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FICHE D’INSCRIPTION
PONEY* OU
CHEVAL*
*Selon votre choix mention à entourer
FORFAIT ANNUEL
FORFAIT TRIMESTRE
PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
CARTE
(Fournir un RIB même si vous aviez opté pour ce mode de règlement en 2011- 2012)
JOUR …………
HEURE………….. NIVEAU……….. CATEGORIE ……
A remplir par le centre hippique
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom de l’adhérent cavalier :…………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………
Code postal :………………………
Ville :……………………………………………………
Courrier électronique :…………………………………………………………………………..
Date de naissance de l’adhérent cavalier :………………………………………………
tél. domicile :………………… tél. portable :………………… tél. professionnel
N° de licence :………………………
Diplôme « GALOP » obtenu :………………………………………………………………
POUR LES MINEURS (renseignements obligatoires) :
Nom prénom du responsable (facturation)
……………………………………………………..
lien…………………………
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :
Nom prénom 1 :…………………………Nom prénom 2 :…………………………
Lien ……………………………………
Lien………………………………………
Tél. :……………………………………
Tel :………………………………………
Par la présente inscription, je deviens membre du centre hippique et poney club de la Jonction et m’engage à
respecter le règlement intérieur dont un exemplaire m’est remis. Je suis informé(e) que je dispose d’un droit
d’accès et de modification auprès du Centre Hippique et Poney Club de Jonction pour les informations me
concernant conformément à l’article 27 de la loi « information et libertés « du 6 janvier 1978.
Fait à st-germain, le ………………
Signature : (pour les mineurs le représentant légal)
Centre Hippique et Poney Club de la Jonction
Questionnaire ré-inscriptions
Préparation rentrée 2012-2013
à remettre au plus tard le 20 mai 2012
(UNE fiche par personne)
Nom : .........................................................................
Prénom : ........................................................................
Age : ...................................................
Poney
Cheval
en 2011-12 vous étiez inscrit en cours :
Jour : ...................................................
Heure : ................................
Niveau : .........................................
Jour : ...................................................
Heure : ................................
Niveau : .........................................
ou bien vous étiez en compétition (laquelle) : ....................................................................................................
Ce que vous conseille l'enseignant pour l'année prochaine :
...................................................................................................................................................................................
Dans ce niveau, ce que vous souhaitez pour l'année prochaine
Seules les fiches comportant plusieurs choix seront étudiées
(Obligatoirement plusieurs choix et par ordre de préférence, merci) :
Chev D.P. Shet
1ère heure par semaine
Choix 1 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Choix 2 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Choix 3 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Pour une deuxième heure par semaine :
Chev D.P. Shet
Choix 1 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Choix 2 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Choix 3 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
ème
Pour une 3
heure par semaine par semaine
Chev D.P. Shet
Choix 1 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Choix 2 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Choix 3 Jour : ................................... Heure : .............................
Niveau : ....................
Impératifs scolaires connus à ce jour :
Cours le mercredi matin
Cours le samedi matin
Quitte l'école à 17 h
Vous souhaitez monter en même temps que : ...........................................................................................
(précisez simplement le nom pour regrouper les familles par exemple)
Vous souhaitez intégrer l’équipe de compétition : remplissez ce questionnaire après avoir pris rendez vous avec
Isabelle Wartel pour le centre hippique ou Julie Pluvinage pour le poney club
Merci de préciser la discipline : ..........
Vous souhaitez suivre un cours spécifique, chaque semaine le même, que vous montiez une ou plusieurs fois par
semaine (dressage, obstacle, horse ball, pony games…) ..........................................................................
Vous êtes membre de l'ASCLAHJ (Association Sportive et Culturelle du Lycée Agricole et Horticole de la Jonction)
Observations :............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
............................................................... (Voir tous les détails pour remplir le questionnaire sur le mode d’emploi)