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急速充電器利用届出書
このことについて，利用したいので次のとおり届け出ます。
なお，利用に際しては，広島県庁舎急速充電器利用要領及び管理者の指示に
従うほか，次の事項を遵守します。
１ 取扱説明書に従い，安全に留意して，自己責任において急速充電器を利用し
ます。
２ 充電が終了したら速やかに車両を移動し，他の利用者に不便を掛けないよ
うにします。また，前車が充電中の場合を除き，最大でも入庫から 60 分以内
に駐車場内から出庫します。
３ 正常作動しない時，異常を感知した時，機器が損傷した時は，すみやかに
申し出ます。
４ 故意又は過失により，急速充電器を汚損し，又はき損したときは，原状回
復又は損害を賠償します。
利用者氏名
市
郡
住所
（市区町名のみ記載）
区
町
法人名
（個人の場合は不要）
充電器利用者連絡先
携帯電話（
充電する自動車
車種
車両番号
利用開始日時
）―（
※ 充電待ちの場合は入庫時間を記入してください
平成
年
月
）―（
日
）
時
分
時
分
※ 充電後記入してください
利用終了時間
備 考
※ 異常終了時は，状況を記載してください。
※ 御記入いただいた個人情報は，利用者への連絡等，急速充電器の管理運用に関するこ
と及び統計的な利用実態把握に利用する場合にのみ使用します。