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TECNICAS CONTINUAS
DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA
MONITOR PRISMAFLEX
¿Qué son las TCRR?
™ Las técnicas continuas de reemplazo renal
intentan sustituir la función renal alterada
(reemplazo del filtrado glomerular). Nunca sus
funciones endocrina, metabólica o tubular.
™ Se implementarán de forma continua, 24h al día
y 7 días a la semana.
INDICACIONES DE LAS TERAPIAS DE DEPURACIÓN
EXTRACORPOREA CONTINUA
• A. Insuficiencia Renal Aguda del paciente crítico.
• B. Indicaciones “no renales”
-Hipervolemia con o sin insuficiencia renal (Estados
edemáticos, NPT, ICC)
-Shock séptico
-Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto
-Sínd. de disfunción multiorgánica y aclaramiento de
citokinas.
- Intoxicaciones (N-acetil procainamida y litio).
- Alt. electrolíticas, acidosis láctica, tto hipertermia.
¿QUE ELEMENTOS EMPLEAMOS?
*Dializador biocompatible.
*Monitor avanzado tecnológicamente.
*Sistema de líneas hemáticas y fluidos, estériles y de
facil identificación.
*Líquidos adecuados para la técnica elegida.
BASES FISIOLOGICAS
La eliminación de sustancias sanguíneas mediante
cualquier procedimiento dialítico se basa en dos
mecanismos:
• Difusión.
• Convección.
Existe un tercer mecanismo: la “ADSORCION”,
que es inherente a determinadas membranas
( AN 69 y PMMA ) y cuya característica esencial
es la eliminación de mediadores.
DIFUSION
Los solutos pasan a través de una
membrana dependiendo de:
– Gradiente de concentraciones.
– PM.
– Resistencia de la membrana (grosor, tamaños
de los poros, …).
Difusion
Difusion: El movimiento de solutos va del area de
mayor concentracion al area de menor concentracion.
CONVECCION
• Se produce por gradiente de presiones a ambos lados de
la membrana.
• Pasa líquido hacia el lado de menor presión, arrastrando
solutos.
• Depende de dos factores:
• PTM, gradiente de presión hidrostática entre los
compartimentos.
• Kuf, coeficiente de UF, ml/h de líquido que pasa por la
membrana,
UF = Kuf x PTM x nº horas.
Ultrafiltración-Convección
Presion positiva
Presion negativa
Ultrafiltracion: El paso de liquido a traves de la membrana se produce
por diferencia de gradiente de presion.
Adsorción
Adsorción: Adherencia molecular en la cara interna
de la membrana.
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE.ACCESO
VASCULAR
• Catéter de doble luz intravascular (VV)
• Accesos: femoral, subclavia y yugular.
• Características ideales catéteres:
- biocompatible.
- Buen calibre, 12/13 French, preferible en forma “cañón
escopeta”
- longitud variable en aras de buscar mayor flujo de
sangre asumiendo el aumento de resistencia.
- flexible pero con rigidez para no acodarse.
- presentar extremos pinzables y baja
trombogenicidad
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE. LINEA AFERENTE
• Conduce la sangre desde el catéter hasta el filtro.
• Se identifica con color rojo.
• Previa a la bomba de sangre dispone de una entrada
de fluidoterapia y una toma de presión arterial o
entrada.
• A la salida de la bomba de sangre debe tener un
acceso para conectar la anticoagulación y otro
acceso para la posible reinfusión prefiltro.
• La línea puede disponer a su vez de varias tomas de
muestras.
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE. FILTRO
• Debe estar compuesto por membranas:
- biocompatibles.
- de alta permeabilidad.
- baja resistencia.
- idealmente, con capacidad de adsorción de
sustancias que se deseen depurar.
• La membrana se dispone en capilares porosos.
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE. LÍNEA EFERENTE
• Conduce la sangre desde el filtro hasta su
retorno al paciente (línea de retorno).
• Habitualmente se presenta de color azul.
• Puede presentar una cámara de expansión, que
funcionaría como atrapa-burbujas, permite la
infusión del líquido de sustitución postfiltro y
debe disponer a su vez de una salida para
conectar a un sensor de presión venosa o de
retorno
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE. LÍNEA DE
ULTRAFILTRADO.
• Más correctamente llamada de efluente ya que puede
contener también el líquido de diálisis.
• Esta línea sale del orificio lateral del filtro próximo a la
conexión aferente.
• Debe presentar un sistema de medición de presión
(presión de efluente) y un segmento destinado a un
detector de fugas de sangre (DFS).
- Si el contról del balance horario es gravimétrico, dicha
línea finalizará en un sistema colector, generalmente
bolsa, instalada en una balanza.
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE. LÍNEA DE
DIALISIS
• Se identifica con color verde.
• Conecta el líquido de dialisis (DIALISAN®) con el
orificio lateral próximo a la conexión eferente del
filtro, previo paso por una bomba de dialisis, para
determinar el flujo deseado.
• A su vez existe una balanza de líquido de
dialisis, para lograr un correcto balanceo horario.
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE. LÍNEA DE
SUSTITUCIÓN
• Se identifica con color violeta.
• Conduce el líquido de sustitución (Hemosol B0®
/Prismasol ®) al acceso seleccionado, bien en la
línea de entrada roja (reposición prefiltro o
predilución) o en la de retorno (reposición
postfiltro o postdilución) o bien ambas a la vez.
• La línea pasa por una bomba de sustitución
• La balanza de líquido de sustitución controla el
balance de líquido infundido.
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE. BOMBAS
•
1.
2.
3.
4.
5.
•
Debe disponer de cinco bombas para:
Sangre
Efluente
Líquido de reinfusión/ sustitución
Líquido de diálisis
Anticoagulante
Prismaflex dispone de una bomba adicional
(PBP) de infusión/ anticoagulación previa a
bomba sangre.
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE.
SENSORES DE PRESIÓN
•
4 SENSORES DE PRESIÓN:
1.
2.
3.
4.
Arterial o de entrada
Prefiltro o filtro
Venosa o de retorno
Efluente
VALORES NORMALES PRESIÓN
Presión entrada
Negativa
-50 a -150 mmHg
Presión filtro
Positiva
+100 a +250 mmHg
Presión Efluente
Negativa o Positiva
> +50 a -150 mmHg
Presión Retorno
Positiva
+50 a +150 mmHg
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE DEPURACIÓN
EXTRACORPÓREO PARA TCDE.
SISTEMAS DE SEGURIDAD
• DETECTOR DE AIRE
En la línea de retorno al paciente, posterior a la
cámara atrapa-burbujas con su clamp.
• DETECTOR FUGAS DE SANGRE
En la línea de efluente. Detecta cambios de
color en el efluente por posible fuga de sangre
• SISTEMAS DE ALARMA
Sonora y visual. Informa de posibles causas y
posibles soluciones.
Alternativas de anticoagulación
•
•
•
•
•
•
•
•
Infusión de cristaloides
Destranos de Bajo Peso Molecular
Citrato
Prostaciclinas
Inhibidores de Proteasas
Hirudina Recombinante
Heparina no fraccionada
Heparina de Bajo PM
ANTICOAGULACIÓN EN TCRR
La alternativa más extendida es la Heparina Na
- Dosis bajas (5-10 UI/Kg/h)
- Control de APTT: 1,3 a 1,5 veces el control
Se puede optar por no anticoagular en:
- Trombocitopenias
- Coagulopatías o sangrados evidentes
Vida Media del Filtro
Filtro: Vida media:
Puede mantenerse sin problemas 48-72 horas.
- El fabricante aconseja no sobrepasar las 72
horas.
• Para eliminación de mediadores, en pacientes
sépticos, se recomienda no superar las 12
horas.
• Para depuración renal: máximo 24 horas.
• Para eliminación de líquido: hasta 72 horas.
SISTEMA PRISMAFLEX
Versión 2.00.9
Introducción
•
•
El sistema Prismaflex proporciona un control de
líquido continuo y terapias de reemplazo renal
continuo.
Bombea la sangre extrayéndola del paciente, pasa
al filtro de un set desechable y regresa a la
circulación venosa del paciente. A medida que la
sangre pasa a través del filtro, tienen lugar los
procesos de tratamiento deseados. Según la
terapia, estos procesos pueden incluir la sustitución
del líquido y/o aclaramiento de solutos.
Funciones de la unidad de control
Prismaflex
– Carga y ceba el set Prismaflex automáticamente.
– Bombea la sangre a través del circuito de la sangre del
set.
– Suministra solución anticoagulante de una jeringa al
circuito de la sangre.
– Controla la extracción del líquido del paciente.
– Bombea una solución de infusión estéril de la Bomba
Previa de Sangre (PBP) a la línea de entrada de sangre.
– Bombea una solución de sustitución estéril y/o dializante
estéril. Bombea el líquido efluente.
– Monitoriza el sistema y avisa al usuario de las situaciones
anormales mediante alarmas.
Opciones de la terapia Prismaflex
•
El sistema Prismaflex proporciona cuatro terapias de
reemplazo renal y un control de liquido continuo para
CRRT. El operador seleccionará la terapia deseada.
– SCUF (Ultrafiltración lenta continua)
Proporciona una extracción de líquido al paciente mediante
ultrafiltración.
– CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)
Proporciona un aclaramiento de solutos mediante
convección. Puede extraer líquido al paciente si se desea.
– CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)
Proporciona un aclaramiento de solutos por difusión. Puede
extraer líquido al paciente si se desea.
– CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-venosa)
Proporciona un aclaramiento de solutos tanto por
convección como por difusión. Puede extraer líquido si se
desea.
SCUF
Return pressure
Syringe pump
Air detector
Blood pump
Return Clamp
Patient
Hemofilter
Filter pressure
BLD
Effluent
Access pressure
CVVH
Return pressure
Syringe pump
Air detector
Blood pump
Return Clamp
Patient
Hemofilter
Access pressure
Filter pressure
Post
Post
or
Pre
BLD
Replacement
Effluent
Replacement
Infusion or Anticoagulant
CVVHD
Return pressure
Syringe pump
Air detector
Blood pump
Return Clamp
Hemofilter
Filter pressure
Access pressure
Dialysate
BLD
Dialysate
Effluent
Infusion or Anticoagulant
Patient
CVVHDF
Return pressure
Syringe pump
Air detector
Blood pump
Return Clamp
Patient
Hemofilter
Access pressure
Filter pressure
Dialysate
Post
or
Pre
BLD
Dialysate
Effluent
Replacement
Infusion or Anticoagulant
LUCES ESTADO
DISPLAY
TOMA PRESIÓN RETORNO
DETECTOR
FUGAS
SANGRE
GUIA DEL ANILLO DESCARGA
SENSOR
PRESIÓN
CAMARA VENOSA
BOMBA DIALISIS
BOMBA
EFLUENTE
BOMBA
PBP
BOMBA REINYECCIÓN
DETECTOR BURBUJAS
BOMBA SANGRE
BOMBA
JERINGA
CLAMP LINEA RETORNO
SENSORES PRESIÓN
GUIAS
LINEAS
GANCHOS
BALANZAS
BASCULAS
Prismaflex- Unidad de comunicación
• Instrucciones paso a paso que el operador sigue
para configurar, administrar y finalizar los
tratamientos.
• Instrucciones para el uso de los sets Prismaflex.
• Codificado por colores.
• Display gráfico.
Indicadores de estado
Las luces de estado indican las condiciones de trabajo.
VERDE
Indica que todos los parámetros monitorizados son normales
durante el tratamiento.
AMARILLA
Indica que se ha producido una alarma de precaución o de aviso, o
que se ha anulado una alarma. Es necesario que el usuario detecte
la causa.
Nota: También se enciende en modo configuración, espera,
finalización y personalizado. En estos casos, todo es normal pero no
se está realizando ningún tratamiento.
ROJA
Indica que se ha producido una alarma de advertencia o de mal
funcionamiento debido a una condición de posible riesgo para el
paciente. Se requiere la intervención inmediata del operador.
Prismaflex – control de fluidos
BOMBA EFLUENTE
• Bombea UF/dializante.
• Controla automáticamente el
flujo de ultrafiltración, en
función de la tasa de
extracción
de
liquido
al
paciente, la tasa PBP, la tasa
del dializante (si procede) y el
flujo de sol. Sustitución (si
procede)
•FLUJO MÁX: 10 l/h.
BOMBA SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN
• Bombea la solución de sustitución en el circuito de la sangre.
• Para la CVVH: La solución de sustitución se puede administrar en 100% pre
filtro, un 100% post filtro, o en un porcentaje pre y post filtro.
• Para la CVVHDF: La solución de sustitución se puede administrar un 100%
pre filtro o un 100 % post filtro.
• FLUJO MAX: 8 l/h. Bomba oclusiva peristáltica.
BOMBA LIQUIDO DIALISIS
• Para CVVHD y CVVHDF: Bombea dializante al compartimento de líquido
del filtro.
• Para CVVH: Si se ha escogido el suministro de solución de sustitución post
filtro y la solución de sustitución se ha colocado en la báscula verde, esta
bomba suministra solución de sustitución al circuito de sangre post filtro.
• FLUJO MAX: 8 l/h. Bomba oclusiva peristáltica.
Prismaflex – control fluidos
BOMBA SANGRE
• Bombea la sangre a
través del circuito de la
sangre del set
• Es una bomba
peristáltica oclusiva
• FLUJO MÁX: 450
ml/min.
BOMBA PREVIA DE SANGRE (PBP)
• Si es necesario, bombea una solución de infusión
estéril en la línea de entrada de sangre inmediatamente
después de que la sangre del paciente entre en la línea
y antes de la bomba sangre
• Si es necesario, permite llevar a cabo protocolos de
anticoagulación y hemodilución con un ratio fijo entre la
velocidad de la bomba sangre y la PBP.
• FLUJO MÁX: 8 l/h, pero debe ser inferior a la velocidad
de la bomba sangre.
Prismaflex- control de fluidos
CONJUNTO BOMBA DE JERINGA
•Jeringa estándar de 20 cc.
• Rango de volumen para suministro continuo:
•- 0.2 a 10 ml/h para jeringas entre 20 and 30 cc
• Rango de volumen para suministro en bolos:
•- 0.5 a 5 ml para jeringas 10 - 30 cc
PANEL DE CONTROL BOMBA JERINGA
Consta de botones “ARRIBA” y “ABAJO” que permiten la instalación y
extracción de la jeringa.
Prismaflex- Monitorización presión
Return pressure
Deairation chamber
Air detector
Syringe pump
Blood pump
Return Clamp
Patient
Hemofilter
Effluent pressure
Post
or
Access pressure
Filter pressure
Post
Dialysate
or
Pre
BLD
Dialysate or Replacement
Effluent
Replacement
Infusion or Anticoagulant
CINCO SENSORES DE PRESIÓN
•
PRESIÓN ENTRADA
• Rango normal: –50 / –150 mmHg
• Limites: –250 a + 300 mmHg
• Puede trabajar en valores positivos: Fistula AV
• PRESIÓN DEL FILTRO
• Rango normal: +100 to +250 mmHg
• Limites: –50 a + 450 mmHg
• PRESIÓN EFLUENTE
• Rango normal: - 150 / +150 mmHg
• Limites: –350 a + 350 mmHg
• PRESIÓN RETORNO
• Rango normal: +50 / +150 mmHg
• Limites: –50 a + 350 mmHg
Prismaflex- control fluidos
SOPORTE
CARTUCHOS
• Admite el cartucho de los
sets Prismaflex.
• Permite la carga
automática del set.
CÁMARA
DESGASIFICACIÓN
• Ajuste semiautomático
• Minimo volumen sangre
• Minimiza el contacto airesangre.
• El líquido sustitución cae
sobre la sangre.
Prismaflex System - Flow Control Unit
CINCO TRANSDUCTORES DE PRESIÓN
• Los sets CRRT tienen una toma de presión en las siguientes
ubicaciones: 2 en la línea de entrada y otra en línea de efluente.Tres
carcasas alojan estas tres tomas de presión.
• Un sensor de presión (transductor) se encuentra detrás de cada toma
de presión.
• Los sensores y las tomas de presión proporcionan una monitorización
no invasiva de la presión en las líneas de entrada, filtro, retorno y
efluente.
• Los componentes para el control de la presión en la línea de retorno
incluyen una cámara venosa, una línea que la conecta a la toma de
presión de retorno (de conexión luer) y un sensor de presión.
Prismaflex System – Fluid Control Unit
CONJUNTO DE GANCHOS BÁSCULAS
• Cada báscula alberga un asa de transporte extraíble con tres
ganchos. Después de volver a colocar el asa en la báscula, se debe
girar para que quede hacia el suelo y la báscula se pueda cerrar
correctamente.
• Se deben colocar bolsas con el volumen máximo permitido que
especifica el manual del operador. (5 litros)
Prismaflex System - Fluid Control Unit
CUATRO BALANZAS
• Supervisan independientemente los pesos de las bolsas de
líquido. El peso lo utiliza el programa para controlar de forma
precisa la ultrafiltración y la extracción de líquido del paciente.
Suena una alarma cuando las soluciones están casi vacias o
cuando la bolsa efluente está casi llena.
• Codificadas por colores: dialisis- verde, sustitución- violeta, PBPblanca, efluente-amarilla.
• El usuario debe tirar del gancho para colocar o extraer las bolsas.
Suena una alarma si la balanza está abierta cuando las
condiciones de funcionamiento requieren que esté cerrada
• Peso máximo: 11Kg
Set CRRT
LÍNEA ENTRADA
LINEA DE RETORNO
LINEA EFLUENTE
LINEA INFUSIÓN PBP (Blanca)
LÍNEA DE SUSTITUCIÓN PRE O
POST
LÍNEA LIQUIDO DIALISIS O
SUSTITUCIÓN POST FILTRO
Sistema Prismaflex
SET PRISMAFLEX
•Un único set para realizar todas las terapias
de reemplazo renal continuo.
•SET PRISMAFLEX M100 : 149 ml volumen
extracorpóreo
CASSETTE
Componentes
específicos
Membranas disponibles
• De primera elección: AN69
– La única que combina difusión/convección/adsorción
• Membrana alternativa : PAES
– Para incrementar las posibilidades de filtración, aunque
no presenta adsorción y tiene un bajo sieving para
moléculas de alto PM.
• Membrana disponible próximamente
AN69 ST
– Permite reducir la dosis de heparina conservando todas
las propiedades de AN69.