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BULLETIN DE RACHAT (vente) de parts détenues au NOMINATIF PUR I D E N T I F I C AT I O N D E L ’ I N V E S T I S S E U R Numéro de compte (CACEIS ou RBC) : Noms et prénoms ou raison sociale : Adresse : Pour les personnes morales - représentant : - agissant en qualité de : Vous contacter (un seul numéro et / ou votre e-mail suffisent) : Tél. portable : E-mail : Tél. fixe : Fax : O R D R E D E R A C H AT Veuillez procéder au rachat (vente) de parts de fonds gérés par MONETA ASSET MANAGEMENT que je détiens inscrites au nominatif pur dans vos livres selon les modalités suivantes : OPCVM : Moneta Multi Caps parts C (code ISIN FR0010298596) Moneta Multi Caps parts D (code ISIN FR0011495951) Moneta Micro Entreprises parts C (code ISIN FR0000994980) Moneta Micro Entreprises parts D (code ISIN FR0000994998) Moneta Long Short parts A (code ISIN FR0010400762) Moneta Long Short parts R (code ISIN FR0010871830) Quantité : la totalité de mes parts (en chiffres) parts (en lettres) parts Les rachats sont payés en euros uniquement. Le rachat sera effectué à cours inconnu, sur la base de la prochaine valeur liquidative calculée. La somme sera réglée par virement bancaire sur le compte que vous avez indiqué lors de la souscription des parts. Si vous souhaitez utiliser un autre compte pour le paiement du rachat, merci de joindre à votre demande un RIB original. Vous devez obligatoirement être le titulaire du compte sur lequel seront versés les fonds correspondant au rachat. Fait en deux exemplaires (1 original + 1 copie conservée par le souscripteur) à , le Signature (pour les personnes morales : signature du représentant légal + cachet de la société) précédée de la mention manuscrite obligatoire : « Lu et approuvé » Mention : Signature : Le présent bulletin doit être retourné par fax au + 33 (0)1 58 62 53 39 puis par courrier à la Société de Gestion. Moneta Asset Management – 17, rue de la Paix 75002 Paris – Tél. 01 58 62 53 30 – www.moneta.fr Société de Gestion de Portefeuille – Agrément AMF n° GP 03 010 - SAS au capital de 4 630 164 € - RCS Paris 447 661 323 page 1 / 1
