Download DE CHEVEUX. - Propos-bio

KIT ANALYSE
MINÉRALE
CODE THÉRAPEUTE /
MAGASIN
DE CHEVEUX.
W W W. B I O L I G O F R A N C E . C O M
PRÉSERVER VOTRE SANTÉ
Nous vous prions de bien vouloir remplir le questionnaire confidentiel pour nous permettre d’obtenir une
interprétation correcte de vos résultats. Cochez les cases qui vous conviennent. Utiliser un stylo Noir.
IMPORTANT : MODE D’EMPLOI
Retournez ce questionnaire complété dans son intégralité avec l’enveloppe contenant vos mèches de
cheveux dans l’enveloppe retour jointe.
r Je désire effectuer uniquement l’analyse de cheveux, je joins pour cela mon réglement de 98€
r Je désire effectuer l’analyse de cheveux et les mélanges spécifiques pour une cure de 50 jours,
je joins pour cela mon réglement de 186€*
*Analyse : 98€00 - Mélanges spécifiques (cure de 50 jours) : 88€00 - FRAIS DE PORT OFFERTS
r Je désire effectuer l’analyse de cheveux et les mélanges spécifiques pour une cure de 100 jours,
je joins pour cela mon réglement de 274€**
**Analyse : 98€00 - Mélanges spécifiques (cure de 100 jours) : 176€00 - FRAIS DE PORT OFFERTS
DONNÉES PERSONNELLES :
MOTIFS (SI MALADIE LAQUELLE ?) :
Nom :............................................Prénom :.........................................
Adresse :...............................................................................................
Email :....................................................................................................
Code postal :..............................Ville :................................................
Profession :...........................................................................................
Tél. Privé :.............................................................................................
Tél Professionel :.................................................................................
Date de Naissance :...........................................................................
Sexe : r F r H - Taille :..........- Poids :..........................................
Si vous êtes une femme, êtes-vous :
r Enceinte r Allaitez-vous r Ménopausée
Motif :.....................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
CHEVEUX (IMPORTANT) :
MÉDICAMENTS - PRENEZ-VOUS DES :
Couleur naturelle de vos cheveux :
Type de shampoing utilisé :
Utilisez-vous d’autres produits capillaires ? r OUI r NON
Si OUI lesquels ? :
Avez-vous fait dans les 6 derniers mois :
r Une permanente
r Un défrisage
r Une teinture r Des mèches
MALADIE(S) & MÉDICAMENT(S) :
Souffrez-vous d’une (ou plusieurs) affection(s) pour laquelle
vous êtes suivi(e) par un médecin et quel(s) médicament(s)
prenez-vous ?......................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
r Somnifères r Antidépresseurs r Diurétiques
r Laxatifs
r Médicaments pour le foie ou la digestion
Si vous êtes une femme, prenez-vous :
r La pilule
r Un traitement hormonal
Avez-vous pris des antibiotiques dans les 6 derniers mois,
si oui lesquels et pourquoi ?...........................................................
................................................................................................................
HABITUDES ALIMENTAIRES
COMPLÉMENTS ALIMENTIARES
r Vous suivez un régime
r Vous êtes végétarien(ne)
r Vous êtes plutôt carnivore
Vous buvez tous les jours :
r Eau minérale, laquelle :...............................................................
r Boisson alcoolisée, laquelle :....................................................
r Café, nombre ?.............................................................................
Fumez-vous, si oui combien ?............................................. / jour.
Précisez lesquels et depuis combien de temps vous les prenez :
Des oligoéléments :...........................................................................
................................................................................................................
Des vitamines :...................................................................................
...............................................................................................................
Autres :.................................................................................................
...............................................................................................................
N
A
IL
B
E
D
LE
P
EM
EX
Siège social : BIOLIGO FRANCE 216, rue de Charenton 75012 PARIS
BIOLIGO FRANCE - BP27 13640 LA ROQUE D’ANTHERON
Tél. 04 42 28 59 04 - Fax. 04 42 28 59 09
[email protected]
W W W. BIOL IGOF RANCE .COM