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RAPPORT D'ENQUÊTE SUR ACCIDENT AÉRONAUTIQUE
PANNE DE CARBURANT - COLLISION AVEC LE RELIEF
PIPER PA-28-140 CHEROKEE CRUISER C-GQPI
27 nm à l'ouest de
LITTLE GRAND RAPIDS (MANITOBA)
24 AVRIL 1994
RAPPORT NUMÉRO A94C0065
Bureau de la sécurité des transports
du Canada
Transportation Safety Board
of Canada
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident aéronautique dans le
seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à
déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
Rapport d'enquête sur accident aéronautique
Panne de carburant - Collision avec le relief
Piper PA-28-140 Cherokee Cruiser C-GQPI
27 nm à l'ouest de Little Grand Rapids (Manitoba)
24 avril 1994
Rapport numéro A94C0065
Résumé
Le pilote et deux passagers effectuaient un vol entre l'aéroport de Little Grand Rapids (Manitoba) et
Matheson Island (Manitoba). Le moteur de l'avion a subi une perte de puissance, et le pilote a effectué
un atterrissage forcé dans une zone marécageuse. L'avion a subi des dommages importants. Le pilote a
subi des blessures légères; les deux passagers n'ont pas été blessés.
Le Bureau a déterminé que le moteur de l'avion a subi une perte de puissance à cause
d'une panne de carburant causée par des chiffons ayant été placés dans les réservoirs de carburant de
l'avion par une main inconnue. Causes concourantes : la facilité avec laquelle le public pouvait avoir
accès aux avions stationnés sur l'aire de trafic et l'absence de moyens capables d'assurer la sécurité des
réservoirs de carburant de l'avion.
This report is also available in English.
TABLE DES MATIÈRES
Table des matières
Page
1.0
Renseignements de base
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
2.0
Déroulement du vol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Victimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dommages à l'aéronef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements sur le personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements sur l'aéronef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements météorologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Itinéraire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aides à la navigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Télécommunications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements sur l'aérodrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enregistreurs de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements sur l'épave et sur l'impact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Circuits de l'avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vérifications de l'avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Questions relatives à la survie des occupants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements supplémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
4
4
5
5
...................................................................
7
Réchauffage du carburateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conception des réservoirs de carburant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Panne d'alimentation carburant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sécurité de l'avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sécurité à l'aéroport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blessures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
7
7
7
8
8
Conclusions
3.1
3.2
4.0
1
Analyse
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3.0
................................................
..............................................................
9
Faits établis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
9
Mesures de sécurité
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
iii
TABLE DES MATIÈRES
iv
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.0 Renseignements de base
1.1
Déroulement du vol
Le Piper Cherokee est parti de
Little Grand Rapids (Manitoba) à 14 h 30,
heure avancée du Centre (HAC)1, pour
effectuer un vol d'affaires à destination
de Matheson Island (Manitoba). L'avion
transportait le pilote, deux passagers,
et leurs bagages.
Le moteur a subi une perte de
puissance alors que l'avion franchissait 2 200
pieds-mer en montée. L'avion est descendu et
a heurté un arbre. Le moteur de l'avion s'est
remis à tourner et l'avion a recommencé à
monter. À 2 000 pieds-mer en montée, le
moteur a de nouveau subi une perte de
puissance, et l'avion s'est remis à descendre. Le
pilote a effectué un atterrissage forcé dans une
zone marécageuse située à environ 27 milles
marins (nm)2 à l'ouest de Little Grand Rapids.
1
2
Les heures sont exprimées en HAC (temps universel
coordonné [UTC] moins cinq heures) sauf indication
contraire.
1.2
Victimes
Équipage
Tués
Blessés graves
Blessés légers/
indemnes
Total
-
Passagers Autres
Total
-
-
-
-
1
1
2
2
-
3
3
Le pilote a subi des blessures légères;
les deux passagers n'ont pas été blessés.
1.3
Dommages à l'aéronef
Pendant l'atterrissage forcé, l'avion a heurté
plusieurs conifères dont le tronc mesurait entre
un et trois pouces
de diamètre. Les ailes, le fuselage, le train
d'atterrissage et les supports moteur de l'avion
ont été lourdement endommagés.
1.4
Renseignements sur le personnel
Pilote
Âge
Licence
Date d'expiration du
certificat de validation
Nombre total d'heures
de vol
Nombre total d'heures
de vol sur type en cause
Nombre total d'heures
de vol dans les
90 derniers jours
Nombre total d'heures
de vol sur type en cause
dans les 90 derniers
jours
Nombre d'heures de
service avant l'événement
Nombre d'heures libres
avant la prise de service
36 ans
pilote privé
30 avril 1994
317
140
11
7
6
10
Voir l'annexe A pour la signification des sigles et
abréviations.
1.5
Renseignements sur l'aéronef
Généralités
Constructeur
Piper Aircraft Corporation
Type
PA-28-140
Année de construction
1977
Numéro de série
28-7725048
Certificat de navigabilité
(permis de vol)
valide
Nombre total d'heures
de vol cellule
13 035
Type de moteur
Avco Lycoming USA,
(nombre) modèle O-320-E3D (1)
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
1
RENSEIGNEMENTS DE BASE
Type d'hélice ou de rotor
(nombre)
Masse maximale autorisée
au décollage
Types de carburant
recommandés
Type de carburant utilisé
Sensenich, bipale,
modèle 74-DM6-0-58 (1)
2 150 lb
essence aviation 100 LL
essence aviation 100 LL
L'avion était certifié et entretenu selon
la réglementation en vigueur.
1.6
Renseignements météorologiques
Les prévisions régionales pour la période
pendant laquelle l'accident s'est produit étaient
les suivantes : couche de nuages épars dont la
base se situait à 3 000 pieds, couche
occasionnelle de nuages fragmentés dont la
base se situait à 5 000 pieds, visibilité supérieure
à six milles, averses de neige localisées avec
visibilité de quatre à six milles. Des cumulus
bourgeonnants isolés étaient prévus avec une
visibilité de un à trois milles dans de la neige.
Un météorologiste de Berens River,
localité située à environ 40 nm au
nord-ouest des lieux de l'accident, a observé les
conditions suivantes à
15 h HAC : couche de nuages fragmentés dont
la base estimée se situait à
2 000 pieds, visibilité de 15 milles, température
de zéro degré Celsius, point de rosée de moins
cinq degrés Celsius, vent soufflant du 330
degrés vrai à
10 noeuds avec rafales atteignant 17 noeuds, et
calage altimétrique de
29,91 pouces de mercure. Les conditions
météorologiques favorisaient un léger givrage
du carburateur à la puissance de croisière ou de
descente (voir la Publication d'information
aéronautique (A.I.P. Canada), section Air 2.3).
1.7
Itinéraire
Le pilote avait loué l'avion deux jours avant
l'accident pour se rendre dans la région de Little
Grand Rapids. L'avion avait effectué plusieurs
vols, et le plein avait été refait une fois. Le
pilote avait utilisé un bidon pour refaire le plein.
Il avait utilisé un tamis pour filtrer le carburant
qu'il versait dans les réservoirs de l'avion. Le
pilote avait effectué environ quatre heures de
vol avant de stationner l'avion sur l'aire de trafic
2
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
de l'aéroport de Little Grand Rapids vers 17 h
HAC le 22 avril. L'avion était resté là jusqu'au
moment du vol effectué dans l'après-midi du
24 avril.
1.8
Aides à la navigation
Le vol s'est déroulé selon les règles de vol à vue
et dans des conditions météorologiques de vol à
vue. Le pilote avait effectué la navigation en se
servant de repères visuels au sol, et il n'avait
utilisé aucune aide de radionavigation.
1.9
Télécommunications
Le pilote avait émis un avis de circulation
pendant qu'il roulait vers la piste en service à
Little Grand Rapids avant de décoller. Après
l'atterrissage forcé, le passager avant, qui était
également titulaire d'une licence de pilote, a mis
en marche la radiobalise de détresse (ELT) de
l'avion. Lorsque le pilote de l'avion accidenté a
vu un avion de ligne passer, il a appelé
l'équipage de cet avion à l'aide de la radio de
l'avion, ce qui lui a permis de communiquer un
message au centre de contrôle régional (ACC).
L'ACC a communiqué avec une compagnie
d'hélicoptères qui effectuait des travaux dans la
région, et cette compagnie a dépêché un
hélicoptère sur les lieux pour secourir les
occupants de l'avion accidenté.
1.10 Renseignements sur l'aérodrome
L'aéroport de Little Grand Rapids est situé à
environ 148 nm au nord-est de Winnipeg
(Manitoba). Il est exploité par le ministère de la
Voirie du gouvernement du Manitoba en vertu
d'un certificat. Il est équipé d'un radiophare
non directionnel (NDB) non contrôlé qui peut
être utilisé comme aide à la navigation pour les
approches de compagnies approuvées par
Transports Canada. Il sert d'escale à plusieurs
transporteurs aériens régionaux.
La publication n° 312 de
Transports Canada sert de référence pour les
spécifications d'aérodrome terrestre
au Canada. Ce document comprend les
pratiques recommandées qui sont souhaitables
dans l'intérêt de la sécurité, la régularité ou le
RENSEIGNEMENTS DE BASE
rendement de la navigation aérienne et à
laquelle les exploitants essaient de se
conformer. La section 8.4.1.2 comprend la
recommandation suivante : «Il est recommandé
de placer des clôtures ou autres barrières
appropriées sur les aérodromes pour empêcher
les personnes non autorisées d'avoir accès, par
inadvertance ou de façon préméditée, aux
zones de l'aérodrome interdites au public.»
L'aérogare de Little Grand Rapids est
ouverte au public de 8 h à 16 h HAC le
vendredi, elle est fermée le samedi, et elle est
ouverte de 13 h à 16 h HAC le dimanche.
Lorsque l'aérogare est ouverte, elle est occupée
par le gestionnaire de l'aéroport, le personnel
d'entretien et, de temps à autre, par le personnel
de plusieurs lignes aériennes régionales qui
utilisent l'aéroport. Lorsque l'aérogare est
fermée, la porte qui donne accès à l'aire de
trafic est verrouillée. La piste n'est pas clôturée,
mais une clôture longe deux côtés de l'aire de
trafic. La clôture de l'aire de trafic a une
barrière d'environ quatre pieds de large que le
préposé à l'aéroport laisse déverrouillée pour
que les touristes, le personnel de l'aviation
générale et les personnes qui s'occupent des
évacuations médicales puissent avoir accès à
l'aire de trafic.
1.11 Enregistreurs de bord
L'avion n'était pas équipé d'un enregistreur de
données de vol (FDR) ni d'un enregistreur
phonique (CVR). La réglementation ne
l'exigeait d'ailleurs pas.
1.12 Renseignements sur l'épave et sur
l'impact
Les indices relevés sur les lieux révèlent que
l'angle de descente finale de l'avion était
d'environ sept degrés et que le moteur
produisait très peu de puissance au moment de
l'impact. L'avion a heurté des arbres mesurant
entre un et
trois pouces de diamètre, et il s'est immobilisé
sur l'avant dans une zone marécageuse. Le
train avant s'est rompu au moment de l'impact
avec le sol, et le réservoir de carburant de l'aile
gauche s'est perforé.
1.13 Circuits de l'avion
Il s'agit d'un avion à aile basse, équipé d'un
moteur à carburateur et d'un réservoir de
carburant de 25 gallons américains dans chaque
aile. Le moteur est équipé d'un réchauffeur de
carburateur.
L'enquête a révélé que le câble de
commande de réchauffage carburateur était
partiellement grippé, de sorte que lorsque la
commande de réchauffage était mise à fond, le
réchauffage n'était que partiel.
Chaque sortie de réservoir de carburant
est située au coin intérieur arrière, qui est
normalement la partie la plus basse du
réservoir. La sortie est munie d'une crépine «en
dé à coudre» qui fait saillie dans le réservoir.
Chaque bouchon de remplissage carburant est
situé au coin extérieur avant du réservoir, et il
ne peut pas être verrouillé. Le col de
remplissage carburant ne permet de voir que la
partie située immédiatement
au-dessous du bouchon. Il n'y a pas de chicane
dans le réservoir ni de tamis dans le col de
remplissage. Le réservoir de l'aile gauche était
perforé et contenait très peu de carburant. Le
réservoir de l'aile droite contenait environ cinq
gallons de carburant.
Le moteur est alimenté en carburant
grâce à une pompe mécanique et à une pompe
électrique. Pendant l'examen de l'avion après
l'accident, le moteur a démarré et a semblé
pouvoir produire
une puissance normale; toutefois, la pression du
carburant était anormalement basse. L'essai des
pompes carburant a permis de constater
qu'elles étaient toutes deux en bon état de
service. On a constaté que les conduites de
carburant, les filtres et les crépines étaient
dégagées. Le carburant ne contenait aucune
impureté, mais chaque réservoir de carburant
contenait un chiffon de 6 sur 14 pouces
environ. Les chiffons n'étaient pas visibles
lorsqu'on a effectué l'inspection visuelle des
réservoirs avant d'enlever les réservoirs des
ailes; on a trouvé les chiffons lorsqu'on a
renversé les réservoirs. Les chiffons ont coulé
lorsqu'on les a placés dans un pot de carburant.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
3
RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.14 Vérifications de l'avion
Le pilote avait effectué une inspection
extérieure de l'avion avant d'entreprendre le vol.
Les pilotes doivent enlever les bouchons de
remplissage des réservoirs de carburant pendant
l'inspection extérieure et vérifier visuellement la
quantité et la couleur du carburant.
Le manuel d'utilisation de l'avion
demande de vérifier le réchauffage du
carburateur avant le vol, et de le mettre en
marche en vol lorsque le moteur fonctionne de
façon irrégulière ou qu'il tombe en panne. Le
pilote a indiqué qu'il avait vérifié le réchauffage
du carburateur au sol avant le vol et qu'il avait
constaté qu'il fonctionnait bien. Il a déclaré
qu'il avait mis le réchauffage du carburateur en
marche peu avant la première perte de
puissance, et qu'il l'a laissé en marche pendant
pratiquement tout le reste du vol.
Le manuel d'utilisation de l'avion
demande que la pompe carburant électrique
soit mise en marche pour le décollage, et qu'elle
soit fermée après la montée jusqu'à l'altitude de
croisière. La pompe carburant électrique aurait,
semble-t-il, été en marche pendant tout le vol.
1.15 Questions relatives à la survie des
occupants
L'avion était équipé d'une ceinture de sécurité
pour chaque occupant, et de bretelles de
sécurité pour chacun des occupants des sièges
avant. Le siège arrière n'était pas équipé de
bretelles de sécurité; la réglementation actuelle
ne l'exigeait d'ailleurs pas.
Le passager en place avant portait ses
bretelles et sa ceinture de sécurité au moment
de l'atterrissage forcé. Le pilote ne portait que
sa ceinture de sécurité. Le passager arrière
portait sa ceinture de sécurité et a utilisé un sac
de couchage pour se protéger le torse pendant
l'atterrissage forcé.
Le pilote s'est heurté la tête contre le
tableau de bord pendant l'atterrissage forcé, et il
a subi des blessures légères au visage. Les deux
passagers n'ont pas été blessés.
4
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
1.16 Renseignements supplémentaires
Les chiffons trouvés dans les réservoirs de
carburant de l'avion accidenté ont été remis à la
Gendarmerie royale du Canada pour son
enquête.
ANALYSE
2.0 Analyse
Réchauffage du carburateur
Les chiffons se sont déposés à la sortie
des réservoirs de carburant et ont réduit le débit
de carburant vers le moteur, ce qui a provoqué
une panne d'alimentation carburant et une perte
de puissance.
Les conditions météorologiques favorisaient un
léger givrage du carburateur à la puissance de
croisière
ou de descente. Comme le moteur de l'avion
fonctionnait à la puissance de décollage ou de
montée, à partir du décollage jusqu'à la perte de
puissance, la formation de givre dans le
carburateur était peu probable.
Lorsque l'avion a heurté l'arbre après la
première perte de puissance, le carburant s'est
probablement déplacé brusquement dans les
réservoirs, délogeant les chiffons des sorties
carburant et permettant une reprise temporaire
du débit carburant et de la puissance moteur
avant que les chiffons ne reviennent
aux sorties carburant.
Le manuel d'utilisation de l'avion
n'exigeait pas le réchauffage du carburateur;
toutefois, le pilote a mis le réchauffage du
carburateur en marche pendant la montée, peu
avant la perte de puissance du moteur. Une
légère diminution du régime a été observée, ce
qui indique que le réchauffage du carburateur
influait sur le fonctionnement du moteur. Le
fait que le réchauffage du carburateur a été
utilisé de cette façon rend encore plus
improbable le givrage du carburateur comme
étant la cause de l'accident ou un facteur
contributif.
2.4
2.2
Puisqu'il n'y avait pas de crépine dans
les cols de remplissage des réservoirs de
carburant, des chiffons et d'autres corps
étrangers pouvaient être introduits dans les
réservoirs. Une fois dans un réservoir, il est
probable que tout objet se déplacerait et ne
pourrait être vu et, par conséquent, qu'il ne
serait pas décelé pendant l'inspection avant vol.
2.1
Conception des réservoirs de
carburant
Les chiffons trouvés dans les réservoirs
ont coulé après avoir été placés dans le
carburant. Puisque la sortie des réservoirs de
carburant est située au point le plus bas des
réservoirs, les chiffons, une fois placés dans les
réservoirs, seraient descendus vers la sortie.
Étant donné que le col de remplissage ne
permet de voir que la partie située
immédiatement au-dessous du bouchon, le
pilote n'aurait pas pu voir les chiffons pendant
l'inspection avant vol.
2.3
Panne d'alimentation carburant
Une fois le moteur en marche et l'avion en
mouvement, les chiffons auraient été, en outre,
tirés vers la sortie des réservoirs de carburant à
cause du mouvement du carburant dans les
réservoirs et de l'écoulement vers le moteur.
6
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
Sécurité de l'avion
Puisque l'avion avait effectué environ quatre
heures de vol avant l'accident et que les
chiffons coulaient dans le carburant, il est
improbable que les chiffons aient pénétré dans
les réservoirs avant que l'avion ne quitte la base.
Puisque le pilote n'a pas utilisé de chiffons
pendant le fonctionnement de l'avion ni le
ravitaillement, les chiffons ont probablement
été mis dans les réservoirs pendant que l'avion
était stationné à Little Grand Rapids.
2.5
Sécurité à l'aéroport
L'avion était resté stationné sur l'aire
de trafic de 17 h HAC le 22 avril à
14 h HAC le 24 avril. L'aérogare était restée
fermée depuis le moment où l'avion était arrivé
jusqu'à une heure avant qu'il ne parte. Lorsque
l'aérogare est fermée, il n'y a pas de personnel
sur les lieux. Par conséquent, il n'y a personne
qui puisse observer les allées et venues des
personnes sur l'aire de trafic. Comme la
barrière de la clôture de l'aéroport de Little
Grand Rapids n'est pas verrouillée, des
ANALYSE
personnes non autorisées peuvent s'approcher
des avions stationnés sur l'aire de trafic.
2.6
Blessures
Le port des bretelles de sécurité dans un
aéronef permet de diminuer considérablement
les risques de blessures graves aux occupants
lors d'un accident d'aviation. Le pilote a reçu
des blessures qu'il n'aurait peut-être pas subies
s'il avait porté les bretelles de sécurité à sa
disposition.
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
7
CONCLUSIONS
3.0 Conclusions
réservoirs de carburant de l'avion par une main
inconnue.
3.1
Faits établis
1.
Le pilote possédait la licence et les
qualifications nécessaires au vol et en
vertu de la réglementation en vigueur.
Causes coucourantes : la facilité avec
laquelle le public avait accès aux avions
stationnés sur l'aire de trafic, et l'absence de
moyens capables d'assurer la sécurité des
réservoirs de carburant de l'avion.
2.
L'avion était homologué et entretenu
conformément à la réglementation en
vigueur.
3.
Le moteur de l'avion a subi une perte
de puissance à cause d'une panne de
carburant causée par des chiffons ayant
été placés dans les réservoirs de
carburant de l'avion par une main
inconnue.
4.
Les chiffons ont probablement été
placés dans les réservoirs de carburant
pendant que l'avion était stationné sur
l'aire de trafic de l'aéroport de Little
Grand Rapids.
5.
La barrière de la clôture de l'aéroport et
les environs de la piste permettent au
public d'avoir accès aux avions
stationnés sur l'aire de trafic.
6.
L'aire de trafic n'est pas surveillée le
samedi ni après les heures de travail
normales.
7.
Les réservoirs de carburant de l'avion
ne comprennent pas de verrou ni de
crépine dans le col de remplissage, et il
n'est pas facile d'en effectuer une
inspection globale.
8.
Le pilote a reçu des blessures qu'il
n'aurait peut-être pas subies s'il avait
porté les bretelles de sécurité à sa
disposition.
3.2
Causes
Le moteur de l'avion a subi une perte de
puissance à cause d'une panne de carburant
causée par des chiffons ayant été placés dans les
8
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
MESURES DE SÉCURITÉ
4.0 Mesures de sécurité
Le Bureau n'a, jusqu'ici, recommandé aucune
mesure de sécurité.
Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la
sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce
rapport a été autorisée le 16 janvier 1995 par le Bureau,
qui est composé du Président, John W. Stants, et des
membres Gerald E. Bennett, Zita Brunet, l'hon. Wilfred
R. DuPont et Hugh MacNeil.
10
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
Annexes - Sigles et abréviations
ACC
centre de contrôle régional
BST
Bureau de la sécurité des transports du Canada
CVR
enregistreur phonique
FDR
enregistreur de données de vol
h
heure(s)
ELT
radiobalise de détresse
HAC
heure avancée du Centre
lb
livre(s)
NDB
radiophare non directionnel
nm
milles marins
100 LL essence aviation à basse teneur en plomb, indice d'octane 100
12
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
ANNEXES
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
13