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記
入
例
様式第1号(第6条関係)
年
月
日
合志市雨水タンク設置補助金交付申請書
（あて先）合志市長
(申請者)
住
氏
所
名
TEL
合志市○○１２３－４
弁
天
太
郎 ㊞
１２３－４５６７
下記のとおり雨水タンクを設置し、補助金の交付を受けたいので、合志市雨水タンク設置補助金
交付要綱第6条に基づき申請します。
記
1 設置箇所
合志市
2 設
雨水タンク（
置
数
○○１２３―４
１
3 補助金額
）基
円
4 添付書類
（1）
購入した雨水タンクの領収書（原本）及び取扱説明書等の写し
（2）
設置する建物の位置図及び付近の見取り図
（3）
設置状況を写した写真（２枚程度）
（4）
その他市長が必要と認めるもの
5 設置位置図
道
入
路
口
駐車場
住
宅
設置箇所
道
6 付近見取図(商店やバス停など付近の目標となるものを記入すること。)
県道○○号線
△△商店
空き地
○○
美容室
自宅
路