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Sainte Julienne, Saint Louis, Blanche de Castille
Etablissement catholique d’enseignement
1, place Charles de Gaulle – 93250 VILLEMOMBLE
Tél. : 01 48 54 06 45 - Fax : 01 48 54 38 37 –
www.blanchedecastille.org
DEMANDE D’INSCRIPTION
Mode d'emploi
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Seconde
en ______
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ANNÉE SCOLAIRE 2015 / 2016
Ce dossier doit être rempli très minutieusement.
Tout dossier incomplet ne pourra être traité.
Toute fausse déclaration entraînera l’annulation de l’inscription
ETAT CIVIL DE L’ELEVE
Nom de l’enfant : ______________________________________
Prénom 1 : _______________________
Photo
de l’élève
Sexe :
Fille
Prénom 2 : _________________________
Garçon
Date de naissance :
Ville : ________________________________ Code postal :
Nationalité :_____________________________
Si l’un des parents est décédé, merci de nous le signaler :
PÈRE
MÈRE
ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE EN 2014/2015
Classe fréquentée en 2014-2015 :______________________________________
Etablissement :  public
 privé
Nom : ____________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________
CP
Ville : ________________________________________________________
L’établissement est-il prévenu de votre démarche ?
OUI
NON
Fiche – FAMILLE
Situation familiale :
mariés
pacsés
séparés
veuf/veuve
vivant seul(e)
vivant maritalement
Nom, prénom des frères et sœurs
L’autorité parentale est exercée par :
Date de naissance
Classe actuelle
parents
mère
divorcés
Etablissement
père
RESPONSABLE LEGAL ou TUTEUR * L’autorité parentale est exercée par
*Parent 1
*Tuteur
*Parent 2
Nom & Prénom
Nom d’usage
Adresse
CP/Ville
Tel Dom :
Tel Mobile :
Courriel :
Code CSP
Profession
Société
Tél. Bureau
Beaux-parents s’occupant de l’éducation de l’enfant avec l’accord des responsables légaux.
Si cette personne a autorité parentale sur l’enfant, un document officiel est nécessaire.
Beau-Père
Belle-Mère
Nom & Prénom
Nom d’usage
Adresse
CP/Ville
Tel Dom :
Tel Mobile :
Courriel :
Code CSP
Profession
Société
Tél. Bureau
tuteur
Fiche – ELEVE
Rentrée 2015/2016
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Votre enfant a-t-il une année d’avance ?
OUI
quel niveau
NON
Votre enfant a-t-il redoublé une classe ?
OUI
quel niveau
NON
Votre enfant parle-t-il une autre langue que le français ?
OUI
NON
Laquelle ? ______________________________________________________________________________
Votre enfant pratique–t-il des activités extrascolaires ?
OUI
NON
Si OUI, précisez _________________________________________________________________________
Quels sont ses centres d’intérêt ? ____________________________________________________________
Au cours de sa scolarité, votre enfant a-t-il bénéficié d’un suivi particulier ?
OUI
NON
Lequel ou lesquels (orthophoniste, psychomotricien, psychologue, auxiliaire de vie scolaire… ) :
______________________________________________________________________________________
Nom et adresse et n° de tél. de la personne (les personnes) ayant assuré ce suivi
______________________________________________________________________________________
Préciser la période _______________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il un P.A.I.(Projet d’Aide Individualisé) ?
OUI
NON
Votre enfant poursuit-il une formation catéchétique ?
OUI
NON
Si « oui » dans quelle paroisse et dans quelle ville : ____________________________________________
Souhaitez-vous que votre enfant poursuive son parcours chrétien au sein de l’établissement ?
OUI
NON
De par notre projet d’établissement scolaire, tous les élèves participent à des cours de culture religieuse hebdomadaires.
En tant qu’établissement catholique d’enseignement, nous proposons également aux jeunes chrétiens de les accompagner
dans leur formation à toutes les étapes d’initiation de la vie chrétienne (sacrements : baptême, eucharistie et confirmation,
ainsi que la profession de foi). Cette catéchèse est assurée au sein de l’école pour les jeunes volontaires.
Désirez-vous préciser des informations complémentaires concernant la situation familiale
(garde alternée, …) ?
Sainte Julienne, Saint Louis, Blanche de Castille
Etablissement catholique d’enseignement
1, place Charles de Gaulle – 93250 VILLEMOMBLE
Tél. : 01 48 54 06 45 - Fax : 01 48 54 38 37 –
www.blanchedecastille.org
PROJET ETABLISSEMENT et REGLEMENT INTERIEUR A SIGNER IMPERATIVEMENT
PAR LES RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT
,
et l’enfant
ont pris connaissance du
règlement intérieur et du projet de l’établissement (téléchargeables sur notre site internet
www.blanchedecastille.org) et s’engagent à les respecter.
A consulter également sur le site internet, le règlement financier.
A
Signature du Parent 1
Signature du parent 2
, le
Signature du TUTEUR
En cas de responsabilité commune, la signature DES 2 PARENTS est impérative pour l’inscription
de l’enfant.
Dépôt de signature pour les beaux-parents
Signature du beau-père
Signature de la belle-mère