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様式第４号（第５条関係） チャイルドシート借用書 備 前 市 長 殿 申請者 住所 備前市 氏名 印 ⃝ この度、当市所有のチャイルドシートを次のことを了承のうえ、借用したいので申請 します。 記 １ チャイルドシートには、取扱説明書・付属品１式のほか、外形的に損傷がない ことを確認しました。 ２ 適正な保管・管理に努め、改造・転貸はしません。 ３ 事故等により破損した場合は、直ちに使用を中止し、市長に報告し、使用者の 負担においてこれを修理し、また、その損害を賠償します。 ４ 使用中にチャイルドシートによって何らかの損害、傷害等を負っても、市に賠 償責任を問いません。 ５ 借用期限が終了したときは、汚れを落として、「チャイルドシート」「貸付決 定通知書」「取扱説明書」「付属品１式」を持参のうえ、速やかに返却します。 ６ 何らかの理由で返却が遅れる場合、又は申込事項に変更が生じた時には、ただ ちに市役所総務課に届出をします。 貸 付 区 分 チャイルドシートの種類 返 却 予 定 日 １ ２ ３ １ 長期貸付 乳 幼 学 児 児 童 ２ 短期貸付 用（備品番号 用（備品番号 用（備品番号 平成 年 ） ） ） 月 日 受付印
