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PL検定 申込書 （２級・3級用） R R ■お申込みに際して(重要事項説明） ●別紙 「重要事項確認書」 を必ずお読みになり、 □にチェック をご記入の上、 本書と共にFAX送信してください。 ●お振込みは検定申込み締切り日までにお願いします。 （締切り日を過ぎても振込みなき場合、 申込みは無効となります。 ） ●本書、 重要事項確認書のFAX送り込み、 検定費用のお振り込みを確認後、 受検票をお申込人のPCメールアドレスにお送 りいたします。 出力して当日ご持参ください。 ３級でPCメールの無い方には郵送いたします。 2週間以上経っても未着の場 合は、 事務局までご連絡ください。 ●お問い合せは、 JTDNA事務局まで書面にてお願いします。 （匿名や偽名、 問合せ先確認がない場合は受付けません。 ） ●必ずご本人様がご記入し、下記記載のFAX番号にお申し込みください。 ●同一申込人で受講者が複数の場合は、名簿を添付ください。 ■お申込人ご記入欄 お申込み日 平成 年 月 日 お振込み予定日（受験申込締め切り日まで） 平成 年 月 日 フリガナ 印 受講者氏名 生年月日(西暦） 年 月 日 （ 才） 電話番号 （ ） 携帯電話 （ ） FAX ( ) e-mail 住所 〒 フリガナ 都 道 府 県 フリガナ 印 申込人名 申 込 （法人名等） 人 と 受 講 者 が 同 一 で な い 場 合 は 、 下 段 に お 申 し 込 み 人 ︵ 法 人 ︶ 名 を ご 記 入 く だ さ い 。 e-Mail 電話番号 （ ） FAX ( ご担当者氏名 ) URL 住所 〒 フリガナ 都 道 府 県 ■検定コース選択欄 一 つ を 選 択 し て く だ さ い 。 ●受検コースを選択して、 □にチェック を記入してください。 3級（準会員資格取得） 学生検定料5,250円 一般検定料10,500円（税込） ２級（正会員）テクニカルデザイナーコース 検定料52,500円 （税込） 3級保持者36,750円（税込） ２級（正会員）PLアドバイザーコース 検定料52,500円 （税込） 3級保持者36,750円（税込） ※１級はインストラクター資格で、 ２級資格者が受検資格を有します。 ■お振込先 三菱東京UFJ銀行 西池袋支店 普通口座 NO.2342086 口座名義：特定非営利活動法人 日本テク ニカルデザイナーズ協会 東日本支部 ※お振込手数料(電信)はご負担ください。 個人情報の取り扱い 当書記載の個人情報は、 受検に関する連絡など 以外には使用しません。 詳しくは協会「プライバ シーポリシー」をご参照 ください。 特定非営利活動法人日本テクニカルデザイナーズ協会 〒171-0021東京都豊島区西池袋3丁目22番5号 パークスビル2F eMail [email protected] PL検定専用 FAX送信先：050-3730-4740 前節 2012年 月 後節 日 2012年 東京 大阪 仙台 新潟 確 認 印 月 日 東京 大阪 仙台 新潟 確 認 印 受 講 確 認 印 を 受 け て く だ さ い ※事務局使用欄 エ ン ト リ ー 受 付 ・ ・ 経 理 ・ ・ 承 認 ・ ・ ・ ・ JTDNA071-3 R PL検定 重要事項確認書（２級・3級用） R 下記を良くお読みになり、 お申し込み前に必ず内容をご確認ください。 ●申込書に本書が添付されていない、 チェック漏れ （未記入） などの場合は受付できません。 ●団体申込みなどの場合は、 全員の確認書と申込書を取りまとめて団体経由でお送りください。 ●ご不明な点は、 協会のセミナー、SNSなどの場で解決の上お申し込みください。 （事務局は、 申込み手続き他、実務上のお問い合わせのみとさせていただいております。） 下記の重要事項をよくお読みになり、ご確認後□に 印をつけてください。 1. □ 本検定は、当協会のPL対策の知識を確認するためであり、合格後、３級は準会員、２級は正 2. □ この検定は、当協会が仕事の提供や収益をお約束するものではありません。 会員として登録されます。 3. □ この検定の内容は、取扱説明書を通し、３級は日常生活・業務においての法的責任や製品事 5. □ 検定で使用する著作物等には著作権が生じています。無断転記・転載・転用等には法律的な 6. □ 代理受検など、本人以外の受検はできません。付添人が必要な場合、日程の振替等は事前に 7. 検定に合格できない等の不都合が発生した □ 受検者本人の都合により受検できない場合や、 場合、 当協会や担当インストラクターなどにその責任を転嫁することはできません。 8. たとえ結果がご本人の思惑と異なる結 □ 合否判定にはいかなる場合も公平性を期しますが、 果になった場合でも、 当協会や検定の実施担当者などに対し、 その責任を問うことはできま 故予防の重要性、事故発生後の対応など、 ２級はさらに専門的なスキルを身につけます。 題材として行政や報道で公表された事例をテーマにしたり、受検者の身の回りにあ 4. □ 検定中、 る取扱説明書やカタログなどを使用することがあります。 これらは誹謗中傷を行うことではな く、事例をあげて体験的指導教育を行う為です。 責任を負う事になりますのでご留意ください。 事務局までお申し出ください。 せん。 9. □ 受検態度など、進行に支障が起きることが予想される場合、改善をお願いしますが、改善が 10. □ 個人情報の取扱いは、協会にて定めた「プライバシーポリシー」に準じます。 確認できない場合は、 それ以降の受検をお断りする場合があります。 その場合、受検料の払 い戻しは一切できません。 ※下記必ず記入してください。 記入日 受講者名 平成 年 月 日 （ご本人自署） 特定非営利活動法人日本テクニカルデザイナーズ協会 〒171-0021東京都豊島区西池袋3丁目22番5号 パークスビル2F eMail [email protected] PL検定専用 FAX送信先：050-3730-4740 表裏逆送信にご注意ください。 JTDNA073-3
