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CONVENTION DE TIERS PAYANT INFIRMIER
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CONVENTION DE TIERS PAYANT INFIRMIER
CONVENTION de TIERS PAYANT
DE DELEGATION DE PAIEMENT
DES DEPENSES D’INFIRMIER
ENTRE :
L’Association ACTIL (1)
Dont le siège est établi : 38 rue François PEISSEL
BP 117
69643 CALUIRE ET CUIRE CEDEX
d’une part
ET
ci-après appelé l’infirmier
d'autre part,
Les parties conviennent de mettre en place une convention de délégation de paiement des dépenses
d’Infirmier répondant aux dispositions suivantes :
(1)
L’Association ACTIL rassemble l’Institution de Prévoyance, la Compagnie d’assurances, les
Mutuelles, l’Association de Gestion, et la Société de Courtage suivantes :
ALPTIS ASSURANCES
APICIL PREVOYANCE
APICIL ASSURANCES
APICIL UPESE Association
Mutuelle MICILS
Mutuelle MERIEUX
Mutuelle KEOLIS LYON
Mutuelle BAYER CROPSCIENCE SA
MCCI – Mutuelle des Chambres de
Commerce et d’Industrie
Mutuelle DES CADRES VAUBAN – MCV
Mutuelle FAMILIALE VAUBAN – MFV
UNION DES TRAVAILLEURS – UDT DU 62
Mutuelle SMISO
PREAMBULE
L’infirmier et l’Association ACTIL, conscients de l’importance du rôle social qu’il leur appartient
respectivement d’assumer et la nécessité de faciliter aux assurés sociaux la mise à disposition des actes
d’Infirmier, ont décidé de joindre leurs efforts pour réaliser cet objectif.
Bien qu’attachés au paiement comptant des actes, l’infirmier et l’Association ACTIL se déclarent
communément favorables à un système de délégation de paiement permettant aux assurés sociaux de se
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soigner sans avoir à supporter d’avance financière au moment de la réalisation des actes prescrits sur
ordonnance et pris en charge par le Régime Général Obligatoire.
L’infirmier et l’Association ACTIL, dans un but de simplification et de sécurisation des procédures
administratives et financières, entendent poursuivre les objectifs suivants :
➥Harmoniser les dispositions conventionnelles de délégation de paiement existantes.
➥Améliorer les détails de paiement des prestations d’Infirmier.
➥Promouvoir la mise en œuvre de procédures d’échanges de données par voie télématique.
En conséquence, l’infirmier et l’Association ACTIL se sont accordés pour conclure une convention
destinée à régir les rapports entre l’infirmier et l’Association ACTIL.
ARTICLE 1 : OBJET DE LA CONVENTION
La présente convention a pour objet d'organiser une procédure de délégation de paiement des dépenses
remboursables par la Sécurité Sociale, afin de permettre aux assurés titulaires d’une carte de tiers payant
ACTIL d'être dispensés de faire l'avance des frais pour les actes d’Infirmier.
ARTICLE 2 : CHAMP D'APPLICATION
La délégation de paiement ne peut être établie qu'au titre des dépenses relevant du risque Infirmier, tel
qu'il est défini à l'article L 321-1 du Code de la Sécurité Sociale.
La présente convention s'applique en complémentarité des conventions de délégation de paiement des
Organismes des Régimes Obligatoires d’Assurance Maladie.
La délégation de paiement est limitée au tarif servant de base au calcul des prestations prises en charge
par les Organismes des Régimes Obligatoires d’Assurance Maladie.
ARTICLE 3 : BENEFICIAIRES
La présente convention s'applique à tous les assurés sociaux détenteurs d’une carte de tiers payant
ACTIL en cours de validité mentionnant expressément la garantie AMIN OU AUXM et à leurs ayants
droit inscrits sur la carte à partir du moment où ils en font la demande à l’infirmier signataire d’une
convention de tiers payant avec ACTIL.
ARTICLE 4 : CONDITIONS D'APPLICATION
Les parties signataires conviennent que les personnes, définies à l'article 3 et bénéficiant de la
convention de délégation de paiement pour la part primaire, pourront, dans les conditions déterminées
ci-après, bénéficier de la dispense d'avance de la partie des actes d’Infirmier laissée à la charge des
assurés sociaux par le régime obligatoire dont ils dépendent.
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Pour pouvoir bénéficier de cette convention, l'assuré social devra présenter la carte de tiers payant
ACTIL comportant la mention AMIN OU AUXM, dont le modèle (ci joint en annexe) a été approuvé
par les parties signataires.
ARTICLE 5 : MODALITES D'APPLICATION
Pour l'application de la présente convention :
L'assuré doit présenter à l’infirmier:
-
-
Une ordonnance régulière.
La carte Vitale d'ouverture des droits au Régime Obligatoire dont il dépend ou à défaut,
exceptionnellement, l’attestation papier délivrée par la caisse ou par la circonscription de la
caisse dont il dépend.
La carte de tiers payant ACTIL en cours de validité comportant la mention AMIN OU
AUXM, telle qu'elle est prévue à l'annexe.
L’infirmier établit une demande de remboursement par télétransmission ou une facture subrogatoire.
L'assuré doit acquitter les montants restant à sa charge.
L’infirmier fait son affaire du règlement de la part du Régime Obligatoire qui sera effectué par
l'Organisme de Sécurité Sociale dont dépend l'assuré.
Pour le règlement de la part du Régime complémentaire :
-
Soit l’infirmier adresse les factures de tiers payant par télétransmission à ACTIL selon les
modalités précisées à l’article 7 de la présente convention.
-
Soit, l’infirmier ou son mandataire adresse régulièrement à ACTIL un bordereau
récapitulatif papier reprenant les éléments constitutifs des factures subrogatoires ou des
feuilles de soins.
ARTICLE 6 : ENGAGEMENTS DES PARTIES SIGNATAIRES
6.1
Engagement de l’Infirmier :
L’Infirmier, adhérant à la présente convention, s'engage à accepter de la part d’ACTIL un paiement
différé des actes d’Infirmier pris en charge par le Régime Obligatoire, à l'exception des actes non
remboursables qui feront l'objet d'un règlement direct de l'Assuré à l’Infirmier.
6-2
Engagement d’ACTIL :
Au nom de ses adhérents, ACTIL s'engage à respecter les dispositions de la présente convention, dès
lors que ceux-ci ont demandé à en bénéficier auprès de leur Infirmier, sauf le cas échéant à acquitter
immédiatement la part laissée à leur charge.
ACTIL s'engage à verser à l’infirmier ou à son mandataire le montant des prestations avancées au titre
du tiers payant à ses adhérents dans un délai de dix jours (10 jours) à compter de la réception des
documents «papier» prévus à l’article 5.
Toutefois, dans le cas d'échange de données par télétransmission, ACTIL s'engage à verser à l’infirmier
ou à son mandataire le montant avancé des prestations au titre du tiers payant à ses adhérents dans un
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délai de quatre jours (4 jours), à compter de la réception des informations télématiques, sans qu’ACTIL
n'exige préalablement l'avis de remboursement du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie.
ARTICLE 7 : PROCEDURES DE TELETRANSMISSION
7.1
Circuit des informations :
7.1.1- Les échanges de données entre l’infirmier et ACTIL pourront s’effectuer, au choix de l’Infirmier:
-
Soit directement de l’Infirmier vers le système de collecte d’ACTIL.
-
Soit par l’intermédiaire d’un Organisme Concentrateur Technique (O.C.T.) auquel
l’infirmier est abonné.
7.1.2- En retour, le centre de traitement informatique d’ACTIL transmet par le même circuit les
informations relatives à la liquidation des factures télétransmises lors d’une précédente connexion, en
précisant la date de traitement.
7.1.3- Les factures rejetées seront retournées par voie informatique à l’infirmier avec l’indication en clair
des motifs de rejets. Ces factures pourront être recyclées dans le circuit informatique, après
rectification.
7.1.4 - Les télétransmissions s’effectueront à périodicité et plages horaires convenues entre les parties.
Pour les échanges de données :
•
Directement de l’Infirmier vers le serveur d’ACTIL, ce dernier pourra
fonctionner 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
•
Par l’intermédiaire d’un OCT, dans les mêmes conditions et selon les
disponibilités de ce dernier.
7.1.5 - Les parties signataires s’engagent à s’informer réciproquement des anomalies de fonctionnement,
et à mettre en œuvre, dans les meilleurs délais, les moyens propres à y remédier.
7.2
Traitement de l’information :
La télétransmission des informations exonère l’infirmier de l’expédition à ACTIL d’un volet des
factures subrogatoires ou de tout autre élément papier. Le règlement se fondera sur les éléments
transmis par la télétransmission.
A réception des flux électroniques, ACTIL peut procéder à deux niveaux de contrôles successifs :
-
Un contrôle physique des flux, visant à valider le respect, par l’émetteur, de l’accord de
transmission et de la norme facture générée.
-
Un contrôle de cohérence de la facture télétransmise vis-à-vis du système d’information
d’ACTIL.
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A des fins de contrôle, pendant une durée de trois mois, l’infirmier s’engage à conserver, à disposition,
une copie, sous forme papier ou électronique, des éléments comptables des factures télétransmises ou
des factures subrogatoires.
7.3
Modalités de règlement :
7.3.1- Les factures acceptées après liquidation feront l’objet d’un règlement dans un délai maximum de
quatre jours ouvrés à compter du jour de réception du lot de ces factures par le centre de traitement
d’ACTIL.
7.3.2- Le règlement à l’infirmier sera effectué par virement bancaire ou postal, directement sur le
compte choisi par ce dernier.
7.3.3- Le montant du virement devra correspondre impérativement au total des remboursements issu
du traitement des factures d’une journée comptable donnée.
De plus, il est impératif que la référence de virement mentionne la date de la dite journée comptable
ainsi que le sigle ou le nom abrégé de l’organisme, afin que l’infirmier puisse les retrouver dans le libellé
de son relevé d’opérations bancaires.
7.4
Réclamations et contrôles :
En cas de contestation ou de trop-perçu, l’infirmier devra en aviser ACTIL dans un délai de six mois à
compter de la date de télétransmission de la prestation en cause.
ACTIL peut procéder à tout contrôle, durant trois mois à compter de la date d'exécution de la facture
télétransmise ou de la facture subrogatoire. Elle devra cependant justifier de sa demande auprès du
professionnel de santé concerné.
Celui-ci mettra à disposition d’ACTIL tous les justificatifs de la période contrôlée, tel que définis dans
les conditions prévues au paragraphe 7.2 ci-dessus.
En aucun cas l’infirmier ne devra subir le coût du contrôle ainsi diligenté par ACTIL.
En conséquence, au-delà du délai de trois mois précité, ACTIL ne pourra plus contester la validité d'un
règlement.
ARTICLE 8 : CONTENTIEUX
Dès lors qu’un assuré adhérent présente au professionnel de santé une carte de tiers payant ACTIL en
cours de validité à la date de facturation, ACTIL réglera l’ Infirmier, faisant son affaire d'un éventuel
contentieux avec son adhérent. Par contre, ACTIL dégage sa responsabilité dès lors que l’infirmier
n’aura pas contrôlé l’ouverture des droits sur la carte de l’assuré.
En l'absence de règlement, l’infirmier mettra en œuvre une procédure de rappel qu’ACTIL devra
prendre en compte. En cas de difficultés de règlement provenant soit d'erreurs de facturation, soit
d'erreurs de liquidation, soit de perte de documents, ACTIL et l’infirmier se rapprocheront pour
rectifier ces anomalies.
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ARTICLE 9 : DATE D’EFFET, DUREE, RESILIATION, EVOLUTION
La présente convention sera valable à partir de sa signature pour une durée allant jusqu’au 31 décembre
2007 et tacitement renouvelable pour une durée d’un an, sauf dénonciation par l’une ou l’autre des
parties, avec préavis de trois mois par lettre recommandée avec accusé de réception. Elle pourra être
dénoncée, sans préavis, unilatéralement, pour non-respect des conditions ci-dessus énumérées.
Toute modification législative ou réglementaire mettant en cause les bases juridiques sur lesquelles
repose l’usage de la procédure de dispense d’avance des frais, entraîne de plein droit, la résiliation du
présent accord et oblige à un nouvel examen des conditions d’application prévues par le présent
protocole.
Par ailleurs, après accord triparti (la CPAM, l’infirmier et l’Association ACTIL), le système de
transmission des données pourrait être appelé à suivre les évolutions technologiques initiées soit par la
CPAM, l’infirmier ou l’Association ACTIL.
Fait à Caluire, le …………………
Pour l’ Infirmier
Le Directeur de l’Association ACTIL
Pierre AMANT
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ANNEXE : MODELE DE CARTE DE TIERS PAYANT
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