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買取依頼書
フリガナ　カイトリ　タロウ
お
名
前
年齢
買取　太郎
30歳
生
大正
年 昭和
月 平成
日
拇印
53年 12月 31日
指先に
朱肉を
付けて
押印
フリガナ　シズオカケン　フクロイシ　ミナト
お ご
申 住 〒437-1115
込 所
人
静岡県袋井市湊　○×○×
電
話
000－000－0000
携
帯
090－0000－0000
FAX
000－000－0000
ご希望の連絡方法
E-Mail
※右手人差指
○×○@pop21.odn.ne.jp
□電話 □携帯電話 □メール □その他（
電話の場合、連絡可能時間をご記入下さい。（ 18時以降
）
）
フリガナ　シズオカ　フクロイ
送 金
金 融
先 機
関
静岡　袋井
1.普通預金
銀 行
信用金庫
農 協
労働金庫
2.当座預金
信用組合
本 店
出張所
支 店
営業所
○×○×○×○×
口座番号
フリガナ　カイトリ　タロウ
口座名義人
買取　太郎
※18歳以下の方は、保護者の同意が必要になります。保護者の方が自筆で枠内を記入して下さい。
フリガナ
お
保 名
護 前
者
フリガナ
の
同 ご
意 住 〒
所
性別
1.男
2.女
連
電話
絡 携帯
先
拇印
-
-
※右手人差指
※運転免許証、健康保険証、パスポート等、現住所の確認できるもの(保護者記入の場合は、保護者の方の身分証明書貼付)
身
分
証
明
書
の
貼
り
付
け
免許証などのコピーを
貼り付けてください。
白黒、カラーどちらでもOK
買取依頼書
お名前　商　品　名
1
2
3
○×○×○×
○×○×○×
○×○×○×
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合計点数
数量
1
1
1
買取　太郎　付属品の内容や欠品など
付属品すべて揃っています。
取扱説明書がありません。