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02.2004
GSHP Newsletter
Groupe Suisse sur l'Hypertension Pulmonaire
Actualités sur www.gshp.ch
Sommaire
Test de vasoréactivité.................. 2
Cathétérisme cardiaque droit..... 2
HP et BPCO .................................. 3
en bref ......................................... 3
Etudes GSHP ................................ 4
Traitement combiné.................... 4
Groupes d‘entraide ..................... 4
Impressum.................................... 4
Congrès 2005
2e Congrès international du GSHP
21-22 avril 2005 à Glion/Montreux
Des intervenants de renommée internationale dans le domaine de l’hypertension
pulmonaire participeront au 2e Congrès
international du GSHP les 21 et 22 avril 2005 à Glion, près de Montreux. Les
thèmes traités iront de «Epidémiologie
et génétique de
l’hypertension pulmonaire», «Diagnostic non invasif»
et «Hypertension
pulmonaire et vices
cardiaques congénitaux» jusqu’aux
évolutions les plus
récentes de la thérapeutique médicamenteuse. Des
ateliers parachèveront cet intéressant
programme d’une
grande actualité.
Informations et
inscription sous:
www.imk.ch/saph2005
Nouvelle classification de l’hypertension
pulmonaire et algorithme thérapeutique actuel
Lors du dernier congrès mondial sur l’hypertension pulmonaire, organisé à Venise,
la classification utilisée depuis
1998 a été remaniée et actualisée. Au nombre des modifications importantes figure
par exemple l’emploi futur
du concept d’«hypertension
artérielle pulmonaire idiopathique» en lieu et place de la
désignation désormais désuète
d’«hypertension pulmonaire
primitive».Le motif principal de
la modification d’une terminologie utilisée depuis plusieurs
années était l’abandon du
qualificatif «primaire» qui avait
toujours pour effet d’impliquer
son corollaire «secondaire» On
peut consulter un aperçu de la
nouvelle classification ainsi que
les principales modifications
sous www.gshp.ch
En juin 2004 a paru un numéro
spécial du «Journal of the American College of Cardiology»*
présentant une synthèse approfondie sur l’épidémiologie, la
pathogenèse, le diagnostic et
le traitement de l’hypertension
pulmonaire.
A la suite de cela, nous avons
remanié et actualisé notre site
Web www.gshp.ch. Vous y
trouverez en particulier aussi
l’algorithme actuel relatif au
traitement des patients souffrant d’hypertension pulmonaire, publié dans la revue cidessus mentionnée.
*JACC Vol. 43, No 12, Supp S,
June 16 2004
Editorial
Même après l’introduction du Tracleer®, l’hypertension artérielle
pulmonaire demeure un véritable défi pour notre groupe de
travail. Après une vaste campagne d’information sur la symptomatologie de cette maladie, il importe maintenant d’établir les
critères d’investigations non invasives et invasives permettant de
confirmer le diagnostic et d’évaluer le pronostic. Comme pour
l’hypertension artérielle systémique, le succès du traitement de
l’hypertension artérielle pulmonaire réside très probablement
dans un traitement combiné vasodilatateur pulmonaire sélectif,
ce qui nécessite de toute urgence l’instauration d’études multicentriques.
Dr Marco Maggiorini, privat-docent, Président du GSHP
Diagnostic
Cathétérisme cardiaque droit et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Buts du cathétérisme cardiaque droit
1. Confirmer le diagnostic d’HTAP suspecté sur la base de la mesure échocardiographique de la pression artérielle pulmonaire systolique.
– l’HTAP est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) >25
mmHg au repos ou >30 mmHg à l’effort
2. Mesurer des paramètres permettant d‘apprécier la gravité d l‘HTAP (débit
cardiaque, SaO2 veineuse).
3. Mesurer la pression de l‘artère pulmonaire occluse (PAPO; connue aussi
sous le nom erroné de pression capillaire bloquée ou wedge pressure), ce qui
permet de définir s’il s’agit d’une HTAP pré-capillaire, post-capillaire ou mixte.
– la PAPO normale est ≤15 mmHg
– une PAPO élevée traduit une insuffisance cardiaque gauche ou une obstruction au retour veineux pulmonaire. Une PAPO normale n’exclut toutefois pas
une maladie veino-occlusive des poumons.
4. Diagnostiquer d‘autres causes, plus rares, d‘HTAP, comme par exemple une
hypertension sur insuffisance cardiaque à haut débit.
5. Effectuer un test de vasoréactivité
– chez tout patient avec PAPm >35 mmHg
But du test de vasoréactivité
Identifier les patients susceptibles de répondre de façon soutenue à un traitement
par anticalciques. Dans l’état actuel des connaissances, le test de vasoréactivité doit
être effectué chez tous les patients avec HTAP, même si la proportion des patients
avec réponses positives se situent, selon le diagnostic, entre 5 et 15%. Le test de
vasoréactivité ne doit être conduit qu‘avec des substances à courte durée d‘action.
– la réponse soutenue aux anticalciques se définit par une amélioration hémodynamique et fonctionnelle (NYHA I ou II) au long cours (≥3 mois) en
l’absence d’autres traitements.
Critères de positivité de vasoréactivité
Une baisse de la PAPm ≥10 mmHg, associée à une PAPm cible de ≤40 mmHg ainsi
qu‘un débit cardiaque inchangé ou augmenté sont les critères retenus pour considérer
comme positive une réponse à un vasodilatateur sélectif.
– Ces nouveaus critères de positivité remplacent les anciens critères (baisse
de la PAPm et des résistances vasculaires pulmonaires ≥20%) qui prédisaient
de façon insatisfaisante le caractère soutenu ou non de la réponse aux anticalciques.
– sur la base des nouveaux critères, seuls 10-15% des patients avec HTAP idiopathique ont un test de vasoréactivité positif. Et seule la moitié d’entre eux
présentera une réponse soutenue aux anticalciques.
Test de vasoréactivité: remarques finales
1. Le test de vasoréactivité ne doit être conduit qu‘avec des substances à
courte durée d‘action.
2. La plupart des centres ne testent pas les anticalciques oraux lors du cathétérisme cardiaque.
3. Il est contre-indiqué d’administrer des anticalciques oraux – hautement
dosés en cas d’HTAP – à un patient négatif au test de vasoréactivité (risque
d‘entraîner une hypotension systémique sevère, parfois fatale).
Substances validées pour le test
de vasoréactivité
–
–
–
–
epoprosténol iv
adénosine iv
NO inhalé (20-40 ppm)
Ilomedin® inhalé (10-20 µg)
NO
Le NO inhalé comporte le moins
de risque en testing aigu et est
le vasodilatateur le plus utilisé jusqu’à présent en Suisse.
Toutefois, le NO est depuis peu
considéré comme un gaz thérapeutique, si bien que son coût a
considérablement augmenté. Le
brevet a été invalidé fin novembre
par l’Office européen des brevets.
Selon Swissmedic, des demandes
peuvent désormais être déposées
pour des produits concurrents. A
titre de solution transitoire, il est
possible d’utiliser également le
NO à l’hôpital sans autorisation de
Swissmedic (en petites quantités
et à certaines conditions: aucune
distribution à des tiers, pas de publicité, fabrication dans le respect
des exigences de sécurité).
Remplacer le NO
Quelques données laissent à penser qu’une évaluation de la vasoréactivité pulmonaire par Iloprost
en inhalation prédit la réponse
aux anticalciques aussi bien que
l’epoprosténol iv ou le NO inhalé.
Dans ce contexte, le groupe suisse
sur l’HTAP propose de remplacer
le NO par l’Iloprost (Ilomedin®,
Ventavis®) en inhalation (10-20
µg selon le type de nébulisateur)
dans l’évaluation de la vasoréactivité pulmonaire. En matière
d’inhalation de l’Ilomedin® (taille
requise des particules: 2-4 µm), les
centres GSHP ont fait de bonnes
expériences avec les nébuliseurs
Optineb® et Aeroneb®.
4. Sur la base des données actuelles, l’efficacité des nouveaux médicaments
– prostanoïdes, antagonistes des récepteurs de l’endothéline, inhibiteurs
des phosphodiestérases – ne peut être prédite par le test de vasoréactivité.
5. L’utilité de tester en aigu les antagonistes des récepteurs de l’endothéline
(i.v.) et/ou les inhibiteurs des phosphodiestérases n’est pas connue.
2
*Recommandations adaptées de la Task Force
du 3ème Congrès mondial sur l’hypertension
artérielle pulmonaire, Venise, juin 2003
GSHP Newsletter 02.2004
Thérapie
Hypertension pulmonaire en cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive
L’hypertension pulmonaire en cas
de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) relève de la
catégorie 3 de la classification OMS
et est traditionnellement définie par
les experts comme une élévation de
la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) >20 mmHg, ce qui est
5 mmHg plus bas que la définition de
l’hypertension artérielle pulmonaire
(HTAP).
Une hypertension pulmonaire n’existe
pratiquement qu’en cas de BPCO
sévère (VEMS1 <30% de la norme),
et ce – selon l’auteur – dans 35 à 90%
des cas. Le degré d’hypertension
pulmonaire est généralement léger, même en présence de bronchopneumopathie avancée. Alors qu’en
cas de HTAP idiopathique la PAPm est
en moyenne de 60 mmHg, elle n’est
que d’environ 25 mmHg en cas de
BPCO sévère. Des valeurs >40 mmHg
constituent l’exception. Fait important:
dans ces situations rares, on trouve
dans deux tiers des cas une autre
cause à l’hypertension pulmonaire. En d’autres termes, tout cas de
BPCO s’accompagnant d’une PAPm
>40 mmHg doit faire l’objet d’un diagnostic différentiel établi dans les règles
de l’art (maladies du cœur gauche, syndrome obésité-hypoventilation, hypertension portale, sclérodermie, et cetera?).
Pathogenèse et cours de la maladie
Ces dernières années ont vu l’acquisition
de nouvelles connaissances sur la pathogenèse de l’hypertension pulmonaire
en cas de BPCO. Alors qu’auparavant
c’était surtout la vasoconstriction due
à l’hypoxémie (réflexe alvéolo-capillaire de von Euler-Liljestrand) qui était
mise au premier plan, il est aujourd’hui
apparu que ni l’administration aiguë
d’oxygène ni l’oxygénothérapie à
long terme n’agissent notablement
sur l’hémodynamique pulmonaire.
En revanche, il a été bien documenté
que l’hypertension pulmonaire en cas
de BPCO est associée à un épaississement prononcé de l’intima, consécutif à une prolifération de cellules
provenant de la musculature lisse et à
un dépôt de fibres collagènes et élasti-
ques. Parallèlement, l’expression d’oxyde
nitrique synthétase (NO) est réduite, et
celle d’endothéline-1 est augmentée.
Les causes aujourd’hui évoquées sont
surtout les conséquences inflammatoires et directement nocives pour
l’appareil vasculaire du tabagisme,
car la plupart de ces altérations peuvent
déjà être observées chez des fumeurs
exempts de BPCO.
Il est intéressant de noter le cours naturel d’une hypertension pulmonaire en
cas de BPCO. Si la BPCO est de gravité
moyenne (VEMS1 d’environ 45% par
rapport à la norme) sans hypertension
pulmonaire au repos, on peut mettre en
évidence chez environ deux cinquièmes
des patients une élévation de la pression
survenant uniquement à l’effort (> 30
mm Hg). Celle-ci constitue le principal
facteur de risque d’hypertension pulmonaire ultérieure à côté du développement d’une hypoxémie. Au cours
de cette étude ayant duré sept années,
la PAPm a augmenté en moyenne de
0.4 mm Hg par an.
Traitement
Alors que l’arrêt du tabagisme est
la seule modalité permettant de réduire la progression d’une BPCO (et
par là même éventuellement d’une
hypertension pulmonaire associée),
l’oxygénothérapie à long terme en
cas d’hypoxémie (PaO2 <55 mmHg) constitue le seul traitement de cette maladie
pulmonaire qui permette de prolonger
la vie. L’existence d’une hypertension
pulmonaire est en l’occurrence le facteur
déterminant. Si la PAPm est <25 mmHg,
la survie à cinq ans est de 62%; si elle
est supérieure, la mortalité est deux fois
plus élevée.
Il n’existe pas de modalité de traitement attestée de l’hypertension pulmonaire dans le cadre d’une BPCO.
C’est le traitement de la maladie de
fond selon les directives GOLD (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease) qui figure au premier plan. En
raison d’une possible augmentation du
shunt avec hypoxémie mettant en jeu le
pronostic vital, les vasodilatateurs usuels,
en particulier les antagonistes du calci-
3
um, sont généralement contre-indiqués.
Des complications de ce type ont même
été décrites avec des médicaments
plutôt sélectifs pulmonaires, comme
l’iloprost en inhalation et le sildénafil.
Le NO en inhalation associé à l’oxygène
améliore certes l’hémodynamique, mais
pas la tolérance à l’effort.
Néanmoins, en cas de BPCO
s’accompagnant d’une hypertension
pulmonaire «importante» – autrement
dit, par exemple, d’une pression systolique ventriculaire droite >40 mmHg
mesurée par échocardiographie, ce qui
correspond à une PAPm >30 mmHg –,
il convient de faire procéder à un test
hémodynamique avec monitorage du
shunt pulmonaire dans un centre expérimenté. En particulier dans les cas où l’on
peut établir par ergospirométrie qu’ils
ne sont pas limités dans leur tolérance à
l’effort sur le plan ventilatoire, on peut
tenter un traitement spécifique en fonction de la situation et après accord avec
l’assureur-maladie. Ce faisant, un effet
thérapeutique doit toutefois être attesté
dans un délai d’environ six mois au moyen d’un test de marche de 6 minutes.
L’anticoagulation est également
une question d’appréciation. Le fait
est que, grâce à elle, la survie en cas
d’hypertension artérielle pulmonaire
idiopathique est améliorée, qu’en cas de
BPCO les embolies pulmonaires constituent la cause du décès dans des proportions pouvant aller jusqu’à 30% des
cas, et que 10% des poussées évolutives
de BPCO ont des embolies pour origine.
C’est pourquoi une anticoagulation ne
serait certes pas «evidence-based», mais
relèverait du pragmatisme en cas de
BPCO sévère avec hypertension pulmonaire.
en bref
Le sildénafil a été reconnu le 3 sept
2004 par Swissmedic comme «médicament orphelin» pour l’utilisation
dans l’hypertension pulmonaire.
L’Office européen des brevets a invalidé en novembre 2004 le brevet
de la société Linde (INOTherapeutics)
pour le NO en inhalation.
GSHP Newsletter 02.2004
Etudes GSHP
Thérapie
EARLY
Traitement combiné
Dans l’étude intitulée «Endothelin Antagonist Trial in Mildly Symptomatic Pulmonary
Arterial Hypertension (PAH)», le bosentan est
testé chez des patients souffrant d’HTAP au
stade NYHA II. Information: Professeur Rudolf
Speich, [email protected]
Malgré d’indéniables améliorations dans la prise en charge
thérapeutique de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP),
son traitement reste symptomatique et d’efficacité relativement modeste. Comme la physiopathogenèse de cette affection fait intervenir une multitude de médiateurs, il semble logique d’imaginer que d’agir sur plusieurs mécanismes à la fois
devrait permettre d’augmenter l’efficacité clinique du traitement. L’efficacité et la sécurité d’une approche thérapeutique
combinée au long cours a été l’objet de plusieurs publications
récentes.
Chez des patients présentant une HTAP sévère en aggravation
malgré un traitement de prostanoïdes – oraux, intraveineux ou
en inhalation –, l’adjonction de bosentan ou de sildénafil améliore l’hémodynamique et la capacité d’effort dans des études
non contrôlées. A l’inverse, deux autres études montrent que
l’adjonction d’un deuxième vasodilatateur pulmonaire a peu
d’effet sur la classe fonctionnelle NYHA, l’hémodynamique
pulmonaire et la fonction cardiaque droite. Il est toutefois nécessaire de disposer d’études randomisées contrôlées à plus
large échelle pour pouvoir réellement évaluer l’efficacité – et le
cas échéant la place – du traitement combiné dans la prise en
charge thérapeutique des patients avec HTAP. D’ici que soient
entamées de telles études multicentriques, il conviendra de
procéder dans le Registre GSHP à un recensement prospectif
de tous les patients sous traitement combiné selon le protocole GSHP.
SERIPH
Dans l’étude pilote intitulée «Serotonin-Reuptake-Inhibitoren bei Pulmonaler Arterieller Hypertonie (PAH)», les auteurs analyse
l’effet de la fluoxétine sur l’hémodynamique
pulmonaire, les capacités des patients, leur
qualité de vie ainsi que leur état général psychique subjectif. Information: Dr. Silvia Ulrich,
[email protected]
Déjà présenté dans la Newsletter 01.2004:
BOCTEPH «Bosentan in CTEPH Study»
Professeur Rudolf Speich, [email protected]
MOB (spiroergometrie mobile et Bosentan)
Professeur Michael Tamm, [email protected]
Etude Eisenmenger (Bosentan chez des patients présentant un complexe d‘Eisenmenger
avec HTAP) Professeur Maurice Beghetti,
[email protected]
Centres GSHP
Les adresses de tous les centres GSHP et
de leurs membres figurent sur la page
d’accueil www.saph.ch. Pour de plus
amples informations: [email protected]
Associations de patients atteints d‘HTAP
Association HTAP «Revivre»
Une association de patients a été créée le 20.10.2004 en
Suisse romande. Le président en est René Schupbach, le viceprésident Claude Hennemann, la secrétaire Marie-Régine Laub,
la trésorière Marlyse Dupertuis. L’Association «Revivre» s’est
fixé pour but de soutenir les patients HP et leurs familles, de
fournir des informations et de mettre en contact entre elles les
personnes concernées.
Adresse de contact: René Schupbach, Promenade de la Borgne 23, 1967 Brâmois/VS, tél.: 027 / 203 16 89
Manifestations
Congrès GSHP 2005
21-22 avril 2005 Glion/Montreux
2e Congrès international sur
l’hypertension pulmonaire; information
et inscription: www.imk.ch/saph2005
Sessions régionales de formation
continue sur l’hypertension pulmonaire
20 janvier 2005 à Zurich
10 février 2005 à Bâle
Information et inscription: [email protected]
PPH-Selbsthilfegruppe Schweiz
Le «PPH-Selbsthilfegruppe Schweiz» et la page d’accueil
www.lungenhochdruck.ch qui s’y rapporte ont été créés par
Bruno Bosshard en 2000. Sur ce site très complet, vous trouverez des informations sur les nouveautés en matière de recherche, des contributions personnelles de patients, un forum de
discussion ainsi que des exposés techniques de médecins. Il est
également possible d’établir des contacts avec d’autres patients et des familles.
Adresse de contact: Bruno Bosshard, Im Rossweidli 1, CH-8045
Zurich, tél.: 01 / 461 59 80, [email protected],
www.lungenhochdruck.ch
Rédaction: Dr John-David Aubert, PD; Dr Jean-Marc
Fellrath, Prof. Dr Rudolf Speich, Dr Marco Maggiorini, PD;
responsable de la rédaction: Dr Renate Bonifer Editeur:
IMK Institut pour la médecine et la communicatin SA,
Münsterberg 1, 4001 Bâle, tél: 061 271 35 51, fax: 061
271 33 38, e-mail: [email protected] Les noms de marque
peuvent être protégés par le droit de protection des
marques, même si cela n‘est pas expressément précisé.
Aucune garantie n‘est donnée pour les indications sur la
posologie et le mode d‘emploi des médicaments. Avec
aimable soutien, sans restriciton, de
l‘entreprise Actelion.
ISSN 1660-9026
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