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RENOUVELLEMENT D'ADHESION INDIVIDUELLE : MODE D'EMPLOI
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Pour adhérer au GFP en 2015, adressez nous le bulletin d'adhésion ci-joint dûment complété, accompagné de votre
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BAREME DES COTISATIONS INDIVIDUELLES 2015
GFP + SCF
GFP
Sans
l'Actualité
Chimique
Avec
l'Actualité
Avec
Chimique
l'Actualité
version
Chimique
papier et
électronique
électronique
(+ 20 €)
(+ 40 €)
Actif
50 €
181 € (au lieu
de 200 €)
Jeune professionnel (actif depuis moins de 3 ans)
50 €
109 € (au lieu 129 € (au lieu 149 € (au lieu
de 120 €)
de 140 €)
de 160 €)
Retraité
25 €
86 € (au lieu
de 95 €)
106 € (au lieu 126 € (au lieu
de 115 €)
de 135 €)
Doctorant 2ème ou 3ème année
25 €
50 € (au lieu
de 55 €)
70 € (au lieu
de 75 €)
90 € (au lieu
de 95 €)
Doctorant 1ère année
joindre impérativement un certificat de scolarité
0€
27 € (au lieu
de 30 €)
47 € (au lieu
de 50 €)
67 € (au lieu
de 70 €)
GFP + SFP
GFP + SCF +
SFP
95 €
230 €
GROUPE FRANÇAIS D'ÉTUDES ET D'APPLICATIONS DES POLYMÈRES
BULLETIN D'ADHESION 2015 - Membre individuel
_
Civilité : _________________________
NOM : ______________________________________________________
Prénom : ____________________________________________________
Date de naissance : ________________
Titre/diplôme : _______________________________________________
Profession : __________________________________________________
Coordonnées professionnelles :
Adresse professionnelle détaillée :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tél. pro : _______________________________________
Fax pro : _______________________________________
E-mail pro : ____________________________________
Site web pro : _________________________________________________
Coordonnées personnelles :
Adresse privée :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tél. pri : _______________________________________
Fax pri : _______________________________________
E-mail pri : _____________________________________
Adresse postale de correspondance :
□ Adresse professionnelle
□ Adresse personnelle
Acceptez-vous que vos coordonnées figurent dans l'annuaire du GFP
(versions papier et électronique) ?
□ OUI
□ NON
Indiquez ici votre domaine d'activité ou, si vous êtes doctorant, votre sujet de thèse (20 mots maximum) :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
GFP
CNRS - Institut Charles Sadron / 23 Rue du Loess / BP 84047 / 67034 Strasbourg Cedex 2
Tél : 03 88 41 41 57 / Fax : 03 88 41 40 99
E-mail : [email protected] - Site : http://www.gfp.asso.fr
Si vous êtes doctorant, indiquez la date de début de votre thèse : _______________________
Section locale (vous pouvez vous référer à la carte des sections sur notre site internet,
http://www.gfp.asso.fr/regions/) :
□ Grand Est
□ Nord
□ Grand Ouest
□ Rhône-Alpes-Auvergne
□ Ile de France
□ Sud Ouest
□ Méditerranée
Indiquez ici votre tarif défini à l'aide du barème ci-dessous : _______
En cas d'adhésion à la SCF, souhaitez-vous devenir membre de la Division Polymères GFP-SCF ?
(Inscription gratuite.)
□ OUI
□ NON
Mode de règlement :
□ Règlement personnel :
□ Par chèque bancaire ci-joint libellé à l'ordre du GFP (mode de paiement à privilégier)
□ Par virement bancaire (France et Etranger) :
Envoi de notre RIB sur demande adressée à [email protected].
Attention : Votre nom doit obligatoirement figurer dans le libellé du virement.
□ Règlement par votre employeur sur facturation (joindre le bon de commande de votre employeur)
En cas de paiement personnel :
□ Je compte me faire rembourser par mon employeur, veuillez m'adresser un mémoire de somme
acquittée.
□ Je ne compte pas me faire rembourser, veuillez m'adresser un reçu pour don.
Date et signature :
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PROFESSIONNELLES OU/ET PRIVEES
(adresse postale ou électronique, numéro de téléphone, etc.)