Download Brochure LMDE 2015-2016

En 2015-2016 pour ma santé, je choisis
- Centre 6
01
DE
M
Au cours de l’année
universitaire*
L
21/28 ans
Au cours de l’année
universitaire*
tudiante
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●
20 ans
Au cours de l’année
universitaire*
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16/19 ans
e Sécurité
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PROFESSION DU PARENT
dont dépend l’étudiant pour sa Sécurité sociale
a
on
Je vérifie ma situation en fonction
de la profession de mon parent et de mon âge
1
●
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ci
Ma Sécurité sociale étudiante
n
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Se
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SALARIÉS & ASSIMILÉS :
n Salarié du secteur privé
n Fonctionnaire de l’État, ouvrier d’État
n Salarié agricole ou exploitant agricole
n Praticien ou auxiliaire médical conventionné
(Sauf option profession libérale)
n Agent des collectivités locales
n Artiste et auteur
n Demandeur d’emploi allocataire
n Banque de France
n Chambre de Commerce & d’Industrie de Paris
n Théâtre National de l’Opéra
n Comédie Française
SÉCURITÉ
SOCIALE
ÉTUDIANTE
OBLIGATOIRE
ET GRATUITE
SÉCURITÉ
SOCIALE
ÉTUDIANTE
OBLIGATOIRE
ET PAYANTE
Cotisation fixée
par arrêté ministériel
et payable à l’URSSAF
via votre établissement
d’enseignement supérieur
(213 € en 2014-2015)
TRAVAILLEURS NON SALARIÉS :
n Commerçant
n Artisan
n Profession libérale (Travailleur non salarié, non agricole)
RÉGIMES SPÉCIFIQUES :
n Militaire
n Agent EDF / GDF / RATP
n Personnel des mines
n Clerc & employé de notaire
n Sénat
AUTRES RÉGIMES SPÉCIFIQUES :
n Marine marchande
n Port Autonome de Bordeaux
n Fonctionnaire international (ONU...)
COUVERT
PAR LA
SÉCURITÉ
SOCIALE
DES PARENTS
GRATUITE
SI BOURSIER
DE L’ENSEIGNEMENT
SUPÉRIEUR
Plus proche, plus pratique, plus moderne
Vos accueils à Angers et au Mans :
SÉCURITÉ
SOCIALE
ÉTUDIANTE
OBLIGATOIRE
ET PAYANTE
Cotisation fixée
par arrêté ministériel
et payable à l’URSSAF
via votre établissement
d’enseignement supérieur
(213 € en 2014-2015)
GRATUITE
SI BOURSIER
DE L’ENSEIGNEMENT
SUPÉRIEUR
COUVERT PAR LA
SÉCURITÉ SOCIALE
DES PARENTS
55 Bd du Roi René – 49000 Angers
Permanences informatisées sur Cholet à l’IUT
Rendez-vous sur www.lmde.com pour connaître les dates
et les horaires d’ouverture.
20 avenue René Laennec – 72000 Le Mans
Permanences informatisées sur Laval à l’IUT
et centre information jeunesse
Rendez-vous sur www.lmde.com pour connaître les dates
et les horaires d’ouverture.
Un doute ? Besoin d’informations supplémentaires ?
Renseignez-vous auprès de nos conseillers présents sur votre lieu
d’inscription, dans nos accueils ou sur www.lmde.com
rubrique “Diagnostic Sécu express“.
n Assemblée Nationale
* Règles d’affiliation applicables pour l’année universitaire du 01/10/2015 au 30/09/2016 et pour les années universitaires
suivantes sous réserve de modifications du code de la Sécurité sociale.
2 Je choisis la LMDE comme centre payeur de Sécurité sociale étudiante
L’affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale se fait au moment de l’inscription dans l’enseignement supérieur.
Si la Sécurité sociale étudiante est payante, la cotisation sera à régler en même temps que les droits d’inscription et sera ensuite versée à l’URSSAF par l’établissement.
➜ Sur le portail Internet de mon établissement,
je choisis LMDE-Centre 601 !
Votre établissement propose une procédure d’inscription sur Internet : pour choisir
LMDE-Centre 601, il vous suffit d’indiquer “La Mutuelle des Étudiants” ou “LMDE”
ou “Centre 601” dans la rubrique dédiée.
Choix du centre de
Sécurité sociale étudiante
➜ Dans mon formulaire d’inscription, j’inscris LMDE-Centre 601 !
Votre établissement d'enseignement supérieur utilise un formulaire ou dossier
d’inscription « papier » : pour choisir la LMDE-Centre 601, il vous suffit de cocher
ou de reporter de façon manuscrite “LMDE-Centre 601” dans la zone prévue à
cet effet.
* La LMDE, c’est un centre national de Sécu étudiante choisi par plus d’1 étudiant affiliable sur 2, soit plus de 920 000 étudiants, et une mutuelle étudiante nationale avec près de 300 000 adhérents (chiffres au 30/06/2014).
Les pages Sécurité sociale
de ce document sont éditées et
diffusées dans le cadre
de la convention passée
entre la LMDE et le Ministère
de l’Enseignement supérieur
et de la Recherche.
Ma Sécurité sociale étudiante
3
Avec la LMDE, je gère ma santé en toute simplicité
en bénéficiant…
Plus d’1 étudiant sur 2
a choisi la LMDE
pour gérer sa
Sécurité sociale étudiante*
➜ D’un accès à mon dossier dans n’importe quel accueil physique
LMDE
Centre
601
(France métropolitaine et DOM), quel que soit mon lieu d’études ou de résidence, ou sur Internet 24h/24
et 7j/7.
➜ D’un accès en ligne pour gérer mon dossier LMDE via mon Espace Personnalisé :
- édition de mes attestations LMDE,
- commande de ma Carte Européenne Assurance Maladie (CEAM) pour mes séjours en Europe,
- déclaration de la perte ou du vol de ma carte Vitale,
- mise à jour de mes coordonnées personnelles,
- enregistrement de mon RIB personnel et de ma déclaration de choix du médecin traitant…
➜ De remboursements à partir de 48h avec ma carte Vitale
Je mets à jour ma carte Vitale à partir du 1er octobre pour y inscrire mes droits LMDE.
Si je n’utilise pas ma carte Vitale, j’adresse mes demandes de remboursements à l’adresse postale dédiée.
➜ Du suivi de mes remboursements directement sur mon Espace Personnalisé
En déclarant mon RIB personnel dès la rentrée, je suis remboursé directement par virement bancaire et je
peux mieux gérer mon budget étudiant en ligne.
➜ Du tiers payant national LMDE : je ne fais pas d’avance de frais
Vitale EN
IM
EC
SP
sur la partie Sécu de mes dépenses de santé.
➜ De démarches de remboursements simplifiées avec ma mutuelle parentale
Grâce aux conventions signées avec plus de 600 organismes complémentaires, la LMDE vous rembourse la
part Sécu et transmet directement votre décompte à la mutuelle de vos parents pour simplifier et accélérer
le remboursement complémentaire.
ADREA Mutuelle, AG2R Prévoyance, APGIS, APICIL, APREVA, Assurances du Crédit Mutuel, AXA, CAMIEG, EOVI - MCD
Mutuelle, GAN, GROUPAMA, Groupe Agrica, HARMONIE MUTUELLE,HENNER/GMC Santé, HUMANIS, INTERIALE, La
Mutuelle Générale, MAAF Santé, MACIF Mutualité, MALAKOFF MEDERIC, MFPS, MGEN, MGET, MGP, MMA, MNH,
MNPAF, MNT, Mutuelle Bleue, Mutuelle Familiale, Mutaéro, OCIANE, PACIFICA, Pro BTP-BTP Prévoyance, QUATREM,
SMI, Swisslife, UNEO, Union Nationale Mutualia, Via Santé Mutuelle… et des centaines d’autres encore.
Nous avons certainement un accord avec la mutuelle de vos parents, retrouvez la liste complète et
actualisée sur www.lmde.com.
* La LMDE, c’est un centre national de
Sécu étudiante choisi par plus de 920 000
étudiants (chiffre au 30/06/2014).
Ma Complémentaire santé
La Sécurité sociale ne suffit pas, choisir une complémentaire santé est indispensable !
La Sécurité sociale ne prend souvent en charge qu’une partie de vos frais de santé. Sans protection complémentaire,
ce qui restera à votre charge peut très vite devenir conséquent et fragiliser votre budget.
DE CŒ
DES
UR
HEREN
AD
COU
P
TS
6,50 €/mois (1)
10,75 €/mois (1)
19,50 €/mois (1)
32,50 €/mois(1)
53,75 €/mois(1)
78 €/an
129 €/an
234 €/an
390 €/an
645 €/an
Vous avez besoin
d’être couvert
pour les soins
les plus imprévus
et urgents
Vous avez besoin
d’une prise en charge
de vos dépenses
de santé les plus courantes
˝ Hospitalisation,
médecin traitant…
˝ Médecin traitant et
médecin correspondant,
pharmacie…
Vous avez besoin d’être
couvert à 100%(2) sur
vos dépenses même
de soins plus spécifiques
et vous souhaitez
un remboursement
de vos soins à l’étranger
(stages et études)
˝ Médecin d’accès direct,
actes paramédicaux,
assistance rapatriement
24h/24 - 7j/7…
Responsabilité
civile INCLUSE
Prestations solidarité
INCLUSES
Forfaits prévention
INCLUS
Services d’Accompagnement
Santé LMDE/IMA INCLUS
Vous avez besoin
d’une couverture
de vos frais médicaux
et de vos dépenses
en optique et en
dentaire
˝ Orthodontie,
forfaits lunettes et forfait
lentilles…
Vous avez besoin
d’une couverture
optimale de vos
dépenses médicales
˝ Chambre particulière
et confort en
hospitalisation, forfaits
lunettes et forfait lentilles
renforcés…
Ce document n’a qu’un caractère informatif. Seuls les Statuts et règlement mutualiste de la LMDE, la
notice valant Conditions Générales
de l’Assurance de l’Étudiant et du
contrat Matmut/SMAC et les conventions LMDE - IMA ont une valeur
contractuelle. Pour le détail des
prestations, leurs modalités de mise
en œuvre et les exclusions, se reporter au règlement mutualiste de la
LMDE disponible sur demande ou sur
www.lmde.com et à la note
d’information jointe au bulletin
d’adhésion.
(1) Coût mensuel pour une garantie
12 mois donné à titre indicatif. Tarifs
applicables au 15/04/2015 pour l’année universitaire 2015 - 2016. Pour
les modalités de paiement, se reporter au bulletin d’adhésion.
(2) Les remboursements sont calculés sur la base du remboursement de
la Sécurité sociale en France. Les
taux de remboursement incluent le
remboursement Sécurité sociale.
Forfaits soins onéreux
INCLUS
Couverture à l'étranger
INCLUSE
Couverture des séjours touristiques à l’étranger
INCLUSE
Retrouvez toutes nos garanties sur
www.lmde.com.
Pour adhérer, rencontrez les conseillers
LMDE en accueil ou lors des
inscriptions sur votre lieu d’études.
Si vous avez entre 15 et 29 ans et que vous êtes domiciliés en Pays de la Loire,
vous pouvez bénéficier d’une aide vous permettant de souscrire à votre 1ère complémentaire santé autonome
pouvant aller jusqu’à 100 €. Plus d’informations en page 4
Pourquoi adhérer à une complémentaire santé LMDE ?
✔ Vous bénéficiez d’une couverture adaptée pour
répondre à vos besoins d’étudiant
✔ Vous n’avez qu’une seule démarche à faire pour
recevoir votre remboursement Sécu et votre
remboursement mutuelle grâce à la télétransmission,
si vous êtes affilié à la LMDE en Sécurité sociale
✔ Vous gèrez votre garantie en ligne : édition de
votre Carte d’Adhérent Mutualiste, de votre
attestation de Responsabilité Civile, déclaration de
vos séjours à l’étranger pour être couvert partout
dans le monde…
LMDE
CENTRE
601
✔ Vous n’avancez pas d’argent pour vos frais de
santé dans de nombreux hôpitaux, pharmacies,
centres de soins… avec les accords nationaux de
tiers payant LMDE
✔ Vous pouvez régler votre cotisation en plusieurs
fois et sans frais de dossier
✔ Vous accèdez aux bons plans réservés aux
adhérents LMDE (culture, sport, transports…)
Ma Complémentaire santé
Je suis couvert par une complémentaire santé parentale
Vous disposez déjà d’une assurance ? Souscrivez le Plus Etudiant !
* Tarifs annuels pour l’année universitaire 2015/2016.
(1) Les montants des forfaits indiqués sont ceux du Plus LMDE 12 mois et du Plus Étudiant 12 mois,
ils sont proratisés en fonction de la durée d’adhésion. Le montant "Forfait Arrêt Tabac" inclut le
remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Y compris part Sécurité sociale.
(3) Se reporter au tableau de prestations LMDE "Accident" du règlement mutualiste LMDE.
(4) Prestations d'assistance réalisées par Inter Mutuelles Assistance IMA GIE.
Offre gérée par Matmut-Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, Société d’assurance
mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des Assurances. Matmut
Mutualité, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée
sous le numéro 775 701 485. Sièges sociaux : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen.
Pour consulter le détail des prestations, les dates de prise d’effet, les modalités de mise
en oeuvre, les exclusions et le tableau des prestations forfaitaires, se reporter au règlement mutualiste de la LMDE et à la notice d’information de la Matmut disponibles sur
demande ou sur www.lmde.com
DÉTAILS DES REMBOURSEMENTS
PLUS
LMDE
36€
50€
/an*
/an*
55€/an
55€/an
10€/an
10€/an
10€/an
10€/an
10€/an
10€/an
(1)
du 01/10/2015 au 30/09/2016
n PRÉVENTION
Forfait contraception non remboursée par la Sécurité sociale
Forfait contraception d’urgence
Forfait test de grossesse
Forfait préservatifs féminins
Forfait préservatifs masculins
Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité sociale
Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité sociale) (2)
Forfait Arrêt Tabac femme enceinte/jeunes 20-25 ans(2)
Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire
Forfait sécurité routière (éthylotests)
Forfait équipements de sécurité
Forfait protections auditives (moulées, jetables ou réutilisables)
10€/an
10€/an
90€/an
90€/an
140€/an
140€/an
240€/an
240€/an
100%
100%
10€/an
10€/an
10€/an
10€/an
10€/an
10€/an
INCLUS
INCLUS
INCLUS
INCLUS
n PRESTATIONS SOLIDARITÉ
Fonds de secours études : MUTEXAM
Allocation Mutualiste de Solidarité
Fonds d’aide à la compensation du handicap
n AUTRE PRESTATION
Soins consécutifs à un accident garanti (3)
n ASSURANCE
Assurance de l’Étudiant
(responsabilité civile, assistance en déplacement(4), garantie dommages corporels...)
Assurance de
l’Etudiant INCLUSE
Prestations solidarité
INCLUSES
INCLUS
Forfaits prévention
INCLUS
Futur étudiant, la Région des Pays de la Loire vous donne un coup de pouce
pour la souscription de votre 1ère complémentaire santé.
Si vous avez entre 15 et 29 ans et que vous êtes domicilié en Pays de la Loire, vous
pouvez bénéficier d’une aide vous permettant de souscrire à votre 1ère complémentaire
santé autonome pouvant aller jusqu'à 100€.
DE CŒ
DES
UR
HEREN
AD
COU
P
TS
134€/an avec l’aide
de la Région(1)
290€/an avec l’aide
de la Région(1)
545€/an avec l’aide
de la Région(1)
au lieu de 234€/an
au lieu de 390€/an
au lieu de 645€/an
Pour plus d’informations sur ce dispositif, contactez-nous au 02 40 08 01 57
(ligne dédiée au Pack Autonomie pour les jeunes)
ou rendez-vous dans vos accueils LMDE à Angers 55 Bd du Roi René
et au Mans 20 avenue René Laennec
(1) Tarif incluant l’aide de 100€ attribuée par la Région des Pays de la Loire pour les étudiants répondant aux critères d’attribution
précisés par la Région des Pays de la Loire.
Choisissez
LMDE - Centre 601
La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN 431 791 672. Siège social : La Mutuelle des Étudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine - Document publicitaire - Ne pas jeter sur la voie publique - Studio LMDE - 15238 - 05/15
Tableau non contractuel
Le Plus LMDE et le Plus Etudiant permettent d’accéder à
des prestations spécialement adaptées aux besoins d’étudiant
tout en restant couvert par la mutuelle des parents.
Forfaits préservatifs masculins et féminins, forfait de contraception,
Mutexam, responsabilité civile…
Pour en bénéficier, souscrivez le Plus LMDE.
PLUS
Étudiant
Adhésion, mode d’emploi
Comment souscrire à une garantie LMDE ?
˝ Pour remplir le bulletin d’adhésion LMDE.
➜ Vérifiez que vous avez bien complété les champs obligatoires
➜ Précisez votre choix pour un paiement en une seule fois ou en plusieurs fois sans frais de dossier
➜ N’oubliez pas d’apposer vos signatures ou celles de votre représentant légal (si vous êtes mineur) pour valider
votre adhésion, pour le mandat de prélèvement SEPA.
˝ Après l’avoir complété, renvoyez ce bulletin d’adhésion.
➜ Insérez votre chèque et/ou votre RIB précisant l’IBAN (identifiant international de compte) si vous réglez
par prélèvements (étalement possible sans frais de dossier jusqu’à 10 prélèvements)
➜ Insérez ce bulletin dans une enveloppe et postez-la en affranchissant au tarif en vigueur.
Pour consulter le détail des prestations, les dates de prise d’effet, les modalités de mise en oeuvre, les exclusions et le tableau
des prestations forfaitaires, se reporter au règlement mutualiste de la LMDE et à la notice d’information de la Matmut disponibles
en accueils LMDE ou sur www.lmde.com
Adhérez en cours d’année universitaire et ne payez que les mois pour lesquels vous êtes couvert
Vous êtes couvert par la mutuelle de vos parents jusqu’au 31 décembre 2015 et vous avez besoin d’une complémentaire santé à partir
du 1er janvier 2016 ? Ce bulletin vous permet de souscrire une complémentaire santé Coups Durs LMDE, Soins Courants, Tous Soins,
Forfaits ou Optimum Forfaits LMDE, à tout moment de l’année.
TARIFS POUR L’ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015-2016
(1) (2)
Quelle que soit la garantie souscrite, si vous faites le choix d’un paiement en plusieurs fois, vous devrez vous acquitter d’un acompte de 10 € au moment de votre adhésion.
Pour les garanties 12 mois, le droit aux prestations prend effet le 01/10/15, sauf dérogations, pour expirer le 30/09/2016. Pour les garanties inférieures à 12 mois,
le droit aux prestations prend effet le lendemain à 0 heure de la date de réception du bulletin d’adhésion par la LMDE, et au plus tôt le premier jour du mois de la prise
d’effet de la garantie en cas d’adhésion anticipée, pour expirer le 30/09/2016.
Acompte
de 10 €
COUPS DURS
LMDE
SOINS
COURANTS
TOUS
SOINS
FORFAITS
OPTIMUM
FORFAITS LMDE
PLUS
ÉTUDIANT
PLUS LMDE
30/09/2016
au 30/09/2013
Acompte
de 10 €
9
À partir
01/01/2016
du 01/01/2013
30/09/2016
au 30/09/2013
Acompte
de 10 €
Acompte
de 10 €
7
À partir
01/03/2016
du 01/03/2013
30/09/2016
au 30/09/2013
Acompte
de 10 €
6
À partir
01/04/2016
du 01/04/2013
au 30/09/2013
30/09/2016
Acompte
de 10 €
234,00 €
10 prélèvements
de 22,40 €
175,50 €
9 prélèvements
de 18,39 €
156,00 €
8 prélèvements
de 18,25 €
136,50 €
7 prélèvements
18,10 €
117,00 €
6 prélèvements
de 17,84 €
390,00 €
10 prélèvements
de 38,00 €
292,50 €
9 prélèvements
de 31,39 €
254,00 €
8 prélèvements
de 30,50 €
222,25 €
7 prélèvements
30,33 €
190,50 €
6 prélèvements
de 30,10 €
645,00 €
10 prélèvements
de 63,50 €
483,75 €
9 prélèvements
de 52,64 €
426,00 €
8 prélévements
de 52,00 €
372,75 €
7 prélèvements
51,82 €
319,50 €
6 prélèvements
de 51,59 €
50,00 €
2 prélèvements
de 20,00 €
37,50 €
1 prélèvement
de 27,50 €
À partir
du 01/02/2013
01/02/2016
30/09/2016
au 30/09/2013
129,00 €
10 prélèvements
de 11,90 €
96,75 €
8 prélèvements
de 10,85 €
86,00 €
7 prélèvements
de 10,86 €
75,25 €
6 prélèvements
10,88 €
64,50 €
5 prélèvements
de 10,9/0 €
36,00 €
1 prélèvement
de 26,00 €
27,00 €
1 prélèvement
de 17,00 €
8
78,00 €
6 prélèvements
de 11,34 €
58,50 €
4 prélèvements
de 12,13 €
52,00 €
3 prélèvements
de 14,00 €
45,50 €
3 prélèvements
11,84 €
39,00 €
2 prélèvements
de 14,50 €
5
À partir
du 01/05/2013
01/05/2016
30/09/2016
au 30/09/2013
Acompte
de 10 €
32,50 €
2 prélèvements
de 11,25 €
53,75 €
4 prélèvements
de 10,94 €
97,50 €
5 prélèvements
de 17,50 €
158,75 €
5 prélèvements
de 29,75 €
266,25 €
5 prélèvements
de 51,25 €
À partir
01/06/2016
du 01/06/2013
30/09/2016
au 30/09/2013
Acompte
de 10 €
26,00 €
1 prélèvement
de 16,00 €
43,00 €
3 prélèvements
de 11,00 €
78,00 €
4 prélèvements
de 17,00 €
127,00 €
4 prélèvements
de 29,25 €
213,00 €
4 prélèvements
de 50,75 €
À partir
01/07/2016
du 01/07/2013
30/09/2016
au 30/09/2013
19,50 €
Acompte
de 10 €
32,58 €
2 prélèvements
de 11,13 €
58,50 €
3 prélèvements
de 16,17 €
95,25 €
3 prélèvements
de 28,42 €
159,75 €
3 prélèvements
de 49,92 €
mois Droit aux
prestations
01/10/2015
12 Du 01/10/2012
4
3
(1) Reportez-vous au règlement mutualiste de la LMDE, à la notice d’information Matmut et aux conventions LMDE/IMA afin de connaître les conditions et modalités de prise d’effet des garanties.
(2) Les montants des prélèvements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous référer à votre échéancier dès réception de celui-ci.
Bulletin d’adhésion aux garanties LMDE
M O DA L I T E S D E P R E L E V E M E N T
Montant de l’acompte sans l’Assurance de l’Etudiant : 10€
Montant de l’acompte avec l’Assurance de l’Etudiant : 27€
Année universitaire 2015 - 2016
Merci de remplir ce bulletin d’adhésion très lisiblement au stylo bille
et en lettres capitales.
Pour compléter ce tableau, reportez-vous à la notice d’aide au remplissage de ce bulletin(1)
ID ENTITÉ
Mme
M.
Nom : .............................................................................................................…….
Prénom : .............................................................................................................….
Cochez les cases
correspondant à votre choix.
Nationalité : ..................................................................................................……...
Etes-vous boursier* ?
OUI
0
0 bis
1
2
3
4
5
6
7
CO O RD O N N ÉES
N° : .............................. Type de voie (rue, avenue...) : ....................................
Nom de la voie : ................................................................................................
Complément d’adresse : ......................................................................................
........................................................................................................................
Code Postal :
(1) Les montants des prélèvements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous référer à votre échéancier
dès réception de celui-ci.
DÉFAUT DE PAIEMENT
NON
Quel est votre échelon de bourse* ?
Paiement en plusieurs fois
Montant de l’acompte : 10 €
Nom marital : ..................................................................................................…….
N° d’adhérent (si vous l’étiez déjà en 2014/2015) :
Paiement en 1 seule fois
Ville : .........................................................
e-mail* :......................................................................... @ .........................…......…
Je reconnais être redevable envers La Mutuelle des Étudiants de la totalité du solde de ma cotisation. A défaut de paiement de ma cotisation ou d’une fraction
de ma cotisation dans les 40 jours de son échéance, la garantie santé est suspendue. 10 jours après, la mutuelle a le droit de la résilier. La garantie santé
suspendue mais non résiliée reprend effet le lendemain du paiement des arriérés de cotisation et des frais de recouvrement (10€ par incident).
M A N DAT D E P R E L E V E M E N T S E PA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la LMDE à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la LMDE. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions
décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Téléphone* :
Tous les champs sont obligatoires
Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
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SÉCU RITÉ SO CIALE
Titulaire du compte
N° INSEE :
Nom : ........................................................ Prénom : ...................................................
La LMDE est-elle votre centre de Sécurité sociale ?
Date de naissance :
/
OUI
NON
Adresse : .......................................................................................................................
Localité : ........................................................................................................................
/
Lieu de naissance : ............................................................…………….......................
Code Postal :
Département :
Pays : ............................................................................................................................
Pays : ……………….............................................................
Ville : ..........................................................................
ÉTU D ES*
Coordonnées du compte
Établissement : ....................................................................................................
Ville : ..................................................................................................................
En quelle année d’études êtes-vous* ? BAC +
N° d’identification international du compte bancaire – IBAN
(International Bank Account Number) :
* Mentions facultatives
Choisissez (cochez les cases correspondantes) :
Code International d’identification de votre banque - BIC
12
9
8
7
6
5
4
3
Coups Durs LMDE
Soins Courants
Tous Soins
Forfaits
Optimum Forfaits LMDE
Plus LMDE
Plus Étudiant
et/ou
Assurance De l’Étudiant (ADE) : 17 €/an
(Bank Identifier Code) :
Type de paiement
X Paiement récurrent /répétitif
(un ou plusieurs prélèvements pendant la période d’adhésion)
MO DE D E PAIEMEN T
Je règle :
en plusieurs fois par prélèvement (sauf Assurance De l’Étudiant)
Je remplis le mandant de prélèvement SEPA,
je joins un Relevé d’Identité Bancaire avec l’IBAN (à l’exception d’un compte livret)
et je m’acquitte de l’acompte correspondant par chèque.
en une seule fois par chèque. Je joins un chèque de __________ €
libellé à l’ordre de La Mutuelle des Étudiants.
en une seule fois par carte bancaire. Je remplis le cadre “Paiement par
carte bancaire” ci-contre.
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Pour les garanties 12 mois, le droit aux prestations prend effet le 01/10/15, sauf dérogations, pour expirer le 30/09/16. Pour les garanties inférieures
à 12 mois, le droit aux prestations prend effet le lendemain de la garantie à 0h de la date de réception du bulletin d’adhésion par la LMDE et au plus
tôt le premier du mois de la prise d’effet de la garantie en cas d’adhésion anticipée, pour expirer le 30/09/2016 sauf dérogations. L’adhésion aux
garanties santé LMDE se renouvelle automatiquement pour 12 mois à la date d’expiration, sauf dénonciation par lettre recommandée au moins
deux mois avant la date d’échéance ou cas particuliers prévus au règlement mutualiste. MATMUT – Entreprise régie par le Code des Assurances,
66 rue de Sotteville 76100 Rouen. Matmut Mutualité, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro
SIREN 775 701 485, 66 rue de Sotteville 76100 Rouen. La MGEN (3, square Max Hymans 75748 Paris cedex 15) se substitue intégralement à la LMDE pour
la constitution des garanties relevant des branches 1 et 2 pour la délivrance des engagements nés ou à naître de la LMDE. En cas du retrait d’agrément
accordé à la MGEN, les garanties mutualistes LMDE seront résiliées le dixième jour à midi à compter de la date de publication de la décision dudit
retrait. La portion de cotisation afférente à la période de non garantie sera restituée au membre participant.
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste LMDE, de la notice
valant Conditions Générales de l’Assurance de l’Étudiant et du contrat Matmut/SMAC, et des
conventions LMDE - IMA qui m’ont été remis avant la signature du présent bulletin d’adhésion et
en accepte les dispositions.
À ............................................................ le ...................................................
Signature du titulaire :
Signature du co-titulaire :
Zone réservée à la LMDE
RUM : ………………………………………………………………………………………………………
Nom du souscripteur : (uniquement s’il est différent du titulaire du compte) : ………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Identifiant LMDE : …………………………………...........…………………………………………….
Organisme créancier : La Mutuelle des Étudiants • CS 50052 • 94203 Ivry/Seine Cedex
N°ICS : FR41zzz451971
PA I E M E N T PA R C A RT E B A N C A I R E
Nom : ............................................................. Prénom : ....................................................................
CB Nationale
Fait à : ....................................
le : ....../....../......
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DES ÉTUDIANTS
N° de carte :
Signature :
Code TPE :
expire à fin :
(du représentant légal pour les mineurs)
N° d’adhérent :
3
Initiateur :
MasterCard
Cryptogramme :
3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire
Signature du titulaire de la carte bancaire :
N° établissement :
Canal :
Visa
B
R O 0
1
La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN 431 791 672. Siège social : La Mutuelle Des Etudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine Cedex. - Studio LMDE - 15238 - 05/15