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EMC 依頼試験依頼書別紙
（英文成績書が必要な場合は英文を併記してください）
(1)
受付番号
受付年月日
依頼者名（成績書に記載する名称をご記入下さい）
和文：
英文：
Ｄ
年
Ｙ
月
日
(2) 住所
和文：
英文：
(3) 試験品名
和文：
英文：
形名：
シリアル番号（試験品の識別番号）
：
寸法(cm) ／ 重量(kg)：
使用方法：□卓上型
□床置き型
試験品の持ち込み予定日：
感電保護：Class
□その他（
試験終了希望日：
(4) 試験規格
□電安法
□VCCI
□JIS
□CISPR(EN)
□IEC(EN)
□FCC
(5) 試験の目的
□適合性確認試験
□対策測定
□その他（
）
(6) 周辺機器（機器間を接続するケーブルを含む）
）
□その他（
□製品の実力確認
(7) 雑音源（特にマイコンのクロック周波数）
対策部品
(8) 提出書類
回路図
提出予定日：
取扱説明書・パンフレット
提出予定日：
イミュニティ試験の性能判定基準
提出予定日：
）