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Rappels utiles
La vitamine C (seul critère d’exclusion)
peut entraîner un résultat négatif si la consommation quotidienne est > 1 g
La consommation d’aspirine n’est pas un critère d’exclusion
N’ont pas d’incidence sur le résultat du test :
- La consommation de boudin
- Les hémorroïdes
Voir les critères d’exclusions dans le carnet de suivi
Carnet de suivi :
Le feuillet blanc est à joindre impérativement au test pour :
- L’identification par le laboratoire
Le feuillet jaune est à retourner à l’Ardoc pour :
- Le calcul annuel des indemnités des médecins prescripteurs
- La gestion des invitations et des exclusions
Outils pédagogiques pour
la remise des tests
HEMOCCULT II®
Le feuillet bleu est à conserver pour :
- Votre gestion
7, rue Edith Piaf - 63039 Clermont-Ferrand Cedex 2
Tél. : 04 73 43 06 60 - Fax : 04 73 43 06 69
E-mail : [email protected] - Site : www.ardoc.org
Association loi 1901
CANTAL - HAUTE-LOIRE - PUY-DE-DÔME
Imp de Bussac - Clermont-Ferrand -
- 04 73 42 31 00 - Février 2010
Merci pour votre implication
aux patients
et rappels utiles
L’ARDOC vous a adressé :
Votre médecin vous a remis :
Lisez entièrement le mode d’emploi avant de commencer…
• Une invitation comportant
des étiquettes
• Une fiche de suivi HEMOCCULT II
• Une enveloppe T comprenant une
pochette contenant les tests
et leur mode d’emploi
Ne consommez pas de vitamine C (8 jours avant le test)
N’effectuez pas le test pendant la période des règles
1
2
Vous êtes maintenant prêt à réaliser le test
3
4
1
Cadre A : A l'aide d'une spatule,
appliquez une fine couche de
selles. Etalez bien.
2
Cadre B : Avec une autre spatule,
appliquez une fine couche prélevée
à un autre endroit des selles.
Fermez le rabat.
Ouvrez la pochette de test. Elle contient :
• 1 plaquette avec trois parties :
Selle 1 - Selle 2 - Selle 3
• 6 bâtonnets
• 3 dispositifs papier pour recueillir les selles
• 1 pochette de protection pour l’envoi du test.
Collez une étiquette (prise sur l’invitation)
sur la face arrière de la plaquette
5
6
Ou complétez les informations demandées
FICHE DE SUIVI HEMOCCULT II
au test • feuillet jaune à retourner à l’ardoc •
feuillet blanc à joindre impérativement
®
feuillet bleu à conserver
collée.
ne pas remplir si étiquette patient
entre conjoints.
attention, ne pas inverser les étiquettes
• IdentIté du PatIent
M./Mme/Mlle :
 OU 
Prénom :
Tél. : 04 73 43 06 60
Fax : 04 73 43 06 69
Utilisez le papier fourni (ou une assiette en carton)
pour le recueil des selles Placez-le sur la cuvette en le coinçant
sous la lunette.
Soulevez le volet nommé « Selle 1 »
• Avec un bâtonnet, prélevez un premier petit
échantillon de selle de la taille d’une lentille - Déposez l’échantillon sur le cadre A
• Avec un autre bâtonnet, prélevez un deuxième
échantillon à un autre endroit de la même selle…
- Appliquez cet échantillon sur le cadre B
Refermez le volet et indiquez la date de prélèvement
La plaquette doit être conservée dans un endroit sec
7
8
Collez une étiquette (ou inscrivez vos coordonnées)
sur la pochette de protection plastifiée.
Et enfin…
Insérez dans l’enveloppe T :
- La pochette de protection fermée
- La fiche de suivi
et postez-la sans affranchir
Etiquette patient
N° S.S. :
Date de naissance :
• La consuLtatIon - Date
:
Vérifier l’absence de :
m Règles le jour du test
> 1g
m Traitement par vitamine C
 reporter le test
 dans ce cas, arrêter le traitement
test non ReMIs
n
Exclusions définitivE*
Exclusion tEmporairE
Cadre A : A l'aide d'une spatule,
appliquez une fine couche de
selles. Etalez bien.
17 05 2010
dont
n Symptomatologie digestive récente
rectorragies
depuis
n Test hemoccult II négatif coloscanner
moins de 2 ans, date
Cadre B : Avec une autre spatule,
appliquez une fine couche prélevée
à un autre endroit des selles.
n Coloscopie normale complète ou avec
non adénomateux de moins de 5 ans,
date
Fermez le rabat.
n Refus du patient
polype
n Autres causes. Précisez :
n
ATCD personnel
n Cancer colorectale (CCR), année
n Polypes(s) adénomateux
n MICI (Crohn, RCH)
n Cancer du colon héréditaire sans polypose
(HNPCC)
ATCD familial
65 ans
n CCR père, mère, frère ou sœur avant
soit l’âge
n CCR chez deux des parents quel que
n Polypose adénomateuse familiale
n Pathologie grave extra intestinale
ou
n Maladie intercurrente grave définitive
* Toute exclusion définitive non notifiée
ne peut être retenue
test ReMIs
Signature et cachet
Code barre médecin
• Recommencez la même opération
avec les deux selles suivantes :
- Volet Selle 2 et volet Selle 3
• Utilisez de nouveaux bâtonnets à chaque fois
N’oubliez pas d’indiquer les dates de prélèvement
sur les volets 2 et 3
La plaquette doit être conservée dans un endroit sec
Collez une étiquette
(ou inscrivez vos coordonnées)
sur la fiche de suivi remise par le médecin
• Une fois les tests terminés, glissez la plaquette
dans cette pochette de protection
ATTENTION ! L’analyse ne sera pas réalisable et il faudra refaire le test :
Si la selle est en contact avec un liquide (urine, eau…).
Si l’échantillon est trop important.
Si vous oubliez la date de prélèvement sur les 3 volets.