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Partie à conserver par le centre de loisirs Partie à conserver par la famille Identité de l’enfant Réservé à l’administration Identité de l’enfant X NOM_______________________________________________________ NOM_______________________________________________________ PRÉNOM_______________________________________________ DATE DE NAISSANCE_____________________________________ PRÉNOM_______________________________________________ DATE DE NAISSANCE_____________________________________ ÉCOLE _________________________________________________ ÉCOLE _________________________________________________ . ................................... CENTRE DE LOISIRS : MATERNEL ÉLÉMENTAIRE _______________________________________________________ CENTRE DE LOISIRS : MATERNEL ÉLÉMENTAIRE _______________________________________________________ . ................................... _______________________________________________________ _______________________________________________________ . ................................... Coordonnées téléphoniques de la personne à contacter en cas d’urgence : _ _______________________________________ Coordonnées téléphoniques de la personne à contacter en cas d’urgence : _ _______________________________________ Nom et fonction de la personne procédant à l’inscription Merci d’entourer les jours de présence de votre enfant Merci d’entourer les jours de présence de votre enfant Calendrier : vacances d’Hiver Calendrier : vacances d’Hiver 17/02 18/02 19/02 20/02 21/02 17/02 18/02 19/02 20/02 21/02 MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI 24/02 25/02 26/02 27/02 28/02 24/02 25/02 26/02 27/02 28/02 MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN MATIN REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI APRÈS-MIDI Fait à Paris, le .. / .. /.... Signature
