Download 申込書をダウンロード

★家電・家具・寝具★
レンタルサービス申込書
個人
契約用
≪受付番号≫
山梨大学生協用
平成27年度版
項目① ⑦（裏面有）をご記入・ご確認の上、山梨大学生協購買書籍部にてお申込手続きと料金のお支払をお願い致します。
フリガナ
①
お
̶�������̶
申込者様氏名
（入居者様）
携帯番号
印���
̶�������̶
※納品／返却可能日�〔月・火・水・木・金�9:00
客
様
納品先住所
情
〒�����-
17:30〕�なお、祝日の場合は休業となります。
午前
午後
年
月
日
納品希望日
〔���〕
〔���〕
報
の
ご
記
入
保護者様住所
1
2
3
4
5
6
7
②
〔携帯〕�������̶�������̶
フリガナ
保護者様氏名
8
9
商
10
品
11
選
12
択
13
14
15
16
17
18
19
印���
商品名
年間料金（税込）
〔�✔�〕
2ドア冷凍冷蔵庫
全自動洗濯機
電子レンジ
炊飯器
掃除機
キッチンラック
IH調理器
1口ガスコンロ�（LP：都市）
2口ガスコンロ�（LP：都市）
22型地デジ液晶TV
32型地デジ液晶TV
ワイドTV台
照明
こたつ
スタンドミラー
折り畳み式ベッド
木製ベッド
ワークデスクセット
3速ギア自転車
¥8,000
¥8,000
¥2,500
¥2,500
¥2,500
¥2,000
¥2,500
¥1,000
¥6,000
¥6,000
¥9,000
¥1,500
¥1,500
¥1,500
¥1,000
¥5,500
¥5,500
¥5,000
¥6,000
¥1,500
¥2,000
¥5,000
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
〔���〕
21 2枚組カーテン（W100㎝ H178㎝）
③
料
金
〔FAX〕�������̶�������̶
〒�����-
20 2枚組カーテン（W100㎝ H135㎝）
22
〔固定〕�������̶�������̶
ご連絡先
シングルサイズ寝具セット
適用期間
署
名
・
捺
印
お申込前必須確認事項
恐縮ですが点数・金額のご記入をお間違え無い様お願い致します。
点
項目②の商品選択欄
項目③のお申込点数合計と
〔��〕
項目⑥の注意事項欄
下記の者は本紙を確認の上、レンタル申込致します。
氏名
印
項目③でご記入頂きました
年間レンタル料金合計額を
山梨大学生活協同組合
購買書籍部にて
お支払のお手続きをお願い致します。
山梨大学生活協同組合
⑤
料
金
購買書籍部���������������������������������������������〒
お
支
払
手
400-8510�山梨県甲府市武田4-4-37
山梨大学�甲府西キャンパス内
TEL
FAX
055-220-8057
055-251-2161
お支払の際に職員が本紙のコピーを
取らせて頂きます。
き
お支払後は本紙とレシートを保管
頂きますようお願い申し上げます。
／税込
お申込ありがとうございました
業者記入欄
梨大生協
記入欄
レンティック
中部
記入欄
受付日
担当者
／
受付日
／
担当者
入金状況
レンティック中部（納品業者）にFAX
済�・�未
0551-20-1151
受付処理印
梨大生協へFAXバック
〔��〕
��お申込年間レンタル料金合計額
お申込年間レンタル料金合計額
￥
〔��〕
〔��〕
〔��〕
項目①のお客様情報のご記入欄
算
出
〔✔〕
別紙カタログ内の商品・性能・サイズ
続
実際の納品日から1年間
お申込点数合計
④
配送員指示印
FAX完了サイン
納品完了印
※納品／返却可能日�〔月・火・水・木・金�9:00
17:30〕�なお、祝日の場合は休業となります。
※納品希望時間は、午前枠・午後枠のみの受付となり、恐縮ですが時間の設定は承れません。
※納品タイムラグは、申込受付日から3営業日後
納品が可能となります。
※お部屋の間取りや設備を必ずご確認の上、お申込をお願い致します。
※商品の細かいご希望や、故障以外の理由で納品後の商品交換は承れません。
※自然故障・盗難・損傷・紛失となった際は、速やかに納品業者（株）レンティック中部にご連絡してください。
※自然故障した場合は無料交換させて頂きますが、故意の故障・紛失の場合は損傷料が発生します。（下記詳細）
⑥
注
意
事
項
※商品のデザイン／カラーは予告なく変更致します。その際は同等品／同規格品のお届けとなります。
※商品には多少の小傷・へこみ・変色などがあります。中古品のご理解の上、お申込をお願い致します。
※商品の取扱説明書はありませんのでご了承ください。
※法律により税率が変更された場合、翌年以降の利用金額が変更する場合がございます。
※更新・解約のお手続きは、期間終了前に郵送される〔レンタルサービス更新・解約依頼書〕にてお手続きとなります。
※更新のお客様で代金のお支払いが確認できない場合は、いかなる場合も物品を引上げさせて頂きます。
※自転車のパンクは、お客様の費用ご負担とご自身で修理の手続きをして頂きます。
※掃除機の紙パックは、お客様のご用意となります。（納品時の本体には付いてますのでご安心ください）
※〔商品番号22�寝具セット〕の交換希望の際は、別途￥5,000（税込）を頂戴して交換可能となります。
※納品後、キャンセルとなり回収となった場合、レンタル料金のご返金はありません。
※レンタル料金をお支払済の方で、納品前にお申込キャンセルとなった場合、山梨大学生活協同組合�������������������������������購
買書籍部にて、お支払頂いたレンタル料金を返金させて頂きます。
※本紙の個人情報等は、サービスご提供以外に使用致しません。
1 2ドア冷凍冷蔵庫
¥10,000
／税込 12
ワイドTV台
¥3,000
／税込
2 全自動洗濯機
¥10,000
／税込 13
照明
¥3,000
／税込
3 電子レンジ
¥5,000
／税込 14
こたつ
¥3,000
／税込
請 損
4 炊飯器
¥5,000
／税込 15
スタンドミラー
¥2,000
／税込
求 傷
5 掃除機
¥5,000
／税込 16
折り畳み式ベッド
¥8,000
／税込
料 ・
6 キッチンラック
¥4,000
／税込 17
木製ベッド
¥8,000
／税込
金 紛
7 IH調理器
¥5,000
／税込 18
ワークデスクセット
¥10,000
／税込
一 失
8 1口ガスコンロ
¥3,000
／税込 19
3速ギア付自転車
¥10,000
／税込
覧 時
9 2口ガスコンロ
¥10,000
／税込 20
2枚組カーテン（W100㎝ H135㎝）
¥1,000
／税込
10 22型地デジ液晶TV
¥10,000
／税込 21
2枚組カーテン（W100㎝ H178㎝）
¥1,500
／税込
11 32型地デジ液晶TV
¥20,000
／税込 22
寝具セット
¥5,000
／税込
但し、部分的故障の場合はその部分の修理費用だけ頂く形となりますので、上記の通りの費用はかかりません。
⑦
山梨大学生活協同組合
購買書籍部
お
申
込
み
・
お
せ
先
�����������������������株式会社レンティック中部
山梨営業所
住所
〒400-8510
山梨県甲府市武田4-4-37
山梨大学�甲府西キャンパス内
住所
〒407-0011
山梨県韮崎市上ノ山3651-1
TEL
055-220-8057
TEL
0551-20-1150
FAX
055-251-2161
FAX
0551-20-1151
問
合
≪納品・設置・回収業者≫
[ MEMO ]