =拡 負荷減少 → 心拍 張末期圧減少。 適応 基 準 ①治療的適応 薬剤 ン テ]ラ ミ 等)抵 抗性の■症心不全で以下の基準を満たす。 (カ a.心 係数 <2.OVmin/m2・ BsA b.収 縮期圧 <80mmHg >20mmHg <20ml c.肺 動脈楔入圧 d.時 間尿量 〈 病名例〉 ・ 心原性 ショック ・ 体外循環離脱困難 ・ 術後低心拍出量症候群 (LOS:LOw Output Syndrome) ②予 防的適応 重症心不全 に移行 しやすい病態 ・ 不安定狭心症 (注・1) ・ 切迫梗塞 2) (注 ‐ ・ 難治性心室性期外収縮 。合併症一一心 室中隔穿孔 (注・3)、 僧帽弁逆流 (注 ‐ 1) 「不安定狭心症J(un3table angina) 。狭心症の中で急性心筋梗塞への移行や急死 の確立 の高さか ら、臨床 上ほかの安定 した狭心症 と区別 して管理すべきものをいう。 2) (注 ‐ 3) (注 ‐ 「切迫梗塞」鮨叩 ending infarctionl 。心筋梗塞は前兆な しに突然発症する ことが多 いが、狭心症様の胸痛 発作がみ られる心筋梗塞をいう。 「心室中隔穿孔」けSP:Ventricular Septal PerforatioD 。心筋梗塞の合併症で心筋壊死による心室中隔の破裂によって起 こる。 ・緊急手術になることが多 く術後 も IABPを 用 いることが多 い。 4.IABPの 血 行 動 態 に 及 ぼす 効 果 ①拡張期圧 の上昇① iastolic augmentatio0 a.環 状動脈血流量の増加 J>酸 素供給量の増加 b.脳 血流量の増加 ②収縮期圧 の減少Systolic unloadingl a左 室駆出抵抗 (後 負荷)の 軽減 ―■仕事量・心筋酸素消費量減少 b脳 血量・ 腎血流の増加 c.心 室中隔穿孔 (注・3)時 の短絡量減少 e.僧 帽弁逆流症時 の逆流量の減少 9‑4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 3.IABPの a梗 塞範囲の拡大防止 b.心 筋虚血部 の心機能改善 。収縮期大動脈圧 :11〜 18%減 少 ・ 冠血流量 :5〜 15%増 加 ・ 肺動脈楔入圧 :21〜 30%減 少 ・ 心係数 :10〜 41%増 加 (IABP中 の心抽 出量〉 ︵ ド ︵ F Pr-Pnl =Bvxunx o-po-y systolic, D : diastolic Balloon volume(m/) Heart rate (beats/min.) Ⅳ旧 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ③心筋梗塞 に対する総合的効果 *IABPの 流量補助効果は心拍出量の 10〜 15%程 度 しかない。よ り強力な流量補助が 必要な場合 には体外循環による補助循環を行 う。 PcPSは 流量補助 としてよく用いられる。 〔 図 ‐3〕 ①駆動装置 a次 ぎのような機種がある。 ・ Datascope System 97 0ゞ ク ス ター ) 。XEMEX 907 (日 本セ'オ ン) 。AISIN CORART BP・ 1(泉 工医科 ) ゛ ・ KONTRON KAAT(フ ク タ電子) ・ Boston Science Series 3001(平 和物産) 。St.」 ude Medican MODEL 700(ア イ カ ) b.各 々駆動方式や操作方法に特徴がある。 使用 にあたっては取扱説明書を熟読することが重要。 OIABP用 パルーンカテーテル 現在は各社か ら日本人の体格 に適 したサイズのパルー ンカテーテルが出されている。 パルーン容量は 25〜 40ccが ある。最 も頻繁に使用するのは 30、 35、 40cc 〈日本人成人の大動脈サイズ) 。胸部下行大動脈径 男性 16.7mm 女性 15.6mm ・胸部下行大動脈〜腎上部までの長 さ 男性 220〜 245 ・ 腹部大動脈径 男性 mm 13.lmm 女性 200〜 230 女性 mm 11.5mm *パ ルー ンのサイズが体格に適 していないと十分な治療効果が得 られな い。 *体 格よ り太すぎるパルー ンでは動脈 内壁を損傷 させた り、パルーンと動脈壁 との摩 擦 によ リパルー ンが破裂する危険がある。 *体 格よ り長すぎるパルー ンでは腹部 の動脈を塞ぎ、腎不全や腹部臓器 の虚血 をもた らす危険がある。 *日 本国内で市販中のパルーンの太 さは 13.5〜 17.O mm(拡 張時外径)長 さ 200〜 275 mmで 患者の体格に合わせてサイズを選択する。 ③ モニタ リング項 目 a.心 電図 (雑 音混入 の無いよう注意) b動 脈圧 c IABPバ ルーン先端動脈圧 d.肺 動脈圧、肺動脈楔入圧 e.中 心静脈圧 ■両下肢末梢温 g hBPパ ルー ン内圧波形 (駆 動装置でモニ タ) 9‑6 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 5.必 要機 材 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ④モニタリング装置 a.CF型 必須 b.モ ニタ装置から駆動装置へ心電図・ 動脈圧の直流信号が送れるもの。 6.IABPパ ル ー ンカテ ー テル の挿入 ①経皮的挿入 (図 ‐4) 最も一般的な挿入方法で普通は右大腿動脈 に挿入する。 ②外科的挿入 (図 ‐5) 経皮的に挿入が困難な場合に行う。 外総腸骨動脈に人工血管を吻合し人工血管から挿入する。 ③パルーン挿入後のパルーン拡張の確認 aパ ルーン挿入直後にパルーン容量より若干多め (パ ルーンが 35 ccの 場合には 40 cc 位)の 空気を注射器でパルーン内部に用手的に送リパルーンを拡張させる。 b.X線 透視下で実際に駆動させ、パルーンの膨張・収縮の状態を確認す る。 *パ ルーンの膨張確認は必ず挿入後に行う。 挿入前にバルーンを膨張させると、そのパルー ンは使えなくなる。無理に挿入すれ ばパル ー ンは破れて しまう。 *患 者 の動脈の問題な どで、大腿動脈か らの挿入が不可能な場合 ら挿入す る場合もあるが一般的ではな くリスクも高い。 左鎖 骨下動脈か ヽ 0 ― 血流 経皮的挿入法 〔図 ‐4〕 9‑7 ガイ ドワィャ̲ 押入後、人工血管と勁脈を連続構合する。 b:織 合終了後人工血管を 2〜 3日 所で枯紫する。 〔 図 ‐5〕 7。 駆 動 条 件 の設 定 駆動装置の駆動方式は、容量制御方式と圧制御方式がある。 (容 量制御方式〉 バルー ンに送 り込むヘ リウムガスの量をバルーン容量に合わせて調節す る。 パルーン容量が 30∝ であれば、駆動装置のガウ量を 30ccに 合わせる。 ガスの微調整は実際に駆動 して、パルーン内圧波形を見て行 う。但 し、パルーン容量以 上のガスは送 らないのが原則。 〈 圧制御方式〉 パルー ンに送 り込むガスの量を患者の動脈圧波形 とパルー ンない圧波形によ り決定する。 動脈圧拡張期圧の上昇を見なが ら調節する。但 し、実 際 にどれだけの量 のガスが送 られ ているかわか らない。 *容 量制御方式の駆動装置で もパルー ンに送 られている実際のガスの量は不明である。 *問 題は拡張期圧の上昇 と、収縮期圧の減少が正 しく得 られ、且つパルー ン内圧波形 が適性であるよ うに調節す ることである。 ① 同期 (ト リガー)モ ー ドの選択 a.心 電図 トリガーか動脈圧 トリガーかを医師 と相談 の上で医師 の指示を受ける。 b.心 電図 トリガーの場合、不整脈のある患者にでは、よ り細かな設定を医師 と相談の上 で決めてゆく。 *当 院ではパルー ン先端大動脈圧を、圧 トリガー専用 とし、モニタ用の動脈圧 は別に 確保することができる。 9‑8 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 外科的切囲によるカテ ーテル挿入法 a:総 大胆動脈を組切開し人工血管を通したバルーンカテーテルを拝入する。 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ②パルーンの膨張CniatioD。 収縮(denatloDの タイミング調節 至適動脈圧波形 (図 ‑6) 3 1=imajon pOint 2=81ope 3=diastolic peakpOint 4=end‐ dia8t● LⅢ 5=next eyetchc peak /\)v->wlR. パ ル ー ン収 縮 早 い 早い 遅い 運い 〔 図 ‐6〕 a.患 者心拍 と IABP駆 動の割合を 2:1に する。 (心 臓が 2泊 する内の 1泊 に IABP作 動) b.動 脈圧波形の監視 1)ま ず、心電図の T波 の終わる点に膨張のタイミングを、P波 の始 まる点に収縮の タイ ミングを暫定的に合わせる。 2)IABPを 駆動する。 2:1で 駆動 しているので、IABPで 補助 された動脈圧波形 と補助されない波形が 交互 に現れる。 3)収 縮期末期 (大 動脈弁が閉じる瞬間)に パルー ンが膨張するように、動脈圧波形 の dicrotic notchに 膨張のタイミングを合わせる。 9‑9 タイミングを細かく調節する。 51拡 張期圧の上昇と収縮機圧の減少が正しく得られているか確認する。 6)バ ルーン内圧波形が適正か確認する。 7)ヘ リウムガス残量を調べ、残 りが少ない場合は予備ボンベを用意 しておく。 *拡 張期圧の上昇と収縮期圧の減少が正 しく得られているかの確認は、IABPに よって 補助された動脈圧波形と補助されていない波形を比較する。(最 初は必ず 2:1で 駆 動するのが基本) *駆 動条件の設定は必ず動脈圧波形とパルー ン内圧波形を見て行う。 (心 電図のみで タイミングを合わせるのでは正しい設定はできない。 ) 本格 的駆動 開始 ①全ての設定が終了したらその時点の心電図・ 動脈圧波形を記録する。 ②全ての設定条件を医師と共に確認 し、1:1ま たは医師の支持する比率で駆動する。 ③本格駆動開始の心電図・動脈圧波形を記録する。 8。 ④パルーン内圧 の記録をする。 ⑤各種警報の設定をする。 9。 駆動 中 の装置管 理 ①補助効果は十分に得 られているか。 a.血 圧波形で補助効果を確認 DiastoL auttentation Systolic unloading b.パ ル ー ンの膨張 。収縮 のタイ ミングは適正か。 c.ト リガ ー は うま くいって いるか。 不整脈等 で トリガ ーが不 良な場合 には、 トリガーモー ドの変更 、タイ ミングの徹 調節 を行 ってみ る。 トリガーモー ド等 の条件 を変更 した場合 は、医師・ 看護婦 に必ず 報告 す る。 ②デバイスに以上はな いか。 aヘ リウムガスチュー プ内に血液の逆流、又は霧状の血液付着はないか。 *も しあれば、パルー ンの破裂や ビンホールの可能性があるため、直ちに医師に連絡 しパルー ンの交換を検討する。 *IABPに 完全に依存 している患者のパルーン交換は慎重を要する。反対側の動脈か ら 挿入する場合もある。 bパ ルー ン内圧 は正常か。 c.ガ スチュープ内に水滴はな いか。 9‑10 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 41次 ぎの収縮が始まる直前にパルー ンが収縮するように、動脈圧波形を見て収縮の ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● あれば除去する。但 し、その間駆動を停止するので、必ず医師・看護婦 に患者 の様子 を見て もらい共同で行 う。 d.ヘ リウムガスは十分にあるか確認する。 e.装 置 に トレン ド表示機能が付 いている場合には、過去 24時 間の運転状況を調べ る。 ■コンピュータにデータが取 りこめる機種は、過去 24時 間のデータを取 り異常がなか つたか確認する。 10.IABPか らの離 脱 (weaning) ①絶対条件 a.収 縮期圧 90 mmHg以 上 b.心 係数 2.OL/min/m2以 上 (平 均血圧 60 c.肺 動脈楔入圧 mmHg以 上、脈圧 30 mmHg以 上 ) 20 mmHg以 下 ②相対条件 a.不 整脈の消失 b.心 係数 110/min以 下 c.尿 量 30 mVh以 上 〈 動脈圧波形よ り見た IABPの 離脱時期〉 1)か ら 4)へ の波形が移行すれば 離脱が可能 になる。 (図 ‑7) 3) → し 〆 \ 〔 図 ‐7〕 9‑11 v/ ① 挿入側下位の虚血 ② 動脈壁の損傷・穿孔 ③ 動脈解離・仮性動脈解離 ④ 血塞栓 ⑤ 感染 ⑥ 出血・血腫 ⑦ パルーン破裂によるガス塞栓 ③ パルーンのビンホールによるパルーン内凝血塊形成 *ピ ンホールの発見が遅れると、ヘ リウムガスと接触 した血液はすぐに凝固し、パル ーンが血管から抜けなくなる。 ③ 腹部臓器血流阻害 (パ ルーンの位置異常、サイズの不適切) 12.IABPの 禁忌 ① 大動脈弁閉鎖不全 ② 大動脈瘤・解離性動脈瘤 ③ 重度の血管石灰化・硬化性病変を伴う大動脈疾患 ④ 閉鎖性動脈硬化症 バルーンのビンホール・破裂の早期発見と対策〉 〈 ・ パルーン挿入時に動脈の石灰化 。硬化病変 。強い血管の蛇行がないか観察する。 もし問題があれば CCUの 看護婦にも報告しておく。 ・ IABP駆 動中は臨床工学技士と看護婦でダブルチェックの体制をとる。 ・ 破裂・ ビンホールが少しでも疑われたら、直ちに医師へ報告 しパルーンの入れ替 えの検討をする。 9‑12 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 11.IABPの 合併症 ● 大動脈 バル ー ンカテ ー テル仕様 一 覧 ● データスコーフ ヽクスター ノ メーカー 社 ● ヽル ー ン害 菫 ● 画用 両用 凛 島暑 ARM TRUE8 (タ イカ シース/シ ースレス 0140 34CC 1 40∝ 34cc 25cc bテ ーテル外径 9 5Fr 95n 8Fr │テ ーテル材賀 ● ホ リ 219m レタン 263nlm 15mm 14 7mm 175mm ポリウレタン 219nlm 263711n 14 2mm 14 7rnm 15mm ポリウレタン ホ リ 10Fr 687nlnn 8n シース ● 0142 6∞ rrlm 6971rlm メーカー ● 社 " BPCA3049 1 BPCA3569 ● ヽル ー ン容 量 ● リテーテル材質 1 210● lrn ルー ン径 15 3mm 1 95n >9 0Fr 735mm 1 16 3mm 1 740mm 735mrn 745mln メーカー ャノヽン 板発 会 社 レディーガー ド シースあり テーパーシール 島碁 40cC 30cc 40cc 9 0Fr 'ヽ ル ー ン都径 10FY 10 5FΥ カテーテル材質 ル ー ン長 'ヽ ● 畢入 有 効長 )ヽ ル ー ン径 昴 血総 240■ ln 141mm つレーン材質 10 5Fr (タ イ刀 シース/シ ースレス 島番 ● ● ● ● アロー ロウジヤバン/フ クダ電子/そ の他 ナローフレックス シース レス シースめ ワ lAB‑04830 lAB‑04840 :AB‑04830‑S 40cc カテーテル外径 ノ つレーン部径 スーパーアローフレックス 262mm 228mnl ′ ヽル ー ン長 ′ヽル ー ン径 ′ つ レー ン材 質 15 01nm 暉入 有 効 長 660rnm | 262mlll 16 0mrn 16 0min カーディオセン51 >98, 710nDr 243ntrn 214ntrn 16 3mm 抗 血 栓 ポ リ ウ レタ ン シー ス/シ ー ス レス 40cc 35cc 9 5Fr >9 5Fr 214111rn 9 5Fr ● ● BPCH3579 40Cc 35CC 30cc ● BPCH3059 ポリウレタンコー ト付きナイロン ルー ン長 (タ イ カ ● 30cc ―ルアウェイ ンース BPCA4045 9 0Fr ● ● ヘモプラグタイプ スタングー ドタイ シースあり (タ イ 660mDr 9‑13 7l0mrn 740mm ● メーカー 販売会社 島名 (タ イ プ ) シース/シ ースレス ● アロー (元 ボス トンサイエンティフィック) 平和物産 シンメトリータイプ サイ ドワインダータイブ シースあり/ピ ールアウェイ両用 ● DL40 島番 30cc 40cc カテーテル外径 パルーン部径 9 0Fr ′ ヽル ー ン長 ● >9.OFr ,テ ー テ ル 材 質 210● ポリアミド/ポ リウレタン 200nlm 270mm Fn 1 220mm 17 0mm 15.Omm バルーン径 バルーン材賀 ● ポリウレタン 12FT 1lFY 10Fr 題用 シー ス 澤入 有 効 長 東 海 メ デ ィカ ル プ ロ ダ ク ツ 東 海メディカルプ ロダクツ 販売 会 社 1名 ● CMD OMD ● (タ イ カ シース/シ ースレス ′ ヽル ー ン 容 量 り MS SS 20CC M 35cc 30cc 40cc 5Fr カテーテル外径 9 5Fr 95, 9FΥ ポリウレタン =ル材 質 170ntrn 1 (ス テンレスメッシュ入 180● lm 13 5mm セ ン トラル ル ー メ ン, 195nlln 185● lm 1 1 225mrn 15 5mm ● ● ポリウレタン :用 シ ー ス 10Fr 9FΥ 670mm 暉入 有 効 長 710mm 70Omm l )-h- 東海メディカルプロダクツ lTMPl 厳売 会 社 東 海 メデ ィカル プ ロ ダクツ ● 0 KZ シースレス M 島番 ベル ー ン容 量 L 40cc 25cc 211cc 8 5Fr 9Fr パルーン径 ′ ヽ ルーン材質 ′ タン (ス テンレスメッシュ入リセントラルルーメン 225nlm 185mm 1 195rlnn 15 5mm 13 5mm ポリウンタン 陣入 有 効 長 720mm ) ル ー ン曇 170nlm 1 180mrn 'ヽ 10n 9Fr (タ 25∝ l 1 MS i 30CC 1 M 35∝ 85/9 0Fr >10 0Fr >9 0Fr =― テル パ ソレー ン長 180nlin ノ つレーン径 13 5mm 1 1 ポリウレタン 185悧 n ! 195mnぅ 15 5,■ 2251\t\ rn ポリウレタン 1lFY 710Drr) 10Fr 暉入 有 効 長 700n、 ● ● シースあ り/シ ー ス レフ S ● ● CMPl イ刀 島番 ● 750rnm l 東 lEメ デ イ カ ル プ ロ ダ ク ツ シース/シ ース レス ● :ll 9‑‑14 ● ● ● ● ● ● メーカー 名 (タ イ 刀 ● ● ● ア イ シ ン締 機 象社 泉 ユ ECC電 極 付 き ECG電 種無 し シースあり 己番 リテーテル外径 バルーン郎径 ドル ー ン長 10 5Fr >10 0Fr >11 0FΥ ポリウレタン 225mln 250mrn 225● lm 14 0mrn 1 15 5mm 250nlm 14 0mm 15 5mm ポリウレタン ル ー ン材 質 'ヽ ● ■入有効長 ● 瞑発 会 社 ● ● ● 730■ lm アイ シン始機 B名 (タ イカ シースノシースレス 泉 工 医科 工栞 ECG̀ 巨無 し シースあり シースレス Al B番 カテーテル外径 バルーン部径 カテーテル 32∝ シ ョー ト 1 40CC i 3ZCCシ ョー 40∝ >95, ポリウレタン 195mm 1 245mm ポ リフ レタン 西用 シー ス ■入有効囁 10FΥ 750mm 730mrn ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ト1 9 0Fr 9‑‑15