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校正修理申込書
受付Ｎo.
住
所
TEL
担
当
者
FAX
ユ
ー ザ
ー 名
E-mail
校正書宛 先名
□申込会社名 □ユーザー名 □他　；
返 却 希 望 日
返
年　月　日
会社名／代理店
申込者:
却
先
年
□上記住所
月
日
返却方法
□宅急便
□引き取り
□別住所：
下記の通り校正/修理申し込みします。
機
器
名
□　ﾊﾟｰﾃｨｸﾙｶｳﾝﾀ
メーカー名
□（　）
□ Met One（Hach Ultra)
(ブランド名) □（　)
□227A　□227B　□237A　□237B
型
式
□2400B □2100 □3413
製造番号
□（　）
付
属
品
□ 取扱説明書　□ ACｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ　□ 電源ｹｰﾌﾞﾙ　□ ﾌｨﾙﾀ　□ ﾌﾟﾛｰﾌﾞ
□（　）
別紙の有無
依頼内容
□校正
□修理
前見積もり
□要
部品交換要求
□有（　）
□有
□無
□その他（　）
□不要
□無
修 理 (不具合の状況をできるだけ詳しく） ：
【校正資料について】 下記の■印をつけた資料の発行を申し込みます。
□トレーサビリティ書類
□その他
＊校正証明書　機器試験報告書は校正機器に標準添付されます。
【その他のご要望】
上記に含まれていない下記事項をお願いします。
TQT119-01