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参考資料３ ホテル、旅館における簡易ボイラー等使用時の一酸化炭素中毒事故防止に 関する緊急調査結果の回収・集計について（依頼） 平成２１年７月３１日 原子力安全・保安院 液化石油ガス保安課 ガ ス 安 全 課 １．経緯 ○ 平成２１年６月２日、山口県美祢市のホテルにおいて修学旅行のため滞在して いた小学校の一行ら２２名が病院に搬送され、うち１名の学校随行カメラマンが 死亡するという一酸化炭素中毒事故が発生しました。 ○ 今回の事故の重大さにかんがみ、原子力安全・保安院液化石油ガス保安課、ガ ス安全課では事故現場に専門家チームを派遣し、現地調査を実施するとともに、 事故原因調査・再発防止検討委員会を設置し、原因調査及び再発防止について検 討しましたが、現地調査において①ボイラーから高濃度の一酸化炭素が排出され ていたこと、②排気筒（煙突）上部に蓋が取り付けられ排気ができない状況にあ ったことが事故の直接の原因であると推定されています。 （参考）６月２４日検討委員会資料 ○ http://www.meti.go.jp/committee/materials2/downloadfiles/g90624a05j.pdf 今回の事故と類似の事故の再発を防止するため、７月２９日、厚生労働省を通 じて、ホテル、旅館に対して緊急に簡易ボイラー等（注）の調査の要請及び注意 喚起を行いました。調査の全体像は「簡易ボイラー等調査フロー図」（別紙１） に示す通りです。 （注）本注意喚起における「簡易ボイラー等」とは、労働安全衛生法における「簡易ボイラー」並びに「無圧式温水発生 機」及び「真空式温水発生機」を指し、燃料の別（石油、ＬＰガス及び都市ガス）を問わない。 ○ 本緊急調査の実施にあたっては、同日付でガス事業者及びボイラーメーカーを 通じて、ホテル、旅館の実施する緊急調査への協力及び注意喚起の要請も行って います。 ２．依頼内容 ○ ホテル、旅館への調査要請は当院より厚生労働省、都道府県及び政令市等の衛 生担当部局、保健所を通じて行われます。 ○ ホテル、旅館が記入した「緊急調査実施報告書」（別紙２）は、８月２４日ま でに、１燃焼器１報告書で保健所等から各監督部に提出されます。 ○ そこで、各監督部におかれては、提出のあった緊急調査実施報告書により、都 道府県、指定都市、中核市、政令市、特別区ごとの「ホテル・旅館における緊急 調査報告集計表 集計表（個表）」及び監督部全体をとりまとめた「ホテル・旅 館における緊急調査報告集計表 集計表（総括表）」（別紙３）を作成願います。 ○ 作成頂いた上記「ホテル・旅館における緊急調査報告集計表」を個表、総括表 とも、４．提出先に電子媒体でご提出頂くようお願いします。 ○ なお、本調査に係る参考資料として、当院から厚生労働省へ発出した文書（別 紙４）、当院からガス事業者団体及びボイラーメーカー団体に発出した文書（別 紙５）を添付いたします。 ３．提出期限 平成２１年８月３１日（月） ４．提出先 原子力安全・保安院 液化石油ガス保安課 五十嵐（[email protected]） 林崎（[email protected]） 菊池（[email protected]） ※ ３名あてご提出願います。 ５．添付資料 別紙１・・・（調査の全体像）簡易ボイラー等調査フロー図 別紙２・・・（ホテル、旅館が記載する）緊急調査実施報告書 別紙３・・・（各監督部等で記載していただく）緊急調査報告集計表 別紙４・・・当省から厚生労働省への依頼文書 別紙５・・・当省からボイラーメーカー団体、ガス事業者団体への依頼文書 （参考） 参考１・・・産業保安監督部ＬＰガス担当課（厚生労働省へ提出） 参考２・・・報告対象都道府県等（産業保安監督部別） 参考３・・・旅館業法担当部署一覧（厚生労働省から入手） 別紙１ 簡易ボイラー等調査フロー図 経産省 厚労省 調査依頼 製造局 保安院 情 報 収 集 要 請 調 査 周 知 及 び 協 力 要 請 調 査 周 知 及 び 協 力 要 請 事前連絡 監督部 適宜連絡 （各保健所に発出したかどうか等） 都道府県 衛生担当 政令市等 衛生担当 適宜連絡 調査票の配布経路 保健所 調査結果集計表の回収経路 各ホテル 各ホテル 各ホテル 必要に応じ調査協力要請 各ホテル 調査の周知及び必要に応じ調査協力 各ホテル ガス事業者、 ガ LPス事業者 ボイラーメーカー 保健所 調査結果の回収経路 報告書枚数 枚 （ 枚／ 枚） （注）燃焼器（「簡易ボイラー等」のことをいいます。以下同じ。）が複数ある場合は、それぞれ別葉で報告願います。 緊急調査実施報告書 平成 保健所 年 月 日 殿 報告者：会 社 名 施設名称 施設住所 代表者名 連 絡 先 ※ ２枚目以降は、施設名称のみ記入してください。 【施設規模】 施設規模（客室数） 1∼10 室 11∼100 室 101 室以上 該当に○を付してください 平成２１年 月 日付けの調査依頼について、主な結果を次のとおり報告いたします。 記 １．燃焼器の燃料 □ＬＰガス □都市ガス □その他石油系燃料 ２．燃焼器の給排気部 ・燃焼器の給気部分に異常はないか 目詰まり等はないか □異常なし □異常あり（□対応済み ・給気ファン、排気ファンに異常はないか □異常なし □異常あり（□対応済み ３．煙突・排気筒 ・煙突と燃焼器の接続は、隙間の無いように確実に行われているか □異常なし □異常あり（□対応済み ・煙突の先端部には蓋や障害物等はないか □異常なし □異常あり（□対応済み ・煙突からの排気が居室内に流れ込んでいないか □異常なし □異常あり（□対応済み ４．厨房やボイラー室の換気状況 ・窓、開口部等により換気（給気及び排気）が可能な構造になっているか □異常なし □異常あり（□対応済み ・換気設備に目詰まり等はないか □異常なし □異常あり（□対応済み □対応予定） □対応予定） □対応予定） □対応予定） □対応予定） □対応予定） □対応予定） ＜サンプル＞ 年 月 緊急調査実施報告書送付状 産業保安監督部 保安課 あて 保健所 平成２１年 月 日付けの調査依頼について、ホテル、旅館より報告のあった 緊急調査実施報告書をお送りします。 記 １．所管区域内に配布したホテル、旅館の施設数 ２．提出された報告書数 日 別紙 ホテル・旅館のオーナーの皆様へ ∼緊急調査実施のお願い∼ 本年６月２日に山口県美祢（みね）市のホテルにおいて、２２名が 病院に搬送（うち１名が死亡）される一酸化炭素中毒事故が発生 しました。 この事故を受けて、経済産業省原子力安全・保安院で現地調査を 実施したところ、 ○ ボイラーから高濃度の一酸化炭素（※）が排出されていたこと ○ 当該ボイラーの排気筒（煙突）の上部に蓋が取り付けられ排気 ができない状況であったこと が確認されました。 ※一酸化炭素は無色・無臭の気体であり、吸い込んでしまうと頭痛・めまい、更には死亡 に至ることもあります。 金属製の蓋 この中で計測30000ｐｐｍ超 のＣＯ検出 煙突を閉塞 このため、当院では 煙突先端 サンプリング CO測定箇所 ボイラー排気部 このような事故の再発防止のために、関係者の協力の下、ホテル・旅館の オーナーの皆様に、簡易ボイラー等（※）、排気設備などについて、自主的 な緊急調査の実施をお願いすることといたしました。 → 裏面の「緊急調査項目」を確認してください。 ※ 労働安全衛生法における「簡易ボイラー」（労働安全衛生法施行令（昭和４７年政令第３１８号）第 １３条第３項第２５号に掲げるもの）並びに「無圧式温水発生機」（今回の事故時にホテルで稼働して いたもの）及び「真空式温水発生機」を指し、ガスだき、油だきがあります。 事故を未然に防止するためには、日頃から適 切な設備の管理が重要です！！ 緊急調査項目 １．燃焼器（「簡易ボイラー等」のことをいいます。以下同じ。）の燃料 □ ＬＰガス □都市ガス □その他石油系燃料 ２．燃焼器の給排気部 ・燃焼器の給気部分に異常はないか 目詰まり等はないか □異常なし □異常あり ・給気ファン、排気ファンに異常はないか □異常なし □異常あり ３．煙突・排気筒 ・煙突と燃焼器の接続は、隙間の無いように確実に行われているか □異常なし □異常あり ・煙突の先端部には蓋や障害物等はないか 端部 障害物等 □異常なし □異常あり ・煙突からの排気が居室内に流れ込んでいないか □異常なし □異常あり ４．厨房やボイラー室の換気状況 ・窓、開口部等により換気（給気及び排気）が可能な構造になっているか □異常なし □異常あり ・換気設備に目詰まり等はないか □異常なし □異常あり 異常があった場合には使用を中止し、速やかにボイラーメーカー、 ガスの販売店等に連絡してください。 ※本調査の実施にかかるお問い合わせについては、原子力安全・保安院液化石油ガス保安課（03-3501-1672） 又は ガス安全課（03-3501-4032）までお願いします。 自主調査項目リスト （★は緊急調査項目） ～本リストにより自主チェックを行い、報告書の作成をお勧めします～ １．燃焼器（「簡易ボイラー等」のことをいいます。以下同じ。）本体 □火災予防条例等に定められたボイラー設置届出書の写しは保管しているか イ．保管している ロ．保管していない ハ．届出対象でない □燃焼器の使用・取扱説明書は常備しているか イ．常備している ロ．常備していない □燃焼器の使用上の注意事項等を記載した書面等を運転担当者に徹底させているか イ．周知している ロ．周知していない □燃焼器に適合する種類の燃料が供給されているか（ＬＰガス、都市ガス、重油、灯油） イ．供給されている ロ．供給されていない □メーカー・ガス事業者等による燃焼器の調査点検票は保管しているか イ．保管している ロ．保管していない ハ．調査点検を受けていない □燃焼器のメーカーと製造年月日は把握しているか イ．把握している ロ．把握していない （メーカー名： 、型式： 、製造年月日： ） □燃焼器の設置事業者と設置年月日は把握しているか ロ．把握していない イ．把握している □燃焼器は燃焼状態を確認できる状態にあるか イ．確認できる ロ．確認できない （覗き窓・表示灯） ２．燃焼器のメンテナンス □定期的に燃焼器の燃焼状態についての点検を行っているか イ．点検している ロ．点検していない （点検頻度： ） □燃焼器にかかるメンテナンス契約を締結しているか イ．契約している ロ．契約していない （メンテナンスの頻度： ） □燃焼器の点検方法はどのようなものか ロ．燃焼させ炎色確認 イ．目視 ニ．その他 ハ．燃焼させＣＯ濃度測定 □燃焼器の点検・清掃等は誰が行っているか （ ） 例：オーナー、ボイラー担当者、委託先 □燃焼器の点検記録は保管されているか イ．保管している ロ．保管していない □最新時点での点検はいつ行ったか （ 年 月 ） □その際、何らかの異常が発見されたか イ．異常あり ロ．異常なし （ ） □異常があった場合、適切な対応策を講じたか イ．講じた ロ．講じていない （ ハ．異常なし ） ３．燃焼器の給排気部 ★□燃焼器の給気部分に異常はないか 目詰まり等はないか イ．異常なし ロ．異常あり ★□給気ファン、排気ファンに異常はないか イ．異常なし ロ．異常あり ４．建物及び煙突・排気筒 □建物構造等の図面（新築時、改築時）はあるか イ．保管している ロ．保管していない □煙突の位置（煙道）は全て把握されているか 排気の経路は把握しているか イ．把握している ロ．把握していない ★□煙突と燃焼器の接続は、隙間の無いように確実に行われているか イ．異常なし ロ．異常あり ★□煙突の先端部には蓋や障害物等はないか イ．異常なし ロ．異常あり □煙突は定期的に点検や清掃を行っているか その記録は保存されているか イ．点検・清掃している ロ．点検・清掃していない 点検頻度（ ） ★□煙突からの排気が居室内に流れ込んでいないか イ．異常なし ロ．異常あり 等 ５．厨房やボイラー室等の安全確保策 ★□窓、開口部等により換気（給気及び排気）が可能な構造になっているか イ．異常なし ロ．異常あり ★□換気設備に目詰まり等はないか イ．異常なし ロ．異常あり □燃料がガスの場合、ガス漏れ警報器は設置されているか イ．設置されている ロ．設置されていない 使用期限内か □不完全燃焼警報器（ＣＯ警報器）は設置されているか イ．設置されている ロ．設置されていない □機械換気の場合、換気忘れのための措置はとられているか イ．措置している ロ．措置していない ６．顧客スペースの安全確保策 □顧客の安全確保のため、警報器は設置されているか（複数選択可） イ．火災警報器 ロ．ガス漏れ警報器 ハ．不完全燃焼（ＣＯ）警報器 ニ．なし □警報器の設置場所はどのようになっているか （ ） 例：各客室、廊下 等 □客の避難経路は確保されているか イ．確保されている ロ．確保されていない ７．その他 □所有権の移転等が過去にあった場合、以上の情報を文書で引き継いでいるか イ．引き継いでいる ロ．引き継いでいない ハ．事業主体は変更されていない ※異常があった場合には使用を中止し、速やかにボイラーメーカー、ガスの販売店 等に連絡してください。 経済産業省 平成２１年７月２９日 日本暖房機器工業会 会長半谷雅典殿 経済産業省原子力安全。保安院液化石油ガス保安課長北沢信 NISA-248c-09-03 経済産業省原子力安全。保安院ガス安全課長栗原和 NISA-241c-09-02 薄鋼籟 経済産業省製造産業局産業機械課長米村 ホテル旅館に対する簡易ボイラー等使用時の一酸化炭素中毒事故防止に 関する緊急調査の実施の周知及び注意喚起並びに協力について（要請） ガス消費機器の使用時の一酸化炭素中毒事故は毎年発生しており増加の傾向にありま す。また、平成２１年６月２日には、山口県美祢市のホテルにおいて修学旅行のため滞在 していた小学校の一行ら２２名が病院に搬送され、うち１名の学校随行カメラマンが死亡 するという一酸化炭素中毒事故が発生しました。 山口県の今回の事故の重大さにかんがみ、原子力安全。保安院（以下「当院」という。） では事故現場に専門家チームを派遣し、現地調査を実施するとともに、事故原因調査。再 発防止検討委員会を設置し、原因調査及び再発防止について検討しているところですが、 現地調査において①ボイラーから高濃度の一酸化炭素が排出されていたこと及び②排気筒 （煙突）上部に金属製の蓋が取り付けられ排気ができない状況にあったことを確認すると ともに、同委員会において、当面の対応策として、ホテル、旅館の緊急調査の実施が必要 であるとの指摘がなされました。 言うまでもなく、ホテル、旅館における一酸化炭素中毒事故は、従業員のみならず宿泊 客の安全にもかかわる重大な問題です。当院では今回の事故と類似の事故の再発を防止す るため、簡易ボイラー等(注)を設置しているホテル、旅館に対して、別紙により厚生労働 省を通じて緊急調査を実施します｡貴団体には所属の簡易ボイラー等のメーカーを通じて、 メーカー又はメーカーの代理店等が把握している簡易ボイラー等を設置しているホテル、 旅館に対して、緊急調査の周知及び注意喚起の実施をお願いします。あわせて、簡易ボイ ラー等を設置しているホテル、旅館から、今回の緊急調査に係る相談を受けた場合に、こ れに対し協力いただくよう要請いたします。 (注）本注意喚起における「簡易ボイラー等」とは、労働安全衛生法における「簡易ボイラー」（労 働安全衛生法施行令（昭和４７年政令第３１８号）第１３条第３項第２５号に掲げるもの） 並びに「無圧式温水発生機」（今回の事故時ホテルで稼働していたもの）及び「真空式温水 並びに「無圧式温水発生機」（今回の事故時ホテルで稼働していたもの）及び’真： 発生機」を指し、燃料の別（ＬＰガス、都市ガス及び石油）を問わないものとする。 別紙 ホテル・旅館のオーナーの皆様へ ∼緊急調査実施のお願い∼ 本年６月２日に山口県美祢（みね）市のホテルにおいて、２２名が 病院に搬送（うち１名が死亡）される一酸化炭素中毒事故が発生 しました。 この事故を受けて、経済産業省原子力安全・保安院で現地調査を 実施したところ、 ○ ボイラーから高濃度の一酸化炭素（※）が排出されていたこと ○ 当該ボイラーの排気筒（煙突）の上部に蓋が取り付けられ排気 ができない状況であったこと が確認されました。 ※一酸化炭素は無色・無臭の気体であり、吸い込んでしまうと頭痛・めまい、更には死亡 に至ることもあります。 金属製の蓋 この中で計測30000ｐｐｍ超 のＣＯ検出 煙突を閉塞 このため、当院では 煙突先端 サンプリング CO測定箇所 ボイラー排気部 このような事故の再発防止のために、関係者の協力の下、ホテル・旅館の オーナーの皆様に、簡易ボイラー等（※）、排気設備などについて、自主的 な緊急調査の実施をお願いすることといたしました。 → 裏面の「緊急調査項目」を確認してください。 ※ 労働安全衛生法における「簡易ボイラー」（労働安全衛生法施行令（昭和４７年政令第３１８号）第 １３条第３項第２５号に掲げるもの）並びに「無圧式温水発生機」（今回の事故時にホテルで稼働して いたもの）及び「真空式温水発生機」を指し、ガスだき、油だきがあります。 事故を未然に防止するためには、日頃から適 切な設備の管理が重要です！！ 本緊急調査項目については、別途、保健所から正式な調査要請がまいりますので、ＬＰガス事業者、 ガス事業者、ボイラーメーカーに提出して頂く必要はありません。 緊急調査項目 １．燃焼器（「簡易ボイラー等」のことをいいます。以下同じ。）の燃料 □ ＬＰガス □都市ガス □その他石油系燃料 ２．燃焼器の給排気部 ・燃焼器の給気部分に異常はないか 目詰まり等はないか □異常なし □異常あり ・給気ファン、排気ファンに異常はないか □異常なし □異常あり ３．煙突・排気筒 ・煙突と燃焼器の接続は、隙間の無いように確実に行われているか □異常なし □異常あり ・煙突の先端部には蓋や障害物等はないか 端部 障害物等 □異常なし □異常あり ・煙突からの排気が居室内に流れ込んでいないか □異常なし □異常あり ４．厨房やボイラー室の換気状況 ・窓、開口部等により換気（給気及び排気）が可能な構造になっているか □異常なし □異常あり ・換気設備に目詰まり等はないか □異常なし □異常あり 異常があった場合には使用を中止し、速やかにボイラーメーカー、 ガスの販売店等に連絡してください。 ※本調査の実施にかかるお問い合わせについては、原子力安全・保安院液化石油ガス保安課（03-3501-1672） 又は ガス安全課（03-3501-4032）までお願いします。 ※この自主調査項目リストを提出していただく必要はありません。 自主調査項目リスト （★は緊急調査項目） ～本リストにより自主チェックを行い、報告書の作成をお勧めします～ １．燃焼器（「簡易ボイラー等」のことをいいます。以下同じ。）本体 □火災予防条例等に定められたボイラー設置届出書の写しは保管しているか イ．保管している ロ．保管していない ハ．届出対象でない □燃焼器の使用・取扱説明書は常備しているか イ．常備している ロ．常備していない □燃焼器の使用上の注意事項等を記載した書面等を運転担当者に徹底させているか イ．周知している ロ．周知していない □燃焼器に適合する種類の燃料が供給されているか（ＬＰガス、都市ガス、重油、灯油） イ．供給されている ロ．供給されていない □メーカー・ガス事業者等による燃焼器の調査点検票は保管しているか イ．保管している ロ．保管していない ハ．調査点検を受けていない □燃焼器のメーカーと製造年月日は把握しているか イ．把握している ロ．把握していない （メーカー名： 、型式： 、製造年月日： ） □燃焼器の設置事業者と設置年月日は把握しているか ロ．把握していない イ．把握している □燃焼器は燃焼状態を確認できる状態にあるか イ．確認できる ロ．確認できない （覗き窓・表示灯） ２．燃焼器のメンテナンス □定期的に燃焼器の燃焼状態についての点検を行っているか イ．点検している ロ．点検していない （点検頻度： ） □燃焼器にかかるメンテナンス契約を締結しているか イ．契約している ロ．契約していない （メンテナンスの頻度： ） □燃焼器の点検方法はどのようなものか ロ．燃焼させ炎色確認 イ．目視 ニ．その他 ハ．燃焼させＣＯ濃度測定 □燃焼器の点検・清掃等は誰が行っているか （ ） 例：オーナー、ボイラー担当者、委託先 □燃焼器の点検記録は保管されているか イ．保管している ロ．保管していない □最新時点での点検はいつ行ったか （ 年 月 ） □その際、何らかの異常が発見されたか イ．異常あり ロ．異常なし （ ） □異常があった場合、適切な対応策を講じたか イ．講じた ロ．講じていない （ ハ．異常なし ） ３．燃焼器の給排気部 ★□燃焼器の給気部分に異常はないか 目詰まり等はないか イ．異常なし ロ．異常あり ★□給気ファン、排気ファンに異常はないか イ．異常なし ロ．異常あり ４．建物及び煙突・排気筒 □建物構造等の図面（新築時、改築時）はあるか イ．保管している ロ．保管していない □煙突の位置（煙道）は全て把握されているか 排気の経路は把握しているか イ．把握している ロ．把握していない ★□煙突と燃焼器の接続は、隙間の無いように確実に行われているか イ．異常なし ロ．異常あり ★□煙突の先端部には蓋や障害物等はないか イ．異常なし ロ．異常あり □煙突は定期的に点検や清掃を行っているか その記録は保存されているか イ．点検・清掃している ロ．点検・清掃していない 点検頻度（ ） ★□煙突からの排気が居室内に流れ込んでいないか イ．異常なし ロ．異常あり 等
