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PRISE EN CHARGE
DU DIABETE DE TYPE 2
Consensus d’experts alsaciens
Situation au 16/12/2009
Consensus d’experts alsaciens sur la prise en charge
du diabète de type 2
• Justification et mode d’emploi
• Les règles de base
• Quelle stratégie pour quel objectif ?
Justification et mode d’emploi
Justification
• Données épidémiologiques
 Prévalence et incidence
 Spécificité alsacienne
- Obésité
- Risque cardiovasculaire
- Risque rénal
 Discordance entre RECOS 2006 et actualités scientifiques
et pharmaceutiques 2008/2009
Informations scientifiques et pharmaceutiques
2008-2009
Justification
• Les incrétines, nouvelle classe thérapeutique
• Les informations scientifiques
 Meta-analyses
 Extension des « vieilles études » UKPDS et STENO
 Etudes d’interventions agressives
ACCORD – ADVANCE - VADIT
STENO II : Méthodologie généralisée
ADVANCE
0
4 ans
INTERVENTION
2 groupes (selon recos)
•
Conventionnel : de l’époque
•
Intensif : aujourd’hui
8 ans
13,3 ans
POST-INTERVENTION
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
N. Engl. J. Med. 2008, 358, 580-591
Diabète et risque cardiovasculaire
ADVANCE
STENO 2 : Analyse à 4 ans
Critère principal : développement et/ou progression des
complications microvasculaires
0
0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
RR
95% CI
0,27
neuropathie autonome
p
0,10-0,057
néphropathie
rétinopathie
2
0,45
0,21-0,95
0,31
0,12-0,78
0,89
neuropathie périphérique
En faveur du traitement intensif
0,43-1,85
0,01
0,04
0,01
0,53
En faveur du traitement conventionnel
Diabète et risque cardiovasculaire
ADVANCE
Steno 2 : Analyse à 4 ans
Critère secondaire : événements cardiovasculaires
du risque 55 %
RR 0,45 (0,22-0,93)
p = 0,03
60%
50%
40%
44 %
CONVENTIONNEL
INTENSIF
30%
20%
24 %
10%
0%
EVENEMENTS
CARDIOVASCULAIRES
Diabète et risque cardiovasculaire
ADVANCE
Steno 2 : Pourcentage de patients ayant atteint les objectifs
Patients (%)
80
70
P = 0.19
60
50
40
30
20
10
0
P = 0.21
P <0.001
P = 0.001
P <0.06
HbA1c
<6.5%
Cholestérol
<1.75 g/l
Triglycérides
<1.50 g/l
PAS
<130 mm Hg
PAD
<80 mm Hg
STENO II : Méthodologie généralisée
ADVANCE
0
4 ans
INTERVENTION
2 groupes (selon recos)
•
Conventionnel : de l’époque
•
Intensif : aujourd’hui
8 ans
13,3 ans
POST-INTERVENTION
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
N. Engl. J. Med. 2008, 358, 580-591
STENO II :
Evolution des facteurs de risque cardiovasculaire
ADVANCE
HbA1C
CT
PAS
LDL-C
PAD
TG
N. Engl. J. Med. 2008, 358, 580-591
Réduction significative de la mortalité toutes causes et
des événements CV
ADVANCE
Traitement intensif
Traitement standard
Incidence cumulée de tout
évènement CV (%)
Incidence cumulée des décès (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P < 0,02
P < 0,001
01 2
0 1 2
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Suivi (années)
Suivi (années)
Décès toutes causes:
• 24 décès (30 %) dans le groupe intensif
• 40 (50 %) dans le groupe standard
 Réduction du risque absolu d’événement
CV de 29 %
 Réduction du risque absolu de décès
de 20 %
Gaede P et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008; 358: 580-91
Résultats plus mitigés des interventions comportementales
ADVANCE
BASELINE
INTERVENTION
POST-INTERVENTION
Convent.
Intensif
Convent.
Intensif
Convent.
Intensif
H
F
30,3 + 5,3
28,9 + 3,8
29,3 + 3,6
31,1 + 4,5
30,8 + 5,6
30,0 + 4,4
30,0 + 4,3
33,8 + 6,8
30,2 + 5,7
33,4 + 4,3
31,1 + 4,6
34,7 + 7,0
H
F
107 + 14
101 + 13
105 + 10
100 + 14
112 + 14
107 + 11
108 + 10
108 + 14
110 + 17
115 + 10
112 + 11
112 + 13,1
S
D
146 + 19
86 + 11
146 + 11
85 + 10
146 + 18
78 + 10
131 + 13
73 + 11
146 + 18
73 + 7
140 + 14
74 + 8
35
40
27
31
18
22
2 137
17,4 + 4,0
2 257
17,5 + 3,4
2 111
12,7 + 3,7
2 213
10,6 + 3,1
1 944
12,8 + 3,3
2 148
12,1 + 3,4
105
120
90
144
60
120
BMI (Kg/m2)
TT (cm)
TA (mmHg)
Fumeurs (%)
Apports caloriques
% AG insaturés
Exercice physique (mn)
Weight gain in diabetes
The DCCT and UKPDS studies
ADVANCE
– Insulin-associated weight gain seems to be cumulative
Intensive
Conventional
110
7.5
106
104
102
100
0
3
6
Months
9
DCCT. Diabetes Care 1988;11:567–73
12
Mean change in weight (kg)
Percent of ideal body weight
108
5
2.5
0
3
6
9
12
15
Years from randomisation
UKPDS 33. Lancet 1998;352(9131):837–53
What is the longer term effect of insulin detemir on weight ?
Can insulin detemir help sustain limited weight gain ?
Les médicaments de l’hyperglycémie
ETUDES DE MORBI-MORTALITE
(analyse de la survenue d’événements)
RECOMMANDATIONS ACTUELLES
(ANAES-HAS, ADA-EASD, IDF)
• L’insuline
• La metformine
• Les sulfamides hypoglycémiants (insulinosécréteurs)
• Les glitazones
ADO et poids
Metformine
Sulfamides
Glitazones
Insulines
0
+
+++
++
Faut-il prendre du poids pour
contrôler sa glycémie ?
Informations scientifiques et pharmaceutiques
2008-2009
Justification
• Les incrétines, nouvelle classe thérapeutique
• Les informations scientifiques
 Meta-analyses
 Extension des « vieilles études » UKPDS et STENO
 Etudes d’interventions agressives
ACCORD – ADVANCE - VADIT
Synthèse : ACCORD, ADVANCE, VADT
ADVANCE
ACCORD, VADT, ADVANCE
3 études prospectives
un objectif principal commun(déterminer les bénéfices
d’une prise en charge intensive sur l’incidence des complications micro
et macrovasculaires)
mais des moyens différents
Populations à haut risque CV
ADVANCE
Caractéristiques à l’inclusion
ACCORD
VADT
ADVANCE
10.251
(62 %)
1.791
(97 %)
11.140
(58 %)
Âge moyen (ans)
62,2
60
66
Taux d’HbA1cmédiane (%)
8,1
9,4
7,2
10 (médiane)
Non indiqué
8 (moyenne)
32,2 ± 5,5
85 % > 27
28 ± 5
35
43
32
Nombre de patients
randomisés
(hommes)
Ancienneté du diabète
(années)
IMC (kg/m2)
ATCD
macrovasculaires
(%)
Sauvanet JP 68ème réunion scientifique de l’American Diabetes Association.
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition. Suppl. au Vol. XII n°4 : Bimestriel juillet-août 2008
Objectif glycémique et traitements
ADVANCE
ACCORD
VADT
ADVANCE
< 6,0
<7,0
< 6,5
3,4 (médiane)
6,25 (moyenne)
5,0 (médiane)
Insuline
77 versus 55
90 versus 74
41 versus 24
Metformine
95 versus 87
75 versus 71
74 versus 67
Insulinosécréteurs (sulfamides)
87 versus 74
Non indiqué
94 versus 62
Glitazones
92 versus 58
85 versus 78
17 versus 11
Incrétines
18 versus 5
Non indiqué
Non indiqué
Statines
88 versus 88
Non indiqué
46 versus 48
Antihypertenseurs (toutes
classes)
91 versus 92
Non indiqué
89 versus 88
Aspirine
76 versus 76
Non indiqué
57 versus 55
Objectif – intensif – d’HbA1c
(%)
Durée de l’étude (années)
Traitements de l’étude (%)
(intensif versus standard)
Sauvanet JP 68ème réunion scientifique de l’American Diabetes Association.
Résultats (Intensif vs standard)
ADVANCE
Taux d’HbA1c final –
médiane - (%)
ACCORD
VADT
ADVANCE
6,4 versus 7,5*
6,9 versus 8,4*
6,4 versus 7,0*
5 versus 4*
Non indiqué
8,9 versus 9,6
2,6 versus 1,8*
2,1 versus 1,7
3,6 versus 4,6*
6,1 versus 6,3
2,7 versus 2,8
1,3 versus 1,2
Non indiqué
3,8 versus 3,8
3,1 versus 1,0*
0,12 versus
0,04*
0,7 versus 0,4
3,5 versus 0,4
Non indiqué
0,0 versus 1,0*
Décès
Toutes causes (%)
Causes CV (%)
IDM non fatal (%)
AVC non fatal (%)
Hypoglycémies
importantes (%/an)
Gain pondéral (kg)
4,5 versus 5,2
* significativité
Sauvanet JP 68ème réunion scientifique de l’American Diabetes Association.
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition. Suppl. au Vol. XII n°4 : Bimestriel juillet-août 2008
Relation entre l’ancienneté du diabète et l’incidence d’événements
cardiovasculaires
ADVANCE
Rapport de risque d’événement
cardiovasculaire
VADT
Groupe standard
1,4
Groupe intensif
1,2
1,0
0,8
p = 0,0001
0,6
0,4
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Durée du diabète (années)
Bénéfice plus important du traitement intensif chez les
patients ayant un DT2 peu évolué
ADA 2008
Informations scientifiques et pharmaceutiques
2008-2009
Justification
• Les incrétines, nouvelle classe thérapeutique
• Les informations scientifiques
 Meta-analyses
 Extension des « vieilles études » UKPDS et STENO
 Etudes d’interventions agressives
ACCORD – ADVANCE - VADIT
L’effet incrétine est l’amplification de l’insulinosécrétion
après glucose par voie orale
ADA 2008
IV
N = 8 sujets sains
200
400
150
300
Insuline (pmol/L)
Glucose (mg/dL)
Oral
100
Effet
200
50
100
0
0
-30
0
30
60 90 120 150 180 210
Temps (min)
incrétines
-30
0
30
60 90 120 150 180 210
Temps (min)
Adapté de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-8.
Evolution des concentrations plasmatiques
d’insuline et de GLP-1 chez le sujet sain
Repas
Repas
Repas
Réponse GLP-1 dans les
10 min. après un repas
[C] GLP-1 rarement audelà de 50 pmol/L
Holst JJ, Physiol Rev, 2007;87:1409-1439
Les concentrations postprandiales de GLP-1
sont abaissées au cours DT2
Tolérance au glucose normale (n=33)
Intolérance au glucose (n=15)
Diabète de type 2 (n=54)
Repas
GLP-1 (pmol/L)
20
* * * *
*
*
15
*
10
5
0
*P <0.05, DT2 vs. normaux
0
60
120
180
240
Temps (min)
Moyennes ± SE; n = 102; *p <.0,05 entre les groupes diabète de type 2 et tolérance au glucose normale.
Toft-Nielsen M, et al. Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide 1 in type 2 diabetic
patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723. Copyright 2001. The Endocrine Society.
Deux voies thérapeutiques
issues du GLP-1
Thérapeutiques utilisant les propriétés du GLP-1
ADA 2008
Produits prolongeant
l’activité du
GLP-1 endogène
(Inhibiteur DPP-4, per os)
Agonistes
des récepteurs
au GLP-1
(injection sous-cutanée)
Adapté de Deacon CF, et al. Diabetes. Sep 1995;44(9):1126-1131.
Incrétino-mimétiques ou agonistes des
récepteurs au GLP-1 (rGLP-1)
• Médicaments reproduisant l’action du GLP-1
- Peptides qui reproduisent les actions glucorégulatrices
du GLP-1
Exenatide [Exendine-4) (Byetta®, Eli Lilly)
Long-Acting Release LAR (Amylin, Eli Lilly)
- Dérivés du GLP-1, DPP-IV-résistants
Analogues du GLP-1, GLP-1 lié à l’albumine
Liraglutide (NovoNordisk)
Exenatide : 1er incrétinomimétique
Exenatide (Exendine-4)
• Version synthétique d’une protéine issue de
la salive d’un lézard (Gila monster)
• Approximativement 50% de similitudes avec
le GLP-1 humain
- Se lie aux récepteurs humains du GLP-1
identifiés sur les cellules ß in vitro
- Résistant à l’inactivation par la DPP-IV
Exenatide
H G E G T F T S D L S K Q M E E E A V R L F I E W L K N G G P S S G A P P P S – NH2
GLP-1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A A K E F I A W L V K G R – NH2
Humain
Site d’inactivation de la DPP-IV
*Adapté de Fehmann HC, et al. Peptides. 1994;15:453-456.; Chen YE, Drucker DJ.
J Biol Chem. 1997;272:4108-4115.; Neilsen LL, et al. Regul Pept. 2004;117:77-88.
L’exenatide diminue l’HbA1c à 30 semaines
Placebo 2x/j
Exenatide 5 µg 2x/j
Exenatide 10 µg 2x/j
Variations d’ HbA1c (%)
SU
MET
0.5
MET + SU
0.2
0.1
0.1
0
-0.5
-0.4
*
-1
-0.5
*
-0.8
*
-0.6
*
-0.9
*
-0.8
*
Population ITT; Moyennes (SE); MET (n = 336), SU (n = 377), MET + SU (n = 733); *p<0,005 vs placebo.
HbA1c moyenne à l’inclusion entre 8,2% et 8,7% pour les différents bras de traitements.
DeFronzo RA, Diabetes Care. 2005; Buse JB, Diabetes Care. 2004; Kendall DM, Diabetes Care. 2005
L’exenatide induit une perte de poids
sur 30 semaines
MET
0
10
Placebo 2x/j
Exenatide 5 µg 2x/j
Exenatide 10 µg 2x/j
MET + SU
SU
20
30
0
10
20
30
0
10
20
30
Delta de poids (kg)
0
-0.5
*
-1.0
-1.5
*
*
*
**
-2.0
-2.5
-3.0
-3.5
*
*
**
**
**
*
*
*
-2.6 kg
-1.6* kg
-1.6kg
(± 0,4)
(± 0,3)
(± 0,2)
**
Temps (semaines)
Temps (semaines)
Temps (semaines)
Population ITT; Moyennes (SE); MET (n = 336), SU (n = 377), MET + SU (n = 733); *p<0,005 vs placebo.
HbA1c moyenne à l’inclusion entre 8,2% et 8,7% pour les différents bras de traitements.
DeFronzo RA, Diabetes Care. 2005; Buse JB, Diabetes Care. 2004; Kendall DM, Diabetes Care. 2005
Hypoglycémies sous Exenatide :
selon les associations thérapeutiques
Exenatide 5 mg
Incidence des hypoglycémies
Placebo
40%
Exenatide 10 mg
36%
28%
30%
19%
20%
14%
10%
3%
0%
13%
5%
5%
5%
Exenatide+SU
Exenatide+Met
Exenatide+SU+Met
(n=337; ITT population)
(n=336; ITT population)
(n=734; ITT population)
Buse JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:2628-2635.
DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100.
Kendall DM, et al. Diabetes Care. 2005;28:1083-1091.
Liraglutide : 1er analogue du GLP-1
humain de longue durée d'action
Liraglutide
GLP-1 endogène
7
7
9
His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Val
His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Val
C-16 acide gras (palmitique)
Ser
Glu
Ser
Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Glu
36
Phe
Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly
Dégradation par l’enzyme DPP-4
9
Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Glu
36
Phe
Ile Ala Trp Leu Val Arg Gly Arg Gly
97% d’homologie au GLP-1 humain
Résistance à la dégradation par DPP-4
Auto-aggrégation
Liaison à l’albumine
T½ = 1,5–2,1 minutes
Demi-vie longue (t½= 13 h)
Knudsen LB et al. J Med Chem 2000;43:1664-9
Degn KB et al. Diabetes 2000;53:1187–94
L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux des incrétines
et la sécrétion d’insuline et diminue la sécrétion de glucagon
Repas
Libération de incrétines
intestinales
INCRETINES
(GLP-1, GIP)
Actives
Enzyme
Inhibiteur
DPP-4
de la DPP-4
Rapide inactivation
(≤2 min)
Métabolites
Inactifs
Sécretion d’Insuline Sécrétion
Activité de GLP-1 et GIP
de Glucagon
Gluco-dépendantes
Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131; Kieffer TJ et al. Endocrinology. 1995;136:3585–3596; Ahrén B. Curr Diab Rep.
2003;3:365–372; Deacon CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957; Weber AE. J Med Chem. 2004;47:4135–4141.
JANUVIA (Sitagliptine) en une prise quotidienne diminue
significativement l'HbA1c en addition à la Metformine
HbA1c à
l’inclusion = 8%
Addition à la Metformine
 de l’HbA1c vs. Placebo* = – 0,65 %
(p<0,001)
8,2
8,0
HB A1c (%)
7,8
7,6
7,4
7,2
Sitagliptine 100 mg
Placebo
7,0
0
6
12
semaines
Charbonnel B et coll Diabetes care 2006; 29:2638-2643
18
24
JANUVIA (Sitagliptine), en association à la metformine
réduit la glycémie post-prandiale
Glycémie post-prandiale
- - - - - - inclusion
semaine 24
 GPP à 2 h = – 46.7 mg/dL (p<0.001)
Glycémie (mmol/L)
16.7
14.4
12.2
Metformine +
placebo (n = 182)
10.0
Metformine +
JANUVIA 100 mg (n=387)
7.8
0
60
120
0
Minutes après le début du repas
p < 0.001
D’après Charbonnel B. et coll.. Diabetes Care. 2006;29:2638–2643.
60
120
JANUVIA (Sitagliptine), en association à la Metformine
réduit aussi la glycémie à jeun
Glycémie à jeun
1
 GAJ = –17.1 mg/dL (p<0.001)
Glycémie (mmol/l)
0.5
0
Metformine +
placebo (n = 226)
-0.5
-1
Metformine +
JANUVIA 100 mg (n=454)
-1.5
0
p < 0.001
6
12
Semaines
18
24
JANUVIA (Sitagliptine) en une prise quotidienne permet d'obtenir une
efficacité glycémique similaire au Glipizide en addition à la Metformine
8,0
Analyse per-protocole
7,8
7,6
HbA1c (%)
7,4
Sitagliptine 100 mg (n=382)
7,2
Glipizide (n=411)
7,0
6,8
6,6
6,4
6,2
Moyenne MC des modifications vs inclusion (pour les 2 groupes): − 0,67 %
6,0
0
6
12
18
Δ = -0.51% and - 0.56% pour la stagliptine dans l’analyse LOCF.
Protocole 024.
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
24
Semaine
30
38
46
52
JANUVIA (Sitagliptine) :
Efficacité similaire au glipizide sans prise de poids
et avec moins d’hypoglycémie
Modification du poids corporel
Hypoglycémie
94
50
 Entre les groupes = –2,5 kg (p<0,001)
40
32 %
Incidence (%)
Poids corporel (kg)
92
90
30
p < 0,001
20
88
10
4,9 %
86
0
12
24
38
Temps (semaine)
52
0
Semaine 52
Sitagliptine 100 mg (n=382)
Protocole 024.
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
Glipizide (n=584)
Taux de GLP-1 avec liraglutide et
inhibiteurs de DPP-4 chez le DT2
Liraglutide
dose
GLP-1 (pmol/L)
120
90
60
30
Taux de GLP-1 après 28 jours
d’administration de 100 mg de
vildagliptine 2 fois par jour (n=9)
120
GLP-1 (pmol/L)
Taux de GLP-1 après 7 jours
d’administration de 6 µg/kg
liraglutide une fois par jour (n=13)
90
60
Vildagliptine
dose
30
0
0
8
12 16 20 24
Temps (h)
8
12 16 20
Temps (h)
24
*GLP-1 levels for liraglutide calculated as 1.5% free liraglutide
Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94. Mari et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4888–94
Justification et mode d’emploi
• Simplification du rôle du médecin traitant
 Choix médicamenteux
- Sûreté, efficacité, coût
- AMM et remboursements
 Stratégies simples et adaptés
Les règles de base
• Evaluation et réévaluation annuelles
• La stratification de la population diabétique
- Définition du haut risque cardiovasculaire
• L’éducation thérapeutique du patient :
une constante tout au long de la prise en charge
Stratégie globale et pratique de prise en charge du diabète de type 2
(âge < 80 ans)
EVALUATION INITIALE
et/ou
REEVALUATION ANNUELLE
DEFINITION
et/ou
REDEFINITION DES OBJECTIFS
Diagnostic éducatif
Evaluation du niveau
de risque cardiovasculaire
Dépistage des complications
Priorisation des actions
Orientation ETP
Objectifs lipidiques et glycémiques
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Risque cardiovasculaire
faible ou modéré
• T.A. < 130/80 mmHg
• LDL-C < 1,0 g/l
• HbA1c < 6,5 %
Haut risque cardiovasculaire
• TA < 130/80 mmHg
• LDL < 0,70 g/l
• HbA1c < 7,0 %
Les règles de base
• Evaluation et réévaluation annuelles
• La stratification de la population diabétique
- Définition du haut risque cardiovasculaire
• L’éducation thérapeutique du patient :
une constante tout au long de la prise en charge
Définition du haut risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2
(âge < 80 ans)
• Prévention cardiovasculaire secondaire,
ou
• Atteinte rénale (protéinurie > 0,3 g/24 h ou clairance < 60 ml/mn
ou
• Diabète > 10 ans et/ou au moins
2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire suivants :
 Age > 50 ans chez l’homme ou > 60 ans chez la femme
 Antécédents familiaux d’AVC constitué avant 45 ans
 Antécédentde maladie coronaire précoce à forme d’IDM ou de mort subite avant 55 ans chez
le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mère ou un parent
du 1er degré de sexe féminin
 Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
 Hypertension artérielle permanente, traitée ou non traitée
 HDL cholestérol < 0,40 g/l quel que soit le sexe
 Microalbuminurie : 30 à 300 mg/l
 Facteur protecteur : HDL cholestérol > 0,60 g/l : soustraire alors «1 risque» au score de
niveau de risque
Les règles de base
• Evaluation et réévaluation annuelles
• La stratification de la population diabétique
- Définition du haut risque cardiovasculaire
• L’éducation thérapeutique du patient :
une constante tout au long de la prise en charge
Les éléments de la prise en charge globale du diabétique de type 2
MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
• Equilibre alimentaire
• Activité physique
• Sevrage tabagique
INTERVENTIONS MEDICAMENTEUSES
• Stratégie lipidique
• Stratégie tensionnelle
• Stratégie glycémique
• Autre
Quelle stratégie pour l’éducation diététique ?
• Des données élémentaires
- Alimentation en 3 repas
- Adaptation des apports à la dépense
- Réduction de la consommation de graisse
- Réduction des apports en sel
- Légumes et fruits
• Une questionnaire de base pour l’éducation diététique
Choix du type d’activité
Privilégier les sports d’endurance du type cyclisme, marche rapide,
natation, golf, gymnastique…
Privilégier une pratique en groupe pour favoriser les échanges sociaux et
l’éducation thérapeutique
Eviter les sports de percussion pour les yeux à partir d’un certain âge
Eviter les sports où les risques d’hypoglycémie seraient difficiles à maîtriser
Attention particulière aux pertes hydriques lors de l’activité
Orientation dans la prise en charge en activité physique
Diabétique
Fragile ou sédentaire
1) Evaluation cardio-respiratoire
2) Reconditionnement physique
Structures d’accueil : CAMES ou AKSO
Sportif
Mise en place d’un projet
personnalisé d’activité
physique
Survenue de complications
Quelle stratégie pour quel objectif ?
 Lipidique
 Tensionnelle
 Glycémique
 La stratégie lipidique
Un paramètre
LDL cholestérol
Une stratégie
USA (et non France)
Définition du haut risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2
(âge < 80 ans)
• Prévention cardiovasculaire secondaire,
ou
• Atteinte rénale (protéinurie > 0,3 g/24 h ou clairance < 60 ml/mn
ou
• Diabète > 10 ans et/ou au moins
2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire suivants :
 Age > 50 ans chez l’homme ou > 60 ans chez la femme
 Antécédents familiaux d’AVC constitué avant 45 ans
 Antécédentde maladie coronaire précoce à forme d’IDM ou de mort subite avant 55 ans chez
le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mère ou un parent
du 1er degré de sexe féminin
 Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
 Hypertension artérielle permanente, traitée ou non traitée
 HDL cholestérol < 0,40 g/l quel que soit le sexe
 Microalbuminurie : 30 à 300 mg/l
 Facteur protecteur : HDL cholestérol > 0,60 g/l : soustraire alors «1 risque» au score de
niveau de risque
Objectifs de la prise en charge lipidique
Risque cardiovasculaire
modéré
Haut risque
cardiovasculaire
LDL cholestérol
< 1,0 g/l
< 0,70 g/l
Non HDL cholestérol
< 1,30 g/l
< 1,0 g/l
HDL cholestérol
> 0,40 g/l
> 0,40 g/l
TG
< 2 g/l
< 1,50 g/l
Non HDL cholestérol = cholestérol total – HDL cholestérol (soit cholestérol dans LDL, VLDL et Remnants)
Objectif de Non HDL cholestérol = Objectif de LDL cholestérol + 0,30 g/l
Liste des médicaments à visée hypolipémiante
CLASSE
STATINE
EZETIMIBE
BENEFICES ATTENDUS
• Baisse du LDL cholestérol (inhibition de la synthèse endogène)
• Stabilisation de la plaque
• Efficacité prouvée en prévention primaire et secondaire, notamment
chez le diabétique
• Risque de rhabdomyolyse (moyen)
• Baisse du LDL cholestérol par inhibition de l’absorption intestinale
• Pas de preuve d’efficacité en prévention
FIBRATES
• Baisse des TG (augmentation du catabolisme)
• Pas de preuve d’efficacité en prévention
• Risque de rhabdomyolyse
(faible sauf pour gemfibrozil et/ou association avec statines)
OMEGA 3
• Baisse des TG
• Efficacité prouvée en prévention secondaire arpès IDM
• Pas d’étude chez les diabétiques
Stratégie de prise en charge lipidique
Dyslipidémie mixte
Hypertriglycéridémie isolée
Hypercholestérolémie isolée
LDL cholestérol normal
LDL cholestérol
TG
TG
TG Normaux
STATINES
FIBRATES
STATINES
LDL cholestérol
STATINES + FIBRATES
SATINES + OMEGA 3*
STATINES + ACIDE NICOTINIQUE*
* Peu d’expérience dans le diabète
STATINES + EZETIMIBE
 La stratégie tensionnelle
. Un seul objectif 130/80
(TA systolique essentielle)
. Monothérapie ou association
- inhibiteurs du système R-A
- diurétiques
- bêta bloqueurs
- anticalciques
 La stratégie glycémique
. 3 objectifs
- HbA1c
- Hypoglycémie
- Poids
. Des stratégies différentes, selon :
- l’âge du sujet
- le niveau de risque cardiovasculaire
(incluant l’âge du diabète)
Liste des médicaments hypoglycémiants retenus
BIGUANIDES
Metformine
SULFAMIDES
Gliclazide
Glibenclanide
GLINIDES
Repaglinide
GLIPTINES*
Sitagliptine
Vildagliptine
GLITAZONES
Pioglitazone
INHIBITEURS ALPHA-GLUCOSIDASES
Acarbose
INCRETINO-MIMETIQUES**
Exenatide
INSULINE
Cf tableau 2
* Inhibiteur DPP IV (effet incrétine/forme orale)
** Analogues du GLP1 (effet incrétine/forme injectable)
Liste des associations retenues
Dénomination commerciale
Composition
Posologie
COMPETACT
METFORMINE (850 mg)
PIOGLITAZONE (15 mg)
1 à 2/jour
JANUMET
VELMETIA
SITAGLIPINE (50 mg)
METFORMINE (1 g)
1 à 2/jour
EUCREAS
VILDAGLIPTINE (50 mg)
METFORMINE (1 g)
1 à 2/jour
Liste des insulines retenues
STRUCTURE CHIMIQUE
DCI
(dénomination
commerciale)
CINETIQUE
Actapid
Insulines humaines
Analogues de l’insuline
d’action rapide
Flacon (10 ml) – Cartouche Penfill (3 ml) pour stylo NOVOPEN 3
Umuline rapide
Lispro
(Humalog)
Aspart
(Novorapid)
30’
4h
Flacon (10 ml) – Cartouches pour stylo Luxura (3 ml)
Flacon (10 ml) – Stylo pré-rempli KWICK PEN (3 ml)
10-20’
3h
Glukysine (Apidra)
Stylo pré-rempli FLEXPEN (3 ml)
4h
16h
(Insuline NPH)
Humalog +
Humalog protaminée
Stylo pré-rempli PEN (3 ml)
Glargine (Lantus)
Stylo pré-rempli SOLOSTAR (3 ml)
4h
20-24h
Detemir (Levemir)
Stylo pré-rempli FLEXPEN (3 ml)
Humalog Mix 25*
Stylo pré-rempli KWICK PEN (3 ml)
Humalog Mix 50*
Stylo pré-rempli KWICK PEN (3 ml)
Novo Mix 30*
Aspart +
Aspart protaminée
Flacon (10 ml) – Stylo pré-rempli FLEXPEN (3 ml)
Flacon (10 ml) – Stylo pré-rempli SOLOSTAR (3 ml)
(Insulatard)
Insulines humaines protamines
Analogues de l’insuline
d’action longue
PRESENTATION GALENIQUE
20’
16 h
Stylo pré-rempli FLEXPEN (3 ml)
Novo Mix 50*
Stylo pré-rempli FLEXPEN (3 ml)
Novo Mix 70*
Stylo pré-rempli FLEXPEN (3 ml)
*Pourcentage d’analogue rapide dans la solution insulinique
Les règles de base
• La mémoire (hyper) glycémique
 Extension de la DCCT (EVIC)
 Extension de l’UKPDS
Impact du bon contrôle glycémique sur la
prévention des événements cardiovasculaires
EVIDENT mais RETARDE
Héritage à 20 ans d’un bon contrôle de l’HbA1c
ADA 2008
Suivi médian 8,5 ans après la phase randomisée
Infarctus du myocarde fatal et
non fatal
+ Mort subite
Décès toutes causes
1997
2007
RR
p
16%
0,052
15%
0,014
RR
p
6%
0,44
13%
0,007
RRR = Réduction du Risque Relatif, p = Log Rank
UKPDS 80. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
Définition du haut risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2
(âge < 80 ans)
• Prévention cardiovasculaire secondaire,
ou
• Atteinte rénale (protéinurie > 0,3 g/24 h ou clairance < 60 ml/mn
ou
• Diabète > 10 ans et/ou au moins
2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire suivants :
 Age > 50 ans chez l’homme ou > 60 ans chez la femme
 Antécédents familiaux d’AVC constitué avant 45 ans
 Antécédentde maladie coronaire précoce à forme d’IDM ou de mort subite avant 55 ans chez
le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mère ou un parent
du 1er degré de sexe féminin
 Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
 Hypertension artérielle permanente, traitée ou non traitée
 HDL cholestérol < 0,40 g/l quel que soit le sexe
 Microalbuminurie : 30 à 300 mg/l
 Facteur protecteur : HDL cholestérol > 0,60 g/l : soustraire alors «1 risque» au score de
niveau de risque
Escalade thérapeutique chez le diabétique à faible risque cardiovasculaire
PATIENTS < 80 ans + DIABETE < 10 ans et/ou moins de 2 FRCV
Objectif HbA1c < 6,5 %
si intolérance à MET
MET
MET + SU
Si refus absolu de l’injection
SU ou gliptine
MET + SU ou gliptine + glitazone
SU + gliptine
et pour préparation à celle-ci
IMC > 35
MET + SU +
INCRETINO MIMETIQUE
IMC < 35
IMC < 35
MET + SU +
INS LENTE
SU +
INS LENTE
IMC > 35
SU +
INCRETINO MIMETIQUE
INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE
(+ Avis diabétologue)
MET : Metformine
SU : Sulfamide
Gliptine : Inhibiteur DPP IV
Escalade thérapeutique chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire
PATIENTS < 80 ans + DIABETE > 10 ans et/ou 2 FRCV et plus
ou PREVENTION SECONDAIRE
Objectif HbA1c < 7,0 %
si intolérance à MET
MET
Gliptine ou IAG
MET + Gliptine
IMC > 35
MET + Gliptine +
INCRETINO MIMETIQUE
Gliptine + IAG
IMC < 35
IMC < 35
MET + Gliptine +
INS LENTE
IAG + Gliptine +
INS LENTE
IMC > 35
IAG + Giptine +
INCRETINO MIMETIQUE
INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE
(+ Avis diabétologue)
MET : Metformine
Gliptine : Inhibiteur DPP IV
(sitagliptine ou vildagliptine)
IAG : Inhibiteur de l’alphaglucosidase
(acarbose)
Escalade thérapeutique chez le diabétique âgé
PATIENTS > 80 ans
Objectif : HbA1C < 7,5% + pas d’hypoglycémie
Ni MET
,
ni IS
,
ni GLITAZONE
IAG
INS. LENTE en 1 inj/24h
INSULINOTHERAPIE INTENSIVE
(+ avis diabétologue)
Ne s’applique pas en cas de :
• Comorbidités sévères
• Espérance de vie < 5 ans
I.A.G. : Inhibiteur des alpha-glucosidases (Acarbose)
Les règles de base
• Evaluation et réévaluation annuelles
• La stratification de la population diabétique
- Définition du haut risque cardiovasculaire
• L’éducation thérapeutique du patient :
une constante tout au long de la prise en charge
Stratégie globale et pratique de prise en charge du diabète de type 2
(âge < 80 ans)
EVALUATION INITIALE
et/ou
REEVALUATION ANNUELLE
DEFINITION
et/ou
REDEFINITION DES OBJECTIFS
Diagnostic éducatif
Evaluation du niveau
de risque cardiovasculaire
Priorisation des actions
Orientation ETP
Objectifs lipidiques et glycémiques
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Risque cardiovasculaire
faible ou modéré
• T.A. < 130/80 mmHg
• LDL-C < 1,0 g/l
• HbA1c < 6,5 %
Haut risque cardiovasculaire
• TA < 130/80 mmHg
• LDL < 0,70 g/l
• HbA1c < 7,0 %
Pas d’hypglycémies